La biologie des an-phospholipides. Chris-ne Mouton Pra-cien hospitalier Laboratoire d hématologie GHS

Transcription

1 La biologie des an-phospholipides Chris-ne Mouton Pra-cien hospitalier Laboratoire d hématologie GHS

2 Quand rechercher un LA Indications de la recherche d un LA - Episode de TVP ou EP sans cause apparente, récidives de TVP ou EP même en présence d autres facteurs de risque de thrombose -Récidive sous AVK bien conduit (A la différence des facteurs de risque génétique, le LA est un facteur de risque acquis) -AVC ou thrombose artérielle périphérique en l absence de facteur de risque, sujet jeune -Thromboses artérielles récidivantes malgré un traitement anticoagulant préventif Sans symptomes Lupus érythémateux disséminé, pour évaluer le risque de thrombose PTI TCA allongé Obstétrique Fausses couches multiples (> ou = 3) spontanées précoces (< 10 semaines) Pré-éclampsie précoce ou sévère ou insuffisance placentaire sévère ; Mort intra-utérine inexpliquée ou chez des patientes atteints de maladie auto-immune Retard de croissance intra-utérin

3 La prescrip-on An-coagulant circulant lupique An-cardiolipines An-β2GPI Bilan coagula-on TP/INR TCA/Fibri/CRP

4 Les APL : une famille hétérogène d an-corps Trois types d APL d intérêt clinique An-coagulant circulant de type lupique (LA) An-cardiolipines an-β2gpi Iden-fiés par Leur effet biologique sur la coagula-on = allongement des temps de coagula-on Ou leur cible an-génique

5 An#coagulant circulant de type lupique, Lupus an#coagulant détecté selon les recommanda#ons de l'interna#onal Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) Quatre Critères diagnos-ques d'un LA 1 Allongement d'un test de coagula-on dépendant des phospholipides 2 Mise en évidence d'un effet inhibiteur par épreuve de mélange 3 Mise en évidence de la dépendance de l'allongement du test de coagula-on vis- à- vis des phospholipides : raccourcissement ou correc-on du temps de coagula-on par apport d'un excès de phospholipides (épreuve de confirma-on) 4 Exclusion de la présence d'un inhibiteur spécifique dirigé contre un facteur de la coagula-on (par exemple facteur VIII)

6 Préanaly-que Dépendant de la prescrip-on Tests à réaliser en l absence de traitement an-coagulant : Proscrire les nouveaux an-coagulants Pradaxa, Xarelto et Eliquis, AVK, Héparine et HBPM à doses thérapeu-que Variable préanaly-que stricte pour le laboratoire : plasma pa-ent déplaquebé par double centrifuga-on ANALYTIQUE Choix des tests 2 tests de dépistage, basés sur des principes différents Le temps de venin de vipère Russell dilué (drvvt) doit être systéma-quement u-lisé en première inten-on Un TCA silice faible teneur en PL

7 Le drvvt Temps de screen et un temps confirm U-lisa-on en test intégré Ra-o Screen = temps du pa-ent/temps moyen des screen témoins Ra-o confirm = temps du pa-ent/temps moyen des confirm témoins LAC ra-o standardisé ou ra-o normalisé = ra-o screen/ra-o confirm % de correc-on du ra-o = (Ra-o screen ra-o confirm)/ra-o du screen *100 Donc 1 er test répond à 3 critères Temps témoins = 40 donneurs sains, < 50 ans, calcul moyenne des témoins Cut off = 97.5 ème percen-le de la distribu-on (2ET) ou 99 ème percen-le de la distribu-on (3 ET) Cut off screen et un cut off LAC ra-o % de correc-on > %

8 Exemple Temps du screen malade : 60 sec - Temps du témoins 28 sec Ra-o screen = 2.14 Temps du confirm 36 sec- Temps du témoins 32 sec Ra-o du confirm =1.12 LAC ra-o = 1.91 posi-f % de correc-on = 47 % Cut off Ra-o screen = 1.19 LAC ra-o = 1.15

9 TCA sensibilisé Soit le TCA de départ est allongé et on travaille avec ce TCA Soit le TCA de départ est normal et on u-lise un autre réac-f plus sensible Dit «TCA sensibilisé» Idéalement screen silice/confirm silice même principe que précédemment Ou TCA sensibilisé, Test du mélange *(Rosner) et confirma-on dépendance aux phospholipide (Staclot LA) *Test du mélange rapport de 1:1 entre le plasma à tester et le pool de plasmas normaux IR (%) = 100 x [TCA (malade + témoin) - TCA (témoin)] / TCA (malade) < 15 % néga-f > 15 % posi-f

10 Interpréta-on des résultats LA : oui ou non. Parfois faiblement posi-f (cut off test/seuils clinique) Si drvvt + = stop Si drvvt et TCA normal faire TCA sensibilisé Si drvvt et Rosner + (TCA de départ allongé) faire neutralisa-on Idéalement les 2 tests (OR thrombose) drvvt possible sous AVK si INR < 3 en diluant le plasma pa-ent au ½ (dilue d autant le LA risque de faux nég si LA faible) TCA sensibilisé impossible sous an-coagulant, faux + si syndrome inflammatoire CRP > 8.6 mg/dl

11 Pourquoi contrôler à 12 semaines LA transitoires Infec-ons bactériennes ou virales Médicaments : Béta- bloquants Phéno-azines Interféron alpha Néoplasies

12 An-cardiolipines et an-β2gpi

13 An-cardiolipines et an-β2gpi Overlapping des AC détectés par les tests mais AC détectés par ELISA an-cardiolipine, les Ac détectés par ELISA an-beta2gpi et le LA sont aussi différents. ELISA an-cardiolipine détecte à la fois les AC contre la cardiolipine et ceux dirigés contre B2GPI ELISA an-b2gpi mesure seulement les an-b2gpi Le LA peut détecté les Ac an-prothrombine et les an-b2gpi (restric-on seuls certains AC an-b2gpi allongent les temps de coagula-on) ACL et an-β2gpi : Taux en U PL Isotype : GPL ou MPL Il faut > 40 UPL ou 99 ème percen-le

14 Fréquence des acl et aβ 2 GPI acl aβ 2 GPI Normaux 0-10% 0-3% Lupus 17-86% 9-45% SAPL 64-90% 54-84% Infec#ons 5-30% 0-15%

15 Les thromboses Le risque varie en fonc-on : Type Ac (LA >> ACL) Isotype (G >> M) Taux pour les ACL Nombre Ac (triple associa-on) SAPL «artériel» / SAPL «veineux»

16 Biologie Lupus an-coagulant Gros travail d homogénéisa-on biologique ACL Taux d ACL/IgG Techniques Plusieurs dizaines de kits commerciaux Condi-ons techniques très variables Techniques maison

17 L avenir? An- domaine I de la Β2GP I The significance of autoan-bodies against B2GPI. PG de Groot and RT Urbanus. Blood 2012 Peut être les seuls ACL impliqués dans thrombose Pas encore en rou-ne, et manque encore de preuve