Nicolas RICHET Clinique Louis Pasteur Essey les Nancy, France.

Transcription

1 Nicolas RICHET Clinique Louis Pasteur Essey les Nancy, France

2 Monsieur T. agé de 67 ans FDRCV : tabagisme achf Antécédents : phlébite membre inférieur gauche en 2007 Symptômes : Dyspnée d effort Douleurs du bras gauche à l effort Asymétrie tensionnelle Scanner thoracique sans anomalie à Suspicion d aseinte athéromateuse

3 Echographie cardiaque sans parhcularité Doppler des troncs supra aorhques Sténoses significahves des carohdes internes droite et gauche Occlusion de l artère sous clavière gauche et sténose significahve prévertébrale avec un vol sous clavier permanent

4 Coronarographie Sténose significahve courte de l IVA proximale Sténose significahve de la CD moyenne Artériographie des troncs supra aorhques Sténoses serrées carohdiennes bilatérales pré vertébrales (ulcérées avec niche) Occlusion sous clavière gauche Scanner cérébral sans parhcularité

5 Double angioplashe avec implantahon de stents achfs (IVA proximale et CD moyenne) AngioplasHe avec stenhng de la carohde interne droite par voie fémorale droite AngioplasHe avec stent de l artère carohde interne gauche par voie fémorale droite également AngioplasHe sous clavière gauche avec stenhng par voie humérale gauche DAPT (aspirine, clopidogrel) Entre chaque geste, 1 mois d intervalle a été respecté

6 CIG CID

7 Procédure Traitement per procedure : HNF 5000 ui + aspirine 250mg Voie d abord : humérale gauche 6F Franchissement difficile de l obstruchon avec passage en sous inhmal à l aide un PROGRESS 200T (ABBOTT) et un CXI (COOK) PrédilataHon avec un ballon de 3,5x30mm ImplantaHon de 2 stents nus PALMAZ BLUE (CORDIS), 7x24mm et 6x18mm Post dilatahon par ballon de 8x20mm

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9 Douleurs au niveau de la fosse lombaire gauche Echodoppler Persistance du vol sous clavier Dissec&on aor&que étendue Angioscanner TAP DissecHon type III avec faux chenal circulant de l oshum de l artère sous clavière gauche jusqu à la bifurcahon iliaque Extension limitée (2cm) sur la racine de la sous clavière gauche et de l artère rénale gauche Artères viscérales alimentées par le chenal nahf

10 Que faire?

11 ConcertaHon médico chirurgical Aktude conservatrice Contrôle tensionnel Surveillance clinique et contrôle scannographique J2 : stabilité de la dissechon aorhque sans extension aux troncs supra aorhques

12 Douleur thoracique Nouvelle réunion médico chirurgicale Nouvelle angiographie et tentahve de couverture proximale du faux chenal par angioplashe

13 Détail de la procédure : HNF 2500 UI IVD Double voie d abord : Humérale gauche 8F et fémorale droite 5F PrédilataHon intra stent sous clavière gauche avec ballon 7x40mm Mise en place d un stent couvert V12 (Atrium) 9x38mm avec évasement au niveau oshal

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15 Bons résultats angiographique et échographique de la seconde angioplashe sous clavière gauche

16 Récidive de douleurs au niveau du flanc gauche Probablement liées à la lésion de l artère rénale gauche ConcertaHon médico chirurgicale Angiographie diagnoshque et réalisahon d un traitement endovasculaire si nécessaire

17 Détail de la procédure: Voie d abord: fémorale gauche 8F AggravaHon de la dissechon de l artère rénale gauche Mise en place d un stent PALMAZ BLUE (Cordis) 6x15mm FenestraHon de la dissechon de l aorte terminale à l aide d un PROGRESS 200T(ABBOTT) et d un ballon 9x40mm Décision de non stent au niveau de l aorte

18 Bonne perméabilité du stent rénal gauche ReperméabilisaHon parhelle du faux chenal dans l abdomen Persistance d une compression du vrai chenal par le faