Biologie des diabètes

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1 Boidras Elodie Module 1 Poulain Thibault 12/11/2010 8h30-10h30 Biologie des diabètes Sur le plan biologique, les diabètes sont des maladies particulièrement intéressantes puisqu'on peut avoir une très bonne idée de l'évolution de cette pathologie suite à l'analyse de différents paramètres. les paramètres glucidiques les paramètres lipidiques les paramètres rénaux I. Examens des paramètres glucidiques. 1. Dosage de la glycémie Le diabète est défini par les valeurs de glycémie. Ces dosages de la glycémie peuvent se faire à jeun (pré-prandiale) ou alors en post-prandiale ( 2h après un repas). A l'hôpital, le prélèvement se fait au niveau de la veine du pli du coude, on mesure alors la glycémie veineuse. Alors que l'auto-surveillance glycémique ( petits appareils vendus en pharmacie permettant aux malades de doser très rapidement leurs glycémies qui plus est tout seul! ) permet de mesurer la glycémie capillaire. Principe de l'auto-surveillance glycémique (ASG): A l'aide d'un auto-piqueur, on effectue une piqûre au bout du doigt. On récupère ainsi une goutte de sang que l'on récupère à l'aide d'une bandelette de dosage que l'on insèrera par la suite dans un lecteur de glycémie. Cela nous permet d'avoir le résultat en quelques secondes. La goutte de sang contient du glucose. Sur la bandelette, on retrouve de la glucose-oxydase qui va oxyder le glucose présent dans le sang. Ainsi, il y aura libération d'électrons, ce qui va créer un mini-courant électrique, analysée par le lecteur, qui est proportionnel à la quantité de glucose. Il faut changer régulièrement de point de piqûre afin que cela n'entraîne pas de microtraumatismes. L'auto-surveillance glycémique est obligatoire aussi bien pour les diabètes de type 1 que de type 2. Pour ces deux types, les dosages doivent être réguliers. Pour le diabète de type 2, la glycémie post-prandiale est la plus intéressante. Pour rappel, les diabétiques (sous ASG) sont pris à 100% par la Sécurité Sociale. 2. Dosage de la glycosurie Analyse de la polyurie osmotique due à une élimination de glucose. Il ne s'agit plus d'un moyen de surveillance du diabète. 3. Dosage de l'acétonurie Chez le diabétique de type 1, le catabolisme lipidique entraîne la formation de corps 1

2 cétoniques (odeur d'acétone des urines). Il existe des bandelettes à tremper dans les urines, qui permettent de détecter la présence d'acétone dans le sang. Cela indique, dans ce cas, le déséquilibre du diabète. Une marque de lecteur de glycémie peut aussi lire l'acétonurie en même temps que la glycémie. Mais le dosage de l'acétone dans le sang est uniquement valable dans les hôpitaux. 4. Dosage de l'hémoglobine glyquée: HbA 1 c Il s'agit d'un dosage indispensable chez tous les diabétiques! Son ancien nom était l'hémoglobine glycosylée. Il s'agit, en fait, d'une hémoglobine (protéine intracellulaire) sur laquelle est attachée des molécules de glucose. Cet attachement s'est fait selon une réaction nonenzymatique, irréversible. On retrouve de l'hba 1 c chez tout le monde. C'est seulement sa valeur qui change suivant les organismes. En effet, elle dépend uniquement de la glycémie. Valeurs usuelles chez le sujet sain : 4,5% < HbA 1 c < 6% Chez le diabétique, on essaie d'atteindre : HbA 1 c < 7% Si taux > 7% et < 8,5%, alors c'est un diabète mal équilibré. Si le taux > 8,5%, le diabète est encore plus mal équilibré et on court plus vite vers une complication chronique. L'HbA 1 c représente la moyenne des glycémies des 3 ou 4 mois qui ont précédé le dosage, sachant la durée de vie d'un globule rouge est d'environ 120 jours ( environ 4 mois). C'est pour cela que si l'on veut surveiller étroitement un diabétique, alors on doit effectuer un examen d'hba 1 c tous les 4 mois, c'est à dire 3 fois / an. L'HbA 1 c est le reflet de ce qui se passe au niveau des autres cellules. Dans ces cellules, le glucose va également s'accrocher sur les protéines cellulaires. Quand HbA 1 c diminue de 1%, le risque de faire des complications diminue, quant à lui, de 50% et leurs gravités diminuent aussi. Glycémie moyenne ( g/l ) = 0,287 x HbA 1 c 0,467 1,26 6% Permet aux médecins de faire visualiser à leurs patients que ça va pas très fort côté glycémie. II. Paramètres lipidiques. Cholestérol total doit diminuer jusqu'à atteindre une valeur inférieure à 2,40 g/l. HDLc (bon cholestérol) > 0,40g/L TG (mauvais cholestérol) < 1,50 g/l LDLc < 1,90 g/l si diabète sans facteur de risque cardiaque < 1,60 g/l si 1 facteur de risque < 1,30 g/l si 2 facteurs de risque < 1,00 g/l si patient a déjà fait un accident du myocarde Facteurs de risque : - Homme âgé de plus de 45 ans ou femme âgée de plus de 55 ans; - Antécédents familiaux de pathologies cardiovasculaires 2

