CLASSEUR DE LIAISON METHODE D ACTION POUR L INTEGRATION DES SERVICES D AIDE ET DE SOINS DANS LE CHAMP DE L AUTONOMIE

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1 METHODE D ACTION POUR L INTEGRATION DES SERVICES D AIDE ET DE SOINS DANS LE CHAMP DE L AUTONOMIE CLASSEUR DE LIAISON : MAIA 65, 1 place Ferré, TARBES : : : maia@ha-py.fr :

2 Fiche d identification Ce classeur appartient à : NOM :.. Prénoms : Date de naissance : Adresse : N de téléphone :.. Aidant principal : Entourage : Tuteur / curateur :. Informations utiles :......

3 Coordonnées des intervenants MEDECIN TRAITANT :... TEL : IDE LIBERAL(e) :... TEL : SSIAD :... TEL : SAAD/AVS :... TEL : REFERENT APA :... TEL : MEDECINS SPECIALISTES :... TEL : ACCUEIL DE JOUR :... TEL : PHARMACIEN :... TEL : KINESITHERAPEUTE :... TEL : ORTHOPHONISTE... TEL : ERGOTHERAPEUTE :... TEL : ESA :... TEL : HAD :... TEL : CLIC :... TEL : C.C.A.S :... TEL : REFERENT MAIA :... TEL : AUTRES :... TEL :

4 Planning partagé des interventions JOURS HORAIRES Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Avant 9h 9h-10h 10h-11h 11h-12h 12h-13h 13h-14h 14h-15h 15h-16h 16h-17h 17h-18h 18h-19h 19h-20h 20h-21h Après 21h

5 NOM :. Prénoms :.. Transmissions Observations Professionnels et Entourage Date : De qui? A qui? Quoi? Page n :

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9 Procédure «Classeur de liaison partagé» Mis à jour le : 16/03/2016 Qui est concerné? Cette procédure concerne tous les acteurs intervenants dans le soutien à domicile des personnes âgées en perte d autonomie sur le département des Hautes-Pyrénées. A quoi ça sert? Le classeur de liaison partagé vise à assurer une bonne communication entre les différents intervenants et éviter que plusieurs supports de liaison coexistent sur un même domicile (ce qui peut nuire à la bonne transmission des informations entre les intervenants). Ce n est ni un dossier administratif, ni un dossier médical. Le classeur est préféré au cahier car il permet de séparer par des intercalaires la partie commune (qui concerne tous les intervenants) des parties qui peuvent être spécifiques à certains (partie spécifique à la communication entre les infirmières ou entre les aides à domicile par exemple). Quels sont les préalables à la mise en place d un classeur de liaison partagé? Vérifier s il existe déjà un tel classeur au domicile : Si oui : ne pas ajouter un autre support mais utiliser l existant et ajouter éventuellement vos documents à la fin du classeur (en séparant votre partie des autres par un intercalaire). Si non : mettre en place un classeur en laissant la possibilité que d autres intervenants y ajoutent leurs éléments (si un cahier est déjà utilisé entre certains intervenants, il peut être glissé dans une pochette plastique dans la partie spécifique à ces intervenants). Chaque intervenant est tenu de respecter la vie privée de l usager, ce qui implique de ne consulter que la partie commune du classeur de liaison ainsi que la partie spécifique qui le concerne (ne pas consulter les parties spécifiques aux autres intervenants). Il appartient à chaque service de définir les éléments pertinents qui doivent être présents dans sa partie spécifique (par exemple : le compte rendu d activité). Cette procédure définit uniquement les éléments qui doivent être présents dans la partie commune à tous les intervenants. L organisation d une réunion de coordination est conseillée (au moins par téléphone). Qui peut écrire dans la partie commune? Tout le monde : professionnels et non professionnels (y compris les aidants familiaux, l entourage ). Qu est-ce qu on écrit dans la partie commune? (Un modèle de classeur avec des fiches types peut être téléchargé sur le site internet de la MAIA65 rubrique «outils partenaires») Fiche d identification : identité et coordonnées du bénéficiaire, de ses aidants, de son entourage et/ou du représentant légal. + Informations utiles (éléments à connaitre sur le domicile). Coordonnées de tous les intervenants à domicile Planning partagé des interventions (sur une semaine type) Fiches de transmissions-observations pour les professionnels et l entourage : permet de noter les informations utiles qui doivent être partagées avec les autres intervenants (toutes les informations utiles, y compris celles qui peuvent paraître anecdotiques et uniquement les informations utiles : pas de «R.A.S» par exemple). Il peut s avérer pertinent de noter les modifications dans les habitudes ou le comportement du bénéficiaire, les évènements significatifs (NB : les fiches de transmission doivent être numérotées). Autres documents préconisés : La procédure «classeur de liaison partagé» (MAIA65), la «Charte des droits et liberté de la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance» (FNG, 2007), la «Fiche de modifications des situations à domicile» (HAS 2013) qui permet de remonter les observations au responsable du service d aide ou de soins ou directement au médecin. : 1 place Ferré, TARBES : : : maia.pilote@ha-py.fr :

