Les malaises à domicile

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1 30 septembre 2011 Expert: Dr Gauthier PRUVOT Les malaises à domicile Formateur: Dr avier LEFEBVRE - EPU Amiens Sud : Association de formation médicale - Loi du 1er juillet 1901 Cas clinique n 1 : Alors que par ce bel après-midi ensoleillé et chaud de juillet vous rêviez d une sieste bien méritée, vous êtes appelé par sa voisine alertée par sa télé-alarme, auprès de votre patiente Mme G. Pabiensouha qui vient de faire un malaise. Vous la suivez pour insuffisance cardiaque, AC/FA paroxystique et diabète de type II entre autres. Tout en roulant vous vous remémorez son traitement : Lasilix*, DiffuK* Préviscan*, Diamicron* et Metformine. L interrogatoire vous apprend que Mme P. a senti le malaise arriver, qu il est survenu alors qu elle quittait son fauteuil pour éteindre sa télévision et aurait duré quelques minutes. L examen vous montre une patiente consciente mais présentant un ralentissement psychomoteur, des vertiges, une asthénie évidente, une pâleur cutanéo-muqueuse, une TA à 110/80, un pouls régulier à 120/mn, une auscultation cardio-pulmonaire inchangée par rapport au dernier examen, un pli cutané et une impression de langue rôtie. - Siège social : 12 place du général de Gaulle Conty - Cas clinique n 1 : Cas clinique n 1 : a) Quelles sont les principales hypothèses étiologiques à évoquer devant ce tableau? a) Quelles sont les principales hypothèses étiologiques à évoquer devant ce tableau? - déshydratation avec hypotension orthostatique, - hémorragie, - AVC et AIT,

2 Cas clinique n 1 : Cas clinique n 1 : b) Quelles sont leurs conséquences physiologiques? b) Quelles sont leurs conséquences physiologiques? Insuffisance rénale fonctionnelle mixte organique : augmentation des effets secondaires des ADO avec l hypoglycémie, des diurétiques avec les troubles ioniques (hyperkaliémie notamment), des AVK avec l hémorragie, etc Cas clinique n 1 : Cas clinique n 1 : c) Quelle conduite à tenir dans l immédiat? c) Quelle conduite à tenir dans l immédiat? - Rechercher un hypoglycémie (glycémie capillaire), - Rechercher une hémorragie digestive (interrogatoire, TR ), - Rechercher une hyperthermie (hyperthermie maligne),

3 Cas clinique n 1 : Cas clinique n 1 : d) Hospitalisez-vous cette patiente? Si oui, quel moyen de transport vous semble le plus adapté? Quels sont vos critères de décision et les complications éventuelles à craindre jusqu à son arrivée au SAU? d) Hospitalisez-vous cette patiente? Si oui, quel moyen de transport vous semble le plus adapté? Quels sont vos critères de décision et les complications éventuelles à craindre jusqu à son arrivée au SAU? Si critères de gravité => transport médicalisé : - hypotension avec choc volémique (hypota, tachycardie ), - trouble de la vigilance (risque d inhalation ), - hémorragie, - apparition de trouble du rythme (par hyperkaliémie grave), MESSAGES : Cas clinique n 2 : Pensez aux complications iatrogènes Réévaluation des traitements aux changements climatiques Anticiper les éventuelles complications ou dégradations au cours du transport Vous recevez l'appel affolé du fils de Madame Jeanne Epamarmais qui vient de la retrouver dans son lit consciente mais ne lui répondant pas. Mme E., 75 ans, vit seule chez elle et vous la suivez pour diabète de type II et syndrome dépressif traités par Amarel*, Séroplex*, anax. Vous vous rendez chez elle et la trouvez aphasique, présentant un ralentissement psychomoteur mais sans déficit neurologique périphérique évident. L'examen cardio-pulmonaire est par ailleurs normal.