3 - Hypertension artérielle - tabagisme Le LDLc est surtout source de macro-angiopathies tandis que l'hyperglycémie est plutôt source de micro-angiopathies. III. Paramètres rénaux. 1. Créatinine sanguine Pratiquement pas réabsorbé par les tubules rénales. La créatinine est un catabolite musculaire. Chez un sujet donné, la créatinine est une bonne constante, excepté si le sujet devient insuffisant rénal ( dans ce cas, moins bonne filtration de la créatinine). - Clairance à la créatinine Meilleur reflet 2. Microalbuminurie Le glomérule rénal, physiologiquement, filtre des petites molécules. Chez le sujet sain, un petit peu d'albumine passe à un taux inférieur à 30 mg/24h (valeur usuelle). Chez l'insuffisant rénal, l'élimination d'eau est plus importante; ainsi, cela agrandit les trous du glomérule et donc augmente l'élimination de l'albumine. Au début d'une néphropathie albumique, on aura une albuminurie supérieure à 30 mg/24h. On parlera de micro-albuminurie quand l'albuminurie sera comprise entre 30 et 300 mg/24h (trop faible pour être détecté par les bandelettes urinaires). Si l'insuffisance rénale s'aggrave alors l'albuminurie sera supérieure à 300 mg/24h (pouvant même aller jusqu'à 1, 2 voire 3 g/24h) et commence à devenir détectable par les bandelettes. Un diabétique doit avoir 2-3 dosages de HbA 1 c par an. Il doit aussi impérativement faire un dosage de la clairance à la créatinine 1 à 2 fois/an ainsi qu'un dosage de micro-albuminurie. Seul paramètre permettant de prévoir l'apparition de complication = HbA 1 c. 3

4 Traitements des diabètes Leur intérêt est d'éviter les complications (aiguës ou chroniques), de limiter l'hyperglycémie. ==> le diabète ne se guérit pas, on peut seulement limiter les dégâts! La glycémie est au cœur d'un triangle: Alimentation Production hépatique de glucose glycémie Exercices physiques Médicaments L'alimentation va pouvoir augmenter ou diminuer la glycémie, les médicaments et les exercices physiques vont la diminuer. Chacun de ces paramètres sont en relation les uns avec les autres. Il faudra réguler le mieux possible ces 3 paramètres qui n'ont pas la même importance dans le diabète de type 1 et dans le diabète de type 2. I. Le diabète de type 1 1. L'insulinothérapie Chez le sujet sain le pancréas fabrique l'insuline. Chez le diabétique de type 1, il n'y a plus d'insuline-sécrétion sauf au tout début de la journée. L'insulinothérapie va essayer de reproduire au mieux l'insulinémie normal ==> insulinothérapie optimalisée: 4 injections d'insuline par jours soit: 1 injection d'insulines d'action lente: elles assurent un taux d'insuline basal constante c'est à dire qu'elles vont agir sur 24h, de façon continu sans pic d'insulinémie. Cette injection se fait 4

