Le paludisme ou malaria

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1 D Le paludisme ou malaria Marie Machouart CHU Brabois

2 un réel problème de santé publique Première parasitose endémique dans le monde Afrique : tue 1 enfant sur 20 avant l âge de 5 ans 40% de la population mondiale concernée (2,5 MM) 300 à 500 millions de nouveaux cas par an et 1 à 3 millions de décès En France : palu. d importation mortalité chloroquinorésistance

3 Actualités en France : cas estimés (-20 % par rapport à 2006) Pic de répartition : entre juillet et octobre 75 % : originaires d Afrique dont 51% vivent en France 83% : Plasmodium falciparum 130 accès graves 10 décès déclarés (vs 6 en 2007) Autres espèces : 7% P. vivax, 6% P. ovale, 1% P. malariae Prophylaxie : 57% : aucune protection anti-moustique 55% : absence de chimioprophylaxie

4 Qu est-ce que le paludisme? «palus» (latin) = marais fièvre des marais Paludisme = érythropathie due au développement dans les GR d un protozoaire (hématozoaire) du genre Plasmodium transmis par un moustique du genre Anopheles Parasite protozoaire, sporozoaire, apicomplexe

5 Epidémiologie Modes de contamination - piqûre par anophèle femelle contaminée - transfusions/piqûres par matériel souillé sg contaminé - transmission materno-foetale Vecteurs : Moustique femelle du genre Anophèles Hôte définitif et reproduction sexuée Conditions épidémiologiques liées au mode de vie du moustique : - Reproduction du Moustique: phases larvaires et nymphales eau - Reproduction du parasite : si T C élevée T > 18 C P.falciparum

6 Paludisme aéroportuaire Pays tempérés : anophèles / escale zone endemie Personnel des aéroports Résidents proximité des aéroports Désinsectisation des avions avant décollage et à l'arrivée +++

7 Les espèces plasmodiales Espèces spécifiquement humaines Plasmodium falciparum le plus dangereux (quoique??) le plus implanté pas de rechute durée de vie = 2 mois Plasmodium vivax durée de vie = 2 ans rechute (3-4 ans) Plasmodium ovale rechute (5 ans) Fièvre tierce (cycle de 48 h)

8 Espèces communes à l Homme et aux singes Plasmodium malariae durée de vie = 3 à 30 ans rechute Plasmodium knowlesi zoonose (macaque à longue queue) Fièvre quarte (cycle de 72 h) Fièvre journalière (cycle de 24 h)

9 Répartition géographique

10 Plasmodium falciparum régions tropicales du monde Afrique, Asie du sud, Amérique Centrale et du Sud

11 Plasmodium vivax Peu important en Afrique tropicale, sauf Comores, Madagascar, présent dans toute l Asie, et l Amérique Centrale et l Amérique du sud

12 Afrique Centrale et Occidentale Plasmodium ovale

13 Plasmodium malariae Afrique Centrale, Amérique Centrale et du Sud, qqs foyers en Afrique du Nord et en Asie Martinique, Guadeloupe, Tahiti, Réunion en sont indemnes

14 Plasmodium knowlesi Liée aux activités en forêt

15 Le cycle biologique Cycle hétéroxène Hôte intermédiaire = Hommes, primates (P. malariae) reproduction asexuée = schizogonie un cycle hépatique ou exo-érythrocytaire phase d incubation variable selon l espèce cycle érythrocytaire = symptomatique Hôte définitif = Anophèles femelles lieu de la reproduction sexuée = sporogonie

16 Evolution des plasmodiums chez l'anophèle Gamogonie Maturation du gamétocyte Fécondation : ookinète Oocyste : multiplication abondante sporogonie En 8 à 21 jours après le repas sanguin : formation des sporozoïtes et éclatement des oocystes gamétocytes sporozoïtes dans les glandes salivaires

17 Chez l hôte définitif : reproduction sexuée ou sporogonie Gamétocytes = donneront les gamètes mâles et femelles Ookinètes = zygotes mobiles Oocystes (60-80 μm)= après maturation des ookinètes, formation des sporozoïtes dans les sporocystes Sporozoïte = forme infestante mobile de 12 μm