4 Cas clinique n 2 : Cas clinique n 2 : a) Quelles sont les principales hypothèses étiologiques à évoquer devant ce tableau? a) Quelles sont les principales hypothèses étiologiques à évoquer devant ce tableau? - A.V.C. - Intoxication médicamenteuse volontaire ou non, - hypoglycémie, Cas clinique n 2 : Cas clinique n 2 : b) Quels moyens simples avez-vous pour orienter votre diagnostic? b) Quels moyens simples avez-vous pour orienter votre diagnostic? - l'interrogatoire du fils - voir ce qui a été prélevé dans ses boîtes de médicaments, - la glycémie capillaire,

5 Cas clinique n 2 : MESSAGE : c) Vous lui trouvez une glycémie capillaire à 2,5 mmol/l et le resucrage IV puis per os la réveille. Pensez-vous qu'une hospitalisation soit maintenant nécessaire? Quelles raisons qui vous permettent de la garder à domicile ou à l'inverse qui imposent son hospitalisation? Maintien à domicile possible si: Tout malaise nécessite une glycémie capillaire car la solution est alors simple - entourage présent, - contexte socio-économique favorable, - bilan possible et rapidement en ville (NFS, CRP, Iono, Créat. ECBU ) à la recherche d'une étiologie associée, Cas clinique n 3 : Cas clinique n 3 : Votre copain de chasse Monsieur Jean Bonvivan, sans antécédent en dehors d'un alcoolo-tabagisme et sans suivi médical, est retrouvé à domicile le lendemain de Noël désorienté, confus, baignant dans ses urines, crachant du sang et ne se souvenant de rien. Vous vous rendez rapidement à son chevet. a) Que recherchez-vous pour orienter votre examen et votre diagnostic?

6 Cas clinique n 3 : Cas clinique n 3 : a) Que recherchez-vous pour orienter votre examen et votre diagnostic? b) Vous suspectez une crise d'épilepsie. Quelles peuvent-être ses étiologies? - Interrogatoire: circonstances, alcoolisation, recherche de prise de toxique ou de médicament, etc... - environnement (chauffage ), - examen clinique: glycémie capillaire, ex. cardio-pulmonaire, ex. neurologique. Cas clinique n 3 : Cas clinique n 3 : b) Vous suspectez une crise d'épilepsie. Quelles peuvent-être ses étiologies? - cardio-vasculaire, - idiopathique, - toxique, - tumorale, - infectieuse, - métabolique, - traumatique, - hypoxie, c) Pendant votre réflexion, son état clinique évolue avec l'apparition d'une bradycardie à 28 bat./min, Quel est alors votre conduite? - Appel au S.A.M.U. pour un transport médicalisé, - vous restez sur place en attendant, - dans l'idéal V.A.V. et mieux injecter de l'atropine (0,5 mg toutes les 3 min, jusqu'à 3 mg et selon FC).

7 MESSAGE : Cas clinique n 4 : Restez sur place en attendant l arrivée des moyens de transport. Mlle G., 28 ans, vous appelle affolée pour malaise sans perte de connaissance, vertiges et douleurs abdominales basses. Vous lui faites la faveur de la voir entre deux patients pendant votre consultation. A l'interrogatoire, elle vous confirme ses vertiges, des nausées, des bouffées de chaleur, des douleurs abdominales basses apparues la nuit précédente, L'examen clinique est peu contributif avec une TA à 12/7 et un pouls à 110 bat./min. Cas clinique n 4 : Cas clinique n 4 : a) Que recherchez-vous donc à l'interrogatoire et à l'examen? a) Que recherchez-vous donc à l'interrogatoire et à l'examen? - DDR, contraception, antécédents gynécologiques? - transit, signes digestifs? - Signes urinaires?

8 Cas clinique n 4 : Cas clinique n 4 : b) Quel est le principal diagnostic à évoquer devant ce tableau? b) Quel est le principal diagnostic à évoquer devant ce tableau? - grossesse extra-utérine Cas clinique n 4 : Cas clinique n 4 : c) Selon votre diagnostic que décidez-vous? c) Selon votre diagnostic que décidez-vous? - hospitalisation avec transport médicalisé.