5 soit le matin soit le soir. 3 injections d'insulines d'action rapide: va agir rapidement mais pendant peu de temps, elles vont reproduire les pic normaux d'insulines. Ces injections se font avant le repas. Ces insulines sont des analogues de l'insuline humaine: modification au niveau de certains acides aminés entrainant une modification de la pharmacocinétique de la molécule d'insuline. Chez un sujet sain, la sécrétion endogène d'insuline est d'environ 40 unités par jour. Donc pour un diabétique ses 4 injections doivent être proche de cette valeur soit l'injection de 20 unités d'insulines lentes et 20 unités d'insulines rapides. Le diabétique de type 1 doit impérativement mesurer sa glycémie capillaire avant les repas pour pouvoir adapter soit l'insuline qu'il va s'injecter soit la ration glucidique qu'il va manger. Si sa glycémie pré-prandiale est forte, le diabétique devra manger moins ou s'injecter plus d'insuline. Et il doit aussi la mesurer avant de se coucher afin d'éviter les hypoglycémies nocturnes. Sur le plan pharmacologique, toutes les insulines ont la même action mais leur cinétique est différentes. L'analogue lent va mettre 24h pour passer du tissu sous cutanée au sang, alors que l'analogue rapide va passer plus rapidement. Chez les diabétiques de type 1, âgés, on peut se permettre d'être moins sévère. On pourra faire une insulinothérapie avec une insuline intermédiaire (insuline NPH), qui a une action de 12h, ce qui permet au malade de se faire seulement 2 injections par jours. Aujourd'hui tous les dispositifs d'injection d'insuline sont des stylos qui peuvent donner différentes quantités d'insulines. Les diabétiques se font des injections sous cutanée et perpendiculaire à la peau quelque soit le type d'insuline. Elles peuvent se faire dans l'abdomen, dans les bras (face externe), dans la cuisse (face antérieure) ou dans le dos. Il ne faut pas que le site d'injection soit toujours le même car l'insuline fait entrer le glucose dans les adipocytes donc au fur et à mesure du temps les adipocytes vont grossir et former des boules de gras ==> lipodystrophie qui va limiter la biodisponibilité de l'insuline (c'est comme si le malade s'injecter moins d'insuline.) Les cartouches des stylos contiennent de l'insuline à 100 unité/ml et ces cartouches ont une capacité maximum de 3mL. Ce traitement peut être amélioré par l'utilisation de pompe à insulines, c'est un appareil portable qui distribue de l'insuline, il est composé d'une cartouche d'insuline rapide relié à une seringue et un cathéter, ce dispositif est planté dans l'abdomen du diabétique (24h/24 ce qui permet un débit basal pour remplacer l'insuline lente) et il a un petit clavier qui permet de régler la quantité d'insuline à injecter. Avant chaque repas et en fonction de la glycémie pré-prandiale ainsi que de la quantité de glucose qui est prévu d'être ingérer, le patient régulera la quantité d'insuline à injecter et ainsi il régulera le bolus d'insuline. Ce type de thérapie oblige le patient à faire plus de contrôle de glycémie. ==>L'insulinothérapie est le plus important pour les diabétiques de type L'alimentation Si le diabétique est bien traité au niveau de son insulinémie, il aura besoin d'une diététique 5

6 pratiquement normale ==> diététique normo-calorique équilibré. La seule restriction pour les diabétiques de type 1 c'est qu'il doivent limiter leurs apports glucidiques concernant les glucides rapidement assimilable (sucres). 3. Les exercices physiques Le sport de haut niveau n'est pas contre indiqué dans le diabète de type 1. L'exercice physique à une action «insuline like» c'est à dire qu'il aide à faire entrer le glucose dans les cellules diminution de la glycémie. Il faut que la glycémie avant de faire du sport ne soit pas trop faible (~ 1,50 g/l) et si possible le diabétique doit mesurer sa glycémie pendant l'exercice et en fonction de celle ci, il pourra ou non se resucrer. Attention, il ne faut pas faire d'exercice si le diabétique est en hypoglycémie car il n'a pas assez d'insuline pour utiliser le glucose. Sinon l'exercice va aggraver la glycémie et provoquer une acido-cétose. 6