Gestes invasifs et risque infectieux. IRFSS/ IFSI de la CRF Promotion C. Fauny Octobre 2011

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1 Gestes invasifs et risque infectieux IRFSS/ IFSI de la CRF Promotion C. Fauny Octobre 2011

2 Les infections liées aux soins Infection liées aux soins : n est pas toujours nosocomiale (ou acquise dans un établissement de soins). La pratique communautaire (soins administrés à des patients en dehors des établissements de santé) peut être génératrice d infections : réalisation de gestes à risque infectieux ; actes invasifs en ambulatoire chez des patients de plus en plus fragiles. Lutter contre la transmission d infections lors des soins obligations professionnelles réglementaires, déontologiques et éthiques. REGLES D HYGIENE DE L HOPITAL AUSSI EN VILLE. À adapter

3 Les I.N. en France (2006) 1 patient sur 20 est concerné L enquête nationale de prévalence 2006 des infections nosocomiales (IN) est la quatrième de ce type réalisée en France depuis 1990, par le Réseau d alerte, d investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin). Au moment de l enquête, la prévalence de patients infectés était de 4,97 %, avec une prévalence des infections nosocomiales de 5,38 % (en raison des patients multi-infectés). Trois localisations représentaient 59 % des infections nosocomiales : infection urinaire (30 %), pneumopathie (15 %) et infection du site opératoire (14 %). Viennent ensuite la peau et les tissus mous (10,2 %), puis les voies respiratoires supérieures (6,4 %).

4 Les I.N. en France (2006) Trois bactéries représentent plus de la moitié des infections Les trois micro-organismes les plus fréquemment responsables des infections nosocomiales en France sont : Escherichia coli (25 %), Staphylococcus aureus (19 %, dont 52 % résistants à la méticilline) Pseudomonas aeruginosa (10 %).

5 Les I.N. en France (2006) A noter : On observe cependant une diminution modérée (4 %) de la prévalence des patients infectés entre 2001 et 2006, et une diminution importante (38 %) de la prévalence des patients infectés par le SARM Le maintien d un haut niveau de prévention est cependant indispensable, car les infections nosocomiales restent fréquentes.

6 Les I.N. en France (2006) L'enjeu de santé publique Les infections nosocomiales touchent environ 5 à 10 % des patients hospitalisés dans les pays industrialisés Leur impact est important : sur le plan sanitaire (contribution à l augmentation de la morbidité et de la mortalité), sur le plan économique (les infections nosocomiales diagnostiquées dans les unités de soins intensifs consomment à elles seules 15 à 20 % des dépenses hospitalières). Les bactéries multirésistantes aux antibiotiques acquises durant une hospitalisation peuvent persister de nombreuses années chez le patient.

7 Responsabilités Loi du 4 mars 2002 («Kouchner») relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé : responsabilités disciplinaires et civiles ré- aménagées par la loi du 4 mars 2002 cf. article L du code de la santé publique (responsabilité civile des professionnels de santé). Suivre la jurisprudence et son interprétation de la loi. Loi du 30 décembre 2002 revoit le principe de l indemnisation de l infection nosocomiale et les modalités d assurance.

8 Les principaux sites des IN 1 - Infections urinaires 2 - Infections respiratoires 3 - Infections du site opératoire (ISO) 4 - Infections sur cathéter 5 - Infections généralisées (septicémies)

9 Facteurs favorisant l infection

10 Mécanismes et voies de transmission L'infection endogène : micro-organisme appartenant à la flore du patient, essentiellement suite à des actes invasifs (ponctions, sutures) STRICT RESPECT DE ASEPSIE (nettoyage, rinçage, désinfection) lors de la mise en œuvre de techniques de soins invasifs ou non.

11 Infections respiratoires POST-OPERATOIRE /Cas clinique Homme, entre 40 et 60 ans Chirurgie lourde (cardiaque, thoracique, neurochirurgie, abdominale) Pathologie associée dans 50% (BPCO) Sujet à risque : classe ASA de 3 ou 4 Séjour hospitalier et Antibiothérapie préalable Décès une fois sur quatre!

