NAUSEES ET VOMISSEMENTS POSTOPERATOIRES

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1 NAUSEES ET VOMISSEMENTS NAUSEES ET VOMISSEMENTS Pr Dan BENHAMOU, Dominique RIBEYROLLES C.H.U. Bicêtre, 78 rue du général Leclerc le Kremlin Bicêtre Cedex Un des effets indésirable les plus fréquents en S.S.P.I. (10%) Peuvent aboutir à des complications graves (0,2%) COMPLICATIONS DES NVPO Inhalation Lâchage de sutures Syndrome de Mallory-Weiss Alcalose, hypokaliémie Prolongation du séjour en SSPI Prolongation de l hospitalisation FACTEURS INFLUANÇANT LES NVPO Facteurs liés au patient L âge Le sexe Le poids L anxiété Le tabagisme La sensibilité au mal des transports Les traitements et pathologies associées 1

2 FACTEURS INFLUANÇANT LES NVPO Facteurs liés à l acte chirurgical Femme Scores de risque Sinclair Palazzo Koivuranta Apfel modifié La chirurgie laparoscopique La chirurgie oculaire La chirurgie ORL La chirurgie de la face et du cou L incidence de la durée de l acte et de la douleur est très discutée Atcd NVPO Mal Transports Non fumeur Morph postop Durée Age AG Type chir FACTEURS INFLUENÇANT LES NVPO Facteurs liés au type d anesthésie Par ordre croissant: Bloc tronculaire périphérique Rachi-anesthésie Péridurale Anesthésie générale FACTEURS INFLUENÇANT LES NVPO Induction de l anesthésie générale Risque par ordre croissant Propofol Thiopental Etomidate, kétamine Ces différences s estompent avec la durée de l anesthésie 2

3 FACTEURS INFLUENÇANT LES NVPO Entretien de l anesthésie générale Propofol anaesthesia and PONV: quantitative systematic review Tramer MR et al, Br J Anaesth 1997,78:247 Anesthésie totale intraveineuse (TIVA) Halogénés Utilisation du protoxyde d azote Décurarisation en fin d anesthésie Prop-vomit(0-2H) Prop-nausée (0-2H) Prop-maint (24h) Prop-ind (24h) Nombre de pts nécessaires à traiter (NNT) Prévention des NVPO: Comparaison de 6 thérapeutiques Apfel et al, NEJM 350 (24): patients, 64 combinaisons différentes : anesthésie, antiémétiques, morphiniques FACTEURS INFLUENÇANT LES NVPO Période postopératoire Douleur Mobilisations 3

4 NVOP: précautions a prendre NVOP: précautions a prendre Faut-il prémédiquer? Avec quoi? Choix de la technique anesthésique Choix des drogues anesthésiques Nécessité de la décurarisation Décompression gastrique Nécessité de l injection systématique d antiémétiques dépend du risque présenté par le patient Mobilisations du patient Prise en charge de la douleur postopératoire NVOP: les médicaments antiémétiques Anticholinergiques Antihystaminiques H1 Antagonistes dopaminergiques Antagonistes sérotoninergiques Corticostéroïdes NVPO: les anticholinergiques Atropine, Scopolamine Effets secondaires importants: Sécheresse des muqueuses Troubles visuels Hallucinations, confusion, désorientation Rétention urinaire 4

5 NVPO: les antagonistes dopaminergiques Métoclopramide (Primpéran ) Solution injectable 10mg/2ml Réservé a l adulte et l enfant >20kg Peu efficace en prévention des NVPO si dose < 0.5mg/kg Efficace en curatif NVPO: les antagonistes dopaminergiques Métoclopramide (Primpéran ) Effets secondaires: Symdrome extrapyramidal Somnolence, lassitude, vertiges Troubles digestifs Hypotension orthostatique NVPO: les antagonistes dopaminergiques Dropéridol (Droleptan ) Solution injectable 2,5mg/1ml Utilisable chez l adulte(0,6 à 1,25mg) et l enfant (0,02 à0,07mg/kg) Utilisable en PCA (0,05 à 0,1mg/1mgde morphine) Plus efficace sur les nausées que sur les vomissements NVPO: les antagonistes dopaminergiques Dropéridol (Droleptan ) Effets secondaires: Syndrome extrapyramidal Somnolence, anxiété Troubles cardiovasculaires (allongement de l intervalle QT) Hypotension orthostatique 5

6 NVPO: les antagonistes sérotoninergiques Ondansetron (Zophren ) Solution injectable (4mg/2ml) Adulte (4mg iv lente) Enfant >2ans (0,1mg/kg dose max 4mg) Plus efficace sur les vomissements que sur les nausées NVPO: les antagonistes sérotoninergiques Ondansetron (Zophren ) Effets secondaires: Céphalées, bouffées de chaleur hoquet Constipation Hypotensions, troubles du rythme cardiaque, douleurs thoraciques Syndrome extrapyramidal Réactions allergiques immédiates NVPO: les Corticostéroïdes Dexamethasone (Soludécadron ) Efficacité démontrée en injection peroperatoire (8mg chez l adulte) Pas d amm dans cette indication NVOP: conduite a tenir en SSPI En cas de survenue de NVOP: Peu de travaux sur le traitement curatif Vérifier s il y a eu ou non prévention Quels ont été les médicaments utilisés Choisir le médicament en fonction du symptôme : nausée ou vomissement Choisir de préférence une classe différente de celle utilisée pour la prévention 6

7 Prévention des NVPO: Comparaison de 6 thérapeutiques Apfel et al, NEJM 350 (24): patients, 64 combinaisons différentes : anesthésie, antiémétiques, morphiniques Prévention des NVPO: Comparaison de 6 thérapeutiques Apfel et al, NEJM 350 (24): patients, 64 combinaisons différentes : anesthésie, antiémétiques, morphiniques NAUSEES ET VOMISSEMENTS CONCLUSION Nausées et Vomissements post - opératoires très fréquents: 30 % des patients - mécanisme plurifactoriel Ondansétron 4 mg = dropéridol 0,625-1,25 mg = dexaméthasone 5 mg >> métoclopramide 10 mg (prévention) Propofol TIVA > propofol induction (prévention) Combinaisons d anti-émétiques plus efficaces que les agents utilisés isolément NAUSEES ET VOMISSEMENTS CONCLUSION Traitement préventif utile et coût-efficace dès lors que l incidence naturelle des NVPO est supérieure à 10 % (Apfel 0) Incidence % (Apfel 1): chez l adulte: dropéridol 1 mg ou dexaméthasone 5 mg ou ondansétron 1-4 mg chez l enfant : ondansétron µg/kg > dropéridol 7

8 NAUSEES ET VOMISSEMENTS CONCLUSION Incidence > 30 % (Apfel 2-4): Privilégier l ALR Bithérapie incluant 2-3 des 4 agents suivants: métoclopramide, sétron, dropéridol, déxaméthasone omission N 2 0 éviter décurarisation propofol AIVOC 8

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