18 Durée des cycles Foie : 6 à 21 j GR : 24 à 72 h

19 Cycle érythrocytaire trophozoïte jeune trophozoïte âgé Après 1 semaine schizonte gamétocyte

20 Chez l hôte intermédiaire : reproduction asexuée ou schizogonie Trophozoïte jeune : petit, cytoplasme annulaire ou en bande avec vacuole, noyau excentré Trophozoïte âgé : plus volumineux et polymorphe schizonte (corps bleu): volumineux, sans vacuole, avec plusieurs noyaux (= mérozoïtes) Gamétocyte = corps à potentialité sexuelle gamète Mérozoïtes non vus dans le sg périphérique sauf si accès pernicieux

21 Cas des hypnozoïtes ne concerne pas P. falciparum correspond à une forme parasitaire pouvant rester en quiescence dans les hépatocytes sans transformation en corps bleu responsable d accès de reviviscence tardif (jusqu à 10 ans après selon espèce)

22 Hypnozoïtes : formes de dormance parasitaires -P.vivax: reviviscence possible pendant 3-4 ans -P.ovale: reviviscence possible pendant 5 ans -P.malariae: rechutes possibles pendant 10 à 20ans

23 Physiopathologie des paludismes Accès palustre simple Accès pernicieux Les rechutes

24 Primo-invasion palustre Incubation > 7 jours Invasion : syndrome pseudo-grippal (céphalées, polyalgies, fièvre, asthénie) troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) «embarras gastrique fébrile» Sans traitement, évolution vers l accès palustre grave avec trouble neurologique ou pas Le Paludisme est une urgence diagnostique et thérapeutique

25 Accès palustre Correspond à l éclatement synchrone des GR et à la libération en fin de cycle de l hémozoïne (pyrogène) Fièvre rémittente, tierce ou quarte Apparition brutale ou après une phase prodromique (céphalées, nausées..) Accès (durée de 6 à 8 h) : frissons solennels, fièvre ( 39 C), sueurs profuses Associé ou non : hépatosplénomégalie, subictère, pâleur cutanéo-muqueuse

26 Accès pernicieux Rarement d apparition brutale Signes d orientation troubles neuro : trouble comportement, état pseudoébrieux, céphalées plus intenses subictère conjonctival Paludisme grave (ou neuropaludisme) coma fébrile, convulsions hépato, splénomégalie inconstante rhabdomyolyse quasi obligatoire rare : anémie grave, CIVD (coag intravasc dissem), état de choc Evolution éventuelle vers le décès même si traitement bien conduit

27 Anémie < 5 g/dl IR : créatinémie > 265 μmol/l Glycémie < 0,4 g/l Acidose : ph < 7,25

28 Séquestration intravasculaire des hématies parasitées par P.falciparum ENDOTHELIUM CAPILLAIRE RECEPTEUR ICAM-1, CD36

29 Capillaires cérébraux au cours d un accès pernicieux

30 Orientation: Diagnostic Anamnèse : séjour en zone d endémie, Clinique : fièvre, céphalées, troubles digestifs Biologie : signes non spécifiques anémie hémolytique, thrombopénie précoce et souvent marquée, LDH et ALAT augmentées Toute fièvre au retour d une zone d endémie est un paludisme jusqu à preuve du contraire

31 Diagnostic de certitude = diagnostic parasitologique Diagnostic parasitologique indispensable pas de traitement présomptif en France en urgence (< 2 heures) Prélèvements : sang total (EDTA) bouchon violet au pic fébrile ou lors de frissons Techniques de référence : goutte épaisse MAIS pas de diagnostic d espèces frottis sanguin coloré au MGG Autres moyens : test de détection rapide biologie moléculaire sérologie

32 Frottis sanguin Mouvement bref, droit, à 45 Coloration au May-Grünwald Giemsa (MGG) Lecture à l objectif 50 ou 100 Zone de lecture = frange à limite où GR sont juxtaposés (noyau rouge, cytoplasme bleu)

33 Diagnostic de certitude : mise en évidence du parasite DIAGNOSTIC d URGENCE à rendre dans les 2 heures par le laboratoire sur frottis mince sang veineux coloré au MGG 30 minutes d observation «montre en main», répété si négatif -estimation de la parasitémie (%GR parasités) -Identification microscopique de l espèce Plasmodium: -présence de plusieurs stades parasitaires: - trophozoïtes, schizontes, gamétocytes, - caractères morphologiques des stades parasitaires - aspect des hématies parasitées: taille, forme, granulations

34 GOUTTE EPAISSE Dépôt de 2-3 μl de sang (diamètre 5-7 mm) Lyse des GR (saponine 2% ou mécanique) Giemsa : 10 minutes u u Plus sensible que le frottis Ne permet pas le diagnostic d espèce