9 MESSAGE : Une femme en âge de procréer présentant une douleur pelvienne est enceinte jusqu'à preuve du contraire Malaise: Définitions Episode aigu, régressif caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance (perte de connaissance brève ou lipothymie) avec ou sans hypotonie, qui peut être responsable de chute. Le retour à l état antérieur est spontané, rapide ou progressif. Définitions La lipothymie: Malaise qui se termine ou pas par une perte de connaissance. La syncope: Malaise qui débute d emblée par une perte de connaissance. On peut distinguer 5 grandes entités : - les syncopes réflexes, - les syncopes orthostatiques, - les syncopes cardiaques rythmiques, - les pathologies structurelles cardiaques ou les pathologies cardio-pulmonaires, - les causes cérébro-vasculaires. 1 - Une perte d urine oriente vers une origine neurologique? 2 - Une syncope nécessite un bilan en urgence? 3 - Un malaise vaso-vagal est toujours bénin? 4 - A la phase de récupération il peut y avoir une période de confusion? 5 - L existence ou l absence de prodromes oriente le diagnostic?

10 1 - Une perte d urine oriente vers une origine neurologique? 2 - Une syncope nécessite un bilan en urgence? 3 - Un malaise vaso-vagal est toujours bénin? 4 - A la phase de récupération il peut y avoir une période de confusion? 5 - L existence ou l absence de prodromes oriente le diagnostic? 1 - Une perte d urine oriente vers une origine neurologique? 2 - Une syncope nécessite un bilan en urgence? 3 - Un malaise vaso-vagal est toujours bénin? 4 - A la phase de récupération il peut y avoir une période de confusion? 5 - L existence ou l absence de prodromes oriente le diagnostic? 1 - Une perte d urine oriente vers une origine neurologique? 2 - Une syncope nécessite un bilan en urgence? 3 - Un malaise vaso-vagal est toujours bénin? 4 - A la phase de récupération il peut y avoir une période de confusion? 5 - L existence ou l absence de prodromes oriente le diagnostic? 1 - Une perte d urine oriente vers une origine neurologique? 2 - Une syncope nécessite un bilan en urgence? 3 - Un malaise vaso-vagal est toujours bénin? 4 - A la phase de récupération il peut y avoir une période de confusion? 5 - L existence ou l absence de prodromes oriente le diagnostic?

11 1 - Une perte d urine oriente vers une origine neurologique? 2 - Une syncope nécessite un bilan en urgence? 3 - Un malaise vaso-vagal est toujours bénin? 4 - A la phase de récupération il peut y avoir une période de confusion? 5 - L existence ou l absence de prodromes oriente le diagnostic? 6 - Un état pathologique sans trouble de la vigilance ou de la conscience peut rentrer dans la définition du malaise? 7 - Les états pathologiques où les symptômes persistent, ne peuvent pas être considérés comme un malaise? 8 - L âge constitue un facteur de gravité? 9 - La suspicion d un malaise d origine cardiaque impose toujours une hospitalisation? 6 - Un état pathologique sans trouble de la vigilance ou de la conscience peut rentrer dans la définition du malaise? 7 - Les états pathologiques où les symptômes persistent, ne peuvent pas être considérés comme un malaise? 8 - L âge constitue un facteur de gravité? 9 - La suspicion d un malaise d origine cardiaque impose toujours une hospitalisation? 6 - Un état pathologique sans trouble de la vigilance ou de la conscience peut rentrer dans la définition du malaise? 7 - Les états pathologiques où les symptômes persistent, ne peuvent pas être considérés comme un malaise? 8 - L âge constitue un facteur de gravité? 9 - La suspicion d un malaise d origine cardiaque impose toujours une hospitalisation?

12 6 - Un état pathologique sans trouble de la vigilance ou de la conscience peut rentrer dans la définition du malaise? 7 - Les états pathologiques où les symptômes persistent, ne peuvent pas être considérés comme un malaise? 8 - L âge constitue un facteur de gravité? 9 - La suspicion d un malaise d origine cardiaque impose toujours une hospitalisation? 6 - Un état pathologique sans trouble de la vigilance ou de la conscience peut rentrer dans la définition du malaise? 7 - Les états pathologiques où les symptômes persistent, ne peuvent pas être considérés comme un malaise? 8 - L âge constitue un facteur de gravité? 9 - La suspicion d un malaise d origine cardiaque impose toujours une hospitalisation? 10 - Une cause toxicologique doit être systématiquement recherchée? 11 - La perte de connaissance est un signe de gravité? 12 - L interrogatoire est un élément capital du diagnostic? 13 - Le malaise lors d un effort physique est généralement bénin? 14 - L impossibilité d avoir une anamnèse précise est une situation à risque? 10 - Une cause toxicologique doit être systématiquement recherchée? 11 - La perte de connaissance est un signe de gravité? 12 - L interrogatoire est un élément capital du diagnostic? 13 - Le malaise lors d un effort physique est généralement bénin? 14 - L impossibilité d avoir une anamnèse précise est une situation à risque?