10 Qu est-ce qu on n écrit pas dans la partie commune? Pas de revendications ni règlement de compte, pas de jugement de valeur (uniquement des éléments factuels). Pas de compte-rendu de l intervention ou rapport d activité (à mettre si besoin dans sa partie spécifique). Pas d informations sensibles non pertinentes pour la qualité de la prise en charge. C est-à-dire pas d informations susceptibles de porter atteinte au respect de la vie privée du bénéficiaire et de sa famille (comme par exemple des informations sur la ou les pathologie(s) de la personne). Comment on écrit? Sans utiliser de sigles ou de jargon (c'est-à-dire de façon simple et compréhensible). En veillant à ce que l écriture soit lisible. De façon ciblée (en précisant le destinataire de l information). A qui appartient le classeur de liaison partagé? A l usager (bénéficiaire des aides et/ou des soins). Où est conservé le classeur de liaison partagé? Et combien de temps? Le classeur de liaison partagé est conservé au domicile de l usager (le laisser à la disposition des intervenants). Le temps de conservation est indéterminé (le contenu du classeur ne doit pas être supprimé en cas d arrêt d une prise en charge). Une copie peut être effectuée si besoin avec l accord de l usager. NB : Pour toute question relative à cette procédure ou toute difficulté relative à sa mise en œuvre, vous pouvez contacter le pilote MAIA65 aux coordonnées indiquées en pied de page. Cette procédure peut faire l objet de mises à jour, la dernière version est disponible sur le site internet de la MAIA65. : 1 place Ferré, TARBES : : : maia.pilote@ha-py.fr :

