Bien prescrire les ATB en Urgence Au cours de IOA

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1 Bien prescrire les ATB en Urgence Au cours de IOA Dr Sibylle Bevilacqua Service Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Nancy 40e Journée du Collège Lorrain de Médecine d Urgence 2 juin 2015

2 Infections ostéo-articulaires Atteinte articulaire pure: arthrite Atteinte osseuse pure: ostéite, ostéomyélite Atteinte ostéo-articulaire: ostéo-arthrite Pour les 3 sites: aiguë vs. chronique (< > 1 mois d évolution) avec/sans matériel

3 Cas clinique Monsieur A, 57 ans, diabétique connu depuis l âge de 46 ans est admis aux urgences pour un gros genou gauche douloureux évoluant depuis 10 jours avec aggravation progressive. Il a été traité il y a 1 mois pour une infection fébrile du pied gauche(mal perforant plantaire) avec lymphangite de la jambe par PYOSTACINE pendant 10 jours par son médecin traitant. Traitement en cours: PREVISCAN, PERINDOPRIL, FUROSEMIDE,EFFEXOR, INSULINE Pas d allergie connue.

4 Fèvre à 38 5C sans signe de sévérité. A l'examen clinique, le genou est augmenté de volume avec choc rotulien, flexion très douloureuse; la plaie du pied gauche n est pas cicatrisée mais elle n est pas infectée. La NFS objective GB/ mm3 (90 % de polynucléaires neutrophiles); CRP à 240mg/ INR à 2,5; créatinémie normale.

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6 Faîtes-vous (faire) la ponction de cette articulation? Y a t-il un intérêt à faire un examen radiologique complémentaire?

7 Résultats de la ponction Protéines : 68g/L Glucose < 0,01g/L Aspect : trouble Leucocytes totaux : > /mm3; 91% PNN Hématies : 2000/mm3 Absence de germe à l examen direct Microcristaux : recherche négative Culture : en cours

8 Liquides articulaires

9 Que pensez-vous idéal pour ce patient? A. arthroscopie-lavage B. ponction articulaire évacuatrice C. arthrotomie-lavage D. arthrotomie-lavage + synovectomie E. transfert dans un centre de référence des infections ostéo-articulaires complexes (CRIOAC) car en cas de problème j en serai tenu responsable

10 Que pensez-vous le mieux indiqué chez ce patient? A. antibiothérapie immédiate B. attendre les résultats des prélèvements avant de débuter les antibiotiques C. débuter une antibiothérapie en per-opératoire après les prélèvements D. débuter un traitement par colchicine immédiatement E. aucune des propositions ci-dessus. Traitement par amoxi-clav IV +/ aminoside ou cloxa +/ aminoside

11 Résultats de la culture des prélèvements per-opératoires et de la ponction Développement de Streptococcus agalactiae après 48 h d incubation antibiogramme Amoxicilline S Gentamicine S Tetracycline R Érythromycine S Lincomycine S Pristinamycine S Cotrimoxazole S Rifampicine S Linezolide S Teicoplanine S Vancomycine S

12 Comment adaptez-vous l antibiothérapie traitement documenté? rifampicine+amoxicilline rifampicine+lévofloxacine amoxicilline+lévofloxacine amoxicilline clindamycine+levofloxacine Combien de temps de traitement? 3 à 4 semaines

13 Arthrite aiguë Tableau souvent bruyant, fébrile et inflammatoire Infection à fort inoculum (pyogènes), bactéries en phase de croissance exponentielle Peu de problème de diffusion des ATB Antibiothérapie peu efficace si pas de chirurgie pour drainage (arthroscopie, arthrotomie) sauf si articulation du Mb> et petites articulations Peut être associé à une bactériémie qui fait la gravité du tableau (Iaire ou IIaire) Penser à l endocardite infectieuse lorsque les hémocultures sont positives (cocci à Gram positif) Ponction articulaire ++; hémocultures

14 Arthrites septiques à germes banals

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16 Conclusion Une arthrite septique doit être suspectée: chez tout patient présentant une poussée mono ou oligo articulaire d arthrite La ponction articulaire: avec analyses microbiolgiques (culture+++,pcr), la recherche de microcristaux, le dosage du glucose et la numération cellulaire sont indispensables à une prise en charge optimale si possible avant toute antibiothérapie

17 Conclusion Un traitement empirique doit être instauré dans les meilleurs délais après lavage ou la ponction en fonction du risque de sepsis Le traitement doit être adapté en fonction des résultats microbiologiques. Durée de traitement 3-4 semaines La seule arthrite septique qui nécessite un antibiothérapie en urgence ( avant prélèvement)et un avis chirurgical sans délais est : Arthrite par morsure animale ( Pasteurellose)!!!!

18 Et les autres Infections?

19 Atteinte osseuse pure: ostéite, ostéomyélite chez l adulte. Atteinte ostéo-articulaire: ostéo-arthrite Infection sur matériel ou prothèse Il n y a pas d indication de traitement ATB en urgence.