35 Test de diagnostic rapide Palutop

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37 Biologie moléculaire: PCR, labos très spécialisés, pas en routine Sensibilité du diagnostic direct - Frottis: 150 parasites/µl - Goutte épaisse: 15 parasites/µl - Immunocapture: <10 parasites/µl

38 Plasmodium falciparum Trophozoïtes Gamétocyte Frottis: May Grunwald Giemsa

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47 P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae Aspects frottis Monomorphe: trophozoïtes + parfois gamétocytes Panaché: Trophozoïtes, schizontes, gamétocytes Panaché: Trophozoïtes, schizontes, gamétocytes Panaché: Trophozoïtes, schizontes, gamétocytes Taille forme GR parasité Normale Hypertrophiée, «polygonale» Ovalisée, frangée Normale à diminuée Nb de parasites/gr 1, 2, 3 1, 2, + rarement que Pf 1, exceptionnellemen t 2 1 Granulations dans GR parasités Tâches de Maurer, inconstantes Granulations de Schüffner, peu nombreuses stade Trophozoïtes Granulations de Schüffner, + précoces et + marquées que P.v, Granulations de Ziemann, difficiles à mettre en évidence Trophozoïte Anneau fin, aspect noyau en haltère Anneau contour assez gros, cytoplasme épaissi pôle opposé au noyau Anneau compact, ovalaire Anneau en quadrilatère, en bande équatoriale Corps en rosace, En gal absent sang périphérique nb de mérozoïtes 8 à à 24 6 à 12 6 à 12 Gamétocytes Forme en croissant, déformant GR Arrondis, remplit le GR Arrondis, remplit le GR Arrondis, petit

48 Diagnostic morphologique des Plasmodium P. f P. v P. o P. m

49 Traitements Prise en charge

50 Prise en charge d un paludisme non compliqué à P. falciparum Définition : épisode aigu de paludisme sans signe de gravité quelque soit le terrain (femme enceinte, splénectomie, enfant ) Antipaludéens Traitement Posologies Atovaquone + proguanil = Malarone Arthéméther + luméfantrine = Riamet 1 ère ligne 4 cp/j au cours repas pdt 3 j 4 cp 2 fois/j pdt 3 j au cours repas gras Quinine (aussi si vomissements) Méfloquine = Lariam 2 ème ligne 8 mg/kg/8h pdt 7j 25mg/kg pdt 3 j Enfants en première ligne

51 Prise en charge ambulatoire possible chez l adulte si pas de signe de gravité ni troubles digestifs possibilité de réaliser les contrôles à proximité par du personnel habilité Pas pour enfants ni femme enceinte Contrôle parasitologique J3, J7 et J28 contrôle quotidien sans intérêt Pas d intérêt à reprendre sa prophylaxie

52 Prise en charge du paludisme grave à P. falciparum Prise en charge en réanimation 1 ère intention : quinine IV à 16 mg/kg en dose de charge puis 24 mg/kg pendant 7 jours relais PO à J3 possible 2 ème intention : artémisine mais ATU Traitement symptomatique associé (glucose, soluté hydro-sodé, transfusion ) Surveillance

53 Prise en charge des accès palustre à P. non falciparum Ambulatoire ou hospitalier Voie orale ou IV si vomissements Chloroquine, atovaquone, quinine Guérison en 3 jours

54 Prévention Associer une prévention antivectorielle et une chimioprophylaxie

55 Prophylaxie anti-vectorielle Base de la prévention anti-malarique Moyens vêtements larges, amples, sur la majorité du corps moustiquaires (imprégnées) répulsifs ou repellents à la tombée de la nuit

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57 Chimioprophylaxie Fonction de la destination : groupe 1 à 3 Séjour < 7 jours zone à risque élevé : toujours nécessaire zone à risque faible : pas indispensable si : prévention anti-vectorielle respectée conditions de séjours (pas en forêt, safari) possibilité de consulter au retour Séjours 7 jours : toujours nécessaire Liste des pays où une chimioprophylaxie nécessaire et quelle molécule régulièrement mise à jour

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62 Prévention - chimioprophylaxie

63 Coût Inconvénients de la chimioprophylaxie Effets indésirables Respect des durées de traitements Durée Savarine Lariam Doxy Malarone 4 jours sem sem sem sem mois mois