11 Lorsqu il sera admis et acquis que toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance est respectée et reconnue dans sa dignité, sa liberté, ses droits et ses choix, cette charte sera appliquée dans son esprit. 1. Choix de vie Toute personne âgée devenue handicapée ou dépendante est libre d exercer ses choix dans la vie quotidienne et de déterminer son mode de vie. 2. Cadre de vie Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit pouvoir choisir un lieu de vie - domicile personnel ou collectif - adapté à ses attentes et à ses besoins. 3. Vie sociale et culturelle Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance conserve la liberté de communiquer, de se déplacer et de participer à la vie en société. 8. Préservation de l autonomie La prévention des handicaps et de la dépendance est une nécessité pour la personne qui vieillit. 9. Accès aux soins et à la compensation des handicaps Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit avoir accès aux conseils, aux compétences et aux soins qui lui sont utiles. 10. Qualification des intervenants Les soins et les aides de compensation des handicaps que requièrent les personnes malades chroniques doivent être dispensés par des intervenants formés, en nombre suffisant, à domicile comme en institution. 4. Présence et rôle des proches Le maintien des relations familiales, des réseaux amicaux et sociaux est indispensable à la personne âgée en situation de handicap ou de dépendance. 11. Respect de la fin de vie Soins, assistance et accompagnement doivent être procurés à la personne âgée en fin de vie et à sa famille. 5. Patrimoine et revenus Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit pouvoir garder la maîtrise de son patrimoine et de ses revenus disponibles. 12. La recherche : une priorité et un devoir La recherche multidisciplinaire sur le vieillissement, les maladies handicapantes liées à l âge et les handicaps est une priorité. C est aussi un devoir. 6. Valorisation de l activité Toute personne âgée en situation de handicap ou de dépendance doit être encouragée à conserver des activités. 13. Exercice des droits et protection juridique de la personne vulnérable Toute personne en situation de vulnérabilité doit voir protégés ses biens et sa personne. 7. Liberté d expression et liberté de conscience Toute personne doit pouvoir participer aux activités associatives ou politiques ainsi qu aux activités religieuses et philosophiques de son choix. 14. L information L information est le meilleur moyen de lutter contre l exclusion. fng Fondation Nationale de Gérontologie 49, rue Mirabeau PARIS Tel : Version révisée 2007

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13 FICHE DE MODIFICATIONS DE SITUATIONS À DOMICILE À REMPLIR EN DEHORS DE L URGENCE (Urgence = état de santé qui change du jour au lendemain, ou absence soudaine de l aidant professionnel ou familial) Nom de la personne aidée :.... âge : ans Signalement fait par :..... en date du : / /. Son environnement habituel Son environnement a changé Vit seule oui non Vit seule Aidant(e) familial(e) fatigué(e) Isolée oui non Est isolée Passage d une IDE oui non Arrêt des passages d une IDE Portage des repas oui non Dysfonctionnement / repas D habitude Ce n est plus comme d habitude J interviens chez la personne pour : Je passe plus de temps pour ces interventions : Le lever Le coucher La toilette haut bas haut bas Donner son traitement Préparation repas matin midi soir L aide au repas matin midi soir Le ménage Le repassage Les sorties Autres La personne accepte l intervention facilement C est plus difficile Refuse oui non J observe que certaines activités qu elle fait seule sont plus difficiles D habitude quand j interviens, elle : Ce n est plus comme d habitude, elle : Est d humeur gaie oui non Semble plus triste Communique facilement oui non Est parfois agressive Est plus distante Me reconnaît oui non Me reconnaît plus difficilement Sait quand je passe oui non Oublie parfois mes passages Juin 2013

14 À remplir par le responsable de secteur du SAAD Nom du responsable du secteur : Coordonnées : Fiche de modifications remplie par un : Coordonnées : Agent à domicile Employé à domicile AVS Nombre de passage par semaine : Intervient au domicile depuis le :. /. /... Nature des modifications à domicile Nutrition Récent S aggrave Diminution autonomie Récent S aggrave Trouble du comportement Récent S aggrave Trouble de la mémoire Récent S aggrave Difficulté de l aidant Récent S aggrave Rupture intervention extérieure Récent S aggrave Problème financier Récent S aggrave Autres Récent S aggrave Identification de la problématique au domicile : le. /. /... Acteurs alertés autour de la problématique : le. /. /... Entourage : Familial Personne de confiance Curateur/Tuteur Professionnels : Médecin traitant IDE libérale Ergothérapeute de l AMSAV SSIAD AMSAV Espoir et santé centre de soins SSIAD autre Kinésithérapeute Service social Autre (précisez :... ) Professionnels intervenant suite à l alerte : le. /. /... Médecin traitant IDE libérale Ergothérapeute de l AMSAV SSIAD AMSAV 6 Espoir et santé centre de soins 1 SSIAD autre 1 Kinésithérapeute Service social Autre (précisez : réseau paris nord... ) Nature des interventions proposées : le. /. /... Interventions : Résultats : Suivi : Réactualisation : Juin 2013