20 Repérage d une infection précoce infection sur prothèse dans le mois suivant son implantation est une urgence médicochirurgicale. Les signes cliniques locaux qui affirment l infection sur prothèse sont : - Écoulement purulent - Abcès - Fistule

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23 Bien prescrire les ATB en Urgence Au cours de Infections Digestives Dr Sibylle Bevilacqua Service Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Nancy 40e Journée du Collège Lorrain de Médecine d Urgence 2 juin 2015

24 Cas clinique Mr P., 42 ans, est hospitalisé pour douleurs abdominales. Il n a aucun antécédent médical ou chirurgical. Il vous dit ne prendre habituellement aucun traitement excepté du Profénid depuis 15 jours pour des lombalgies. Les douleurs intenses ont commencé brutalement il y a 12 h environ mais il vous dit souffrir de sensations de faim très douloureuse calmées par les repas depuis 72 h. Il a vomi il y a 2 h.

25 A l examen, l abdomen est douloureux dans son ensemble Il existe une défense nette au niveau de l épigastre. Vous notez une disparition de la matité préhépatique et l abdomen est tympanique dans son ensemble. TA à 13/7, Pouls à 92/mn, Température à 38,2 C.

26 Quel est votre diagnostic? Péritonite communautaire non grave par perforation d ulcère gastro-duodénal.

27 Si vous ne demandiez qu un seul examen radiologique, lequel serait-ce et qu en attendez-vous? Scanner abdomino-pelvien : visualise le pneumopéritoine et son origine (estomac), permet le diagnostic différentiel (perforation d un autre organe creux), épanchement liquidien éventuel

28 Votre diagnostic initial est confirmé, quel traitement médical initiez-vous avant la chirurgie? - Pose d une sonde naso-gastrique - Pose d une voie veineuse - Remplissage modéré : cc de cristalloïdes (compensation de la déshydratation par le jeûne prolongé, les vomissements, le 3ème secteur) - Antibiothérapie : céfotaxime +métronidazole Intervention chirurgicale

29 Prise en charge des infections intra-abdominales Recommandations Formalisées d Experts (RFE) organisées par la SFAR 17 décembre 2014

30 Recommandations générales Les points suivants restent indiscutables : Quelle que soit la technique (laparotomie, laparoscopie ou drainage), l éradication du foyer infectieux doit être systématique et réalisée en urgence L initiation des anti-infectieux ne doit pas être différée pour effectuer les prélèvements microbiologiques péritonéaux Dans les péritonites communautaires ou associée aux soins, il ne faut pas effectuer de prélèvement sur les redons et les systèmes de drainage, car les résultats sont ininterprétables Quel que soit le résultat des prélèvements microbiologiques dans les péritonites communautaire ou associée aux soins, il faut que le spectre antibiotique comprenne les bactéries anaérobies.

31 Définition Les péritonites avec signes de gravité sont définies par l apparition d au moins deux des éléments suivants, en l absence d autre cause 1. Hypotension rapportée au sepsis 2. Lactates plasmatiques au-dessus des valeurs normales du laboratoire 3. Diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant plus de 2 heures malgré un remplissage adapté 4. Ratio PaO 2 /FiO 2 < 250 mmhg en l absence de pneumopathie 5. Créatininémie > 2 mg/dl (176,8 μmol/l) 6. Bilirubinémie > 2 mg/dl (34,2 μmol/l) 7. Thrombopénie < /mm 3

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33 Quelle durée de traitement? R23 - Au cours des IIA communautaires localisées, il faut probablement* faire une antibiothérapie de 2 à 3 jours. (Grade 2+) Accord FORT R24 - Au cours des IIA communautaires généralisées, il faut probablement* faire une antibiothérapie de 5 à 7 jours. (Grade 2+) Accord FORT Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection nengl j med 372;21 nejm.org May 21, j vs 8j

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35 Quelle durée de traitement? R44 - Au cours des IIA nosocomiales ou postopératoires, il faut probablement* faire une antibiothérapie pendant 5 à 15 jours. (Avis d experts) Accord FORT Posologies des anti-infectieux (recommandations Spilf) Les posologies proposées les plus élevées sont indiquées dans les formes graves

36 Molécules Amoxicilline/ac clavulanique Cefotaxime Ceftriaxone Métronidazole Gentamicine Amikacine Pipéracilline/tazobactam Imipénème Méropénème Vancomycine Aztréonam Lévofloxacine Ciprofloxacine Posologie quotidienne IV (fonction rénale normale) 1 à 2 g/8 h 1 à 2 g/8 h 1 à 2 g/24 h en 1 injection 500 mg/8 h 6 à 8 mg/kg x 1, pendant 24 à 72 h 20 à 30 mg/kg x 1, pendant 24 à 72 h 4 g/8 h à 4 g/6 h (en perfusion de 4 h ou en perfusion continue) 1 g/8 h à 1 g/6 h 1 à 2 g/8 h 30 à 40 mg/kg/24 h (après dose de charge si perfusion continue) 1 à 2 g/8 h 500 mg/12 h 800 mg (1 ère injection), puis 400 mg/8 h

37 Prise en charge des autres infections digestives

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40 Vancomycine PO est une prescription hospitalière