13 10 - Une cause toxicologique doit être systématiquement recherchée? 11 - La perte de connaissance est un signe de gravité? 12 - L interrogatoire est un élément capital du diagnostic? 13 - Le malaise lors d un effort physique est généralement bénin? 14 - L impossibilité d avoir une anamnèse précise est une situation à risque? 10 - Une cause toxicologique doit être systématiquement recherchée? 11 - La perte de connaissance est un signe de gravité? 12 - L interrogatoire est un élément capital du diagnostic? 13 - Le malaise lors d un effort physique est généralement bénin? 14 - L impossibilité d avoir une anamnèse précise est une situation à risque? 10 - Une cause toxicologique doit être systématiquement recherchée? 11 - La perte de connaissance est un signe de gravité? 12 - L interrogatoire est un élément capital du diagnostic? 13 - Le malaise lors d un effort physique est généralement bénin? 14 - L impossibilité d avoir une anamnèse précise est une situation à risque? 10 - Une cause toxicologique doit être systématiquement recherchée? 11 - La perte de connaissance est un signe de gravité? 12 - L interrogatoire est un élément capital du diagnostic? 13 - Le malaise lors d un effort physique est généralement bénin? 14 - L impossibilité d avoir une anamnèse précise est une situation à risque?

14 15 - Un facteur iatrogène n est pas à rechercher systématiquement? 16 - Des examens complémentaires en urgence sont toujours nécessaires? 17 - Une cause iatrogène peut être prise en charge à domicile? 18 - L entourage et l âge du patient sont des critères de décision pour une éventuelle hospitalisation? 19 - Les palpitations évoquent une cause vaso-vagale? 15 - Un facteur iatrogène n est pas à rechercher systématiquement? 16 - Des examens complémentaires en urgence sont toujours nécessaires? 17 - Une cause iatrogène peut être prise en charge à domicile? 18 - L entourage et l âge du patient sont des critères de décision pour une éventuelle hospitalisation? 19 - Les palpitations évoquent une cause vaso-vagale? 15 - Un facteur iatrogène n est pas à rechercher systématiquement? 16 - Des examens complémentaires en urgence sont toujours nécessaires? 17 - Une cause iatrogène peut être prise en charge à domicile? 18 - L entourage et l âge du patient sont des critères de décision pour une éventuelle hospitalisation? 19 - Les palpitations évoquent une cause vaso-vagale? 15 - Un facteur iatrogène n est pas à rechercher systématiquement? 16 - Des examens complémentaires en urgence sont toujours nécessaires? 17 - Une cause iatrogène peut être prise en charge à domicile? 18 - L entourage et l âge du patient sont des critères de décision pour une éventuelle hospitalisation? 19 - Les palpitations évoquent une cause vaso-vagale?

15 15 - Un facteur iatrogène n est pas à rechercher systématiquement? 16 - Des examens complémentaires en urgence sont toujours nécessaires? 17 - Une cause iatrogène peut être prise en charge à domicile? 18 - L entourage et l âge du patient sont des critères de décision pour une éventuelle hospitalisation? 19 - Les palpitations évoquent une cause vaso-vagale? 15 - Un facteur iatrogène n est pas à rechercher systématiquement? 16 - Des examens complémentaires en urgence sont toujours nécessaires? 17 - Une cause iatrogène peut être prise en charge à domicile? 18 - L entourage et l âge du patient sont des critères de décision pour une éventuelle hospitalisation? 19 - Les palpitations évoquent une cause vaso-vagale?