12 Infections respiratoires Deux types suivant le délai de survenue n Précoces avant J5 n germes commensaux du patient : S pneumoniae, H influenzae, Staph méti-s, E. coli n Tardives après J5 n micro-organismes hospitaliers multirésistants (SARM, P aeruginosa, A baumanii, entérobactéries..) surtout si ATB antérieure ou PNO post-

13 Infections respiratoires FACTEURS DE RISQUE (1) Liés au patient : Âge>60 ans (OR:10.2) n maladies chroniques sous-jacentes, BPCO, immunodépression n gravité du patient n troubles de conscience et/ou déglutition n Polytraumatisme n Maintien en position couchée (OR:2.9) Liés aux interventions sur voies aériennes : intubation trachéale, ré intubation, sonde gastrique, présence et durée d une ventilation assistée

14 Infections respiratoires FACTEURS DE RISQUE (2) Liés aux thérapeutiques : n sédatifs,curares, antibiothérapie préalable n chirurgie thoracique ou abdominale récente... n anti-ulcéreux Liés aux soins techniques : aspiration endo- trachéale, gestion des DM utilisés, changement des circuits toutes les 24h

15 Infections respiratoires FACTEURS DE RISQUE (3) n Précoce avant J5 n 1 facteur prédisposant : existence de troubles de conscience avec altération des réflexes des voies aériennes n Tardive après J5 n 2 facteurs de risque : gravité initiale du patient et prolongation de la ventilation mécanique (40% des patients ventilés plus de 8 jours font une PNO)

16 Infections respiratoires SITUATIONS A RISQUE ELEVEE 1- Troubles de conscience aigu chez le sujet âgé, alimentation entérale 2- Intervention chirurgicale urgente du sujet âgé avec tares cardio-respiratoires 3- Patient en réanimation sous ventilation assistée, réintubation ++

17 Infections respiratoires MECANISMES/colonisation 1 étape : Colonisation oropharyngée, des sinus et du tractus digestif haut par des bactéries provenant - soit de la flore digestive du patient - soit de l environnement ou des soins Oro-pharynx : dégradation de la fibronectine : BGN Plaque dentaire et BGN : modification salivaire, ATB Sinusites favorisée par présence de sondes Gastrique par des BGN favorisée par l augmentation du PH

18 Infections respiratoires 2 étape : Colonisation trachéo-bronchique par micro-inhalation répétées et/ou par manipulation de la sonde d intubation n sonde nasogastrique, morphiniques et curares, antibiothérapie n manuportage lors des soins et gestion inadapté du matériel d assistance respiratoire (et accessoires)

19 Infections respiratoires 3 étape : Développement d une pneumopathie avec atteinte parenchymateuse distale par : défenses de l hôte dépassées et/ou augmentation brutale de l inoculum

20 Infections respiratoires L aspiration des sécrétions bronchiques: - Est un geste essentiel à la survie du patient. - Permet de lutter contre l obstruction des voies aériennes supérieures et inférieures lorsque le patient n est plus en mesure de le faire luimême.

21 Infections respiratoires

22 Infections respiratoires Aspiration endo-trachéale : technique consistant à évacuer les sécrétions bronchiques au travers d une sonde d intubation ou d une canule de trachéotomie, à l aide d une sonde d aspiration à usage unique. Aspiration rhino-pharyngée : technique consistant à libérer les voies aériennes supérieures, des sécrétions qui les encombrent, à l aide d une sonde d aspiration Aspiration buccale : technique consistant à libérer la bouche des sécrétions buccales, des vomissements etc à l aide d une sonde d aspiration.

23 Matériel d Aspiration endotrachéale

24 Matériel d Aspiration endotrachéale

25 Infections respiratoires

26 Infections respiratoires Manipuler la sonde: Précautions "standard«+++ -avec la technique «sans contact» (100 recommandations -SFAR ) -avec compresses ou pinces stériles Port de gants non stériles à usage unique indispensable Le masque ou le masque visière: A mettre et à jeter après utilisation. Les lunettes: masque. A mettre si pas de visière au

27 Infections respiratoires Tuyaux jetables patient unique Stop vide : protéger son extrémité par un bouchon de protection ou une compresse imbibée de produit iodé ou de la chlorhexidine Le fixer en hauteur Manette de «stopvide» jetable: A changer -toutes les 24 h et impérativement entre 2 patients

28 Infections respiratoires La sonde d aspiration trachéobronchique Doit être à usage unique,stérile. -Elle sera manipulée sans contact direct avec la main. Elle sera changée et jetée après chaque aspiration. NB: Ne jamais tremper une sonde dans un flacon (Cclin Paris-nord)

29 Le sondage urinaire Responsabilités La pose d une sonde vésicale à demeure en système clos est un acte effectué par une infirmière ou une sage-femme sur prescription médicale. La première pose d'une sonde vésicale chez l'homme est un geste médical.

30 Le sondage urinaire Le sondage vésical est défini par l introduction d une sonde stérile dans la vessie par l urètre. Le sondage vésical à demeure est un geste invasif à risque infectieux nécessitant une asepsie rigoureuse dès la pose associée à la gestion du système clos pendant toute la durée du drainage. Le système clos Le système clos correspond à l'assemblage de plusieurs éléments qu'il ne faut jamais désunir : - la sonde et le collecteur stériles sont assemblés avant la pose et retirés ensemble, - ils ne doivent jamais être déconnectés pendant la durée du sondage, - les prélèvements d'urines s'effectuent sur le site prévu à cet effet, - la vidange du collecteur s'effectue aseptiquement uniquement par le robinet inférieur.

31 Système clos

32 Le sondage urinaire ENTRETIEN ET SURVEILLANCE Une désinfection hydro alcoolique par friction ou un lavage simple des mains avant et après tous soins (vidange du système, toilette urogénitale, prélèvements) est impérative de même que le port de gants car les contacts avec un liquide biologique sont possibles (respect des précautions standard). 1) Toilette urogénitale Une toilette urogénitale est pratiquée au minimum quotidiennement et après chaque selle. Elle s effectue avec un savon liquide doux et du linge de toilette propre, suivie d un rinçage large à l eau. Chez l homme il est important de décalotter, chez la femme la région périnéale se nettoie du haut vers le bas. Un patient sondé peut prendre une douche. Il faut s assurer de la fixation correcte de la sonde, au préalable.

33 Le sondage urinaire Risque infectieux Voies de transmission Exogène par voie endoluminale : 15 à 20 % des infections, responsable de micro-épidémies, lors de la déconnexion sonde-poche, par contamination du système

34 Le sondage urinaire Risque infectieux Voies de transmission Endogène par voie extraluminale : par voie ascendante à partir de la flore fécale loco-régionale, 70 % des bactériuries chez la femme, 30 % des bactériuries chez l'homme.

35 Le sondage urinaire 2) Paramètres à surveiller La surveillance quotidienne permet de contrôler les paramètres suivants : L apport hydrique du patient : l hydratation du patient est fondamentale. En dehors de certaines pathologies et de prescriptions médicales particulières, le patient doit conserver une diurèse d environ 1,5l/24h. La fixation de la sonde vésicale sur l abdomen ou sur la cuisse. L absence de coude sur la sonde vésicale et sur le tube collecteur : l urine doit s écouler librement dans le sac collecteur. Ce dernier est positionné en déclive par rapport au niveau de la vessie. La présence et l utilisation d un support du sac collecteur, évitant que la poche ne soit posée à même le sol. Le niveau de remplissage du sac collecteur. L absence de fuite au niveau du sac collecteur.

36 Le sondage urinaire 3) Vidange du sac collecteur Le sac collecteur est vidé lorsqu il est au ¾ plein ou avant un transport du malade en opérant exclusivement par le robinet de vidange. La déconnexion est formellement interdite. Une compresse imbibée d un antiseptique est utilisée pour la manipulation du système. Pendant l écoulement de l urine, le robinet n est pas en contact avec le bocal de recueil. Le bocal de recueil (ou cantine) est nettoyé et désinfecté une fois par jour. Le volume et l aspect des urines sont à noter quotidiennement.

37 Les ISO Mesures préventives ü Hygiène et toilette pré-opératoires (y compris hygiène bucco-dentaire, douche, shampoing); tenue du patient ü Préparation colique ü Traitement des pilosités ü ü Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire Drapage du patient: choix du textile et modalités pratiques

38 Les ISOP Les agents infectieux Le constat: v SASM 20% de porteurs permanents, 60% porteurs intermittents. Gîte: nasal + cutané secondaire Responsables de 35% des ISO, et de 60% des ISO en chirurgie cardiaque et orthopédique

39 Les ISOP v SARM Portage: mois de 5% des patients Mais responsable de la moitié des ISO à S.doré Facteurs de risque: séjours en réanimation soins de suite et réadaptation, soins de longue durée, lésions cutanées chroniques AUTRES BACTERIES Le constat: Plus de 60% des ISO sont dûes à d autres bactéries. La proportion de BMR parmi ces bactéries est d environ 3%

40 Les ISOP Constat Fréquence et gravité des ISO chez le diabétique mal équilibré Tabac, obésité, cirrhose, transplanté, cortico, chimio et radiothérapie: études contradictoires, pas de stratégies préventives préopératoires spécifiques Prévention hygiène buccodentaire douche (cheveux compris) tenue du patient (non tissé)

41 Les ISOP L absence de dépilation de la zone opératoire, comparée à la dépilation quelle que soit la méthode, s accompagne des taux d ISO les plus faibles Conseils Effectuer la toilette préopératoire préalable à l intervention dans le service d hospitalisation ou à domicile sur prescription médicale dans le cadre de la chirurgie ambulatoire A noter :

42 Merci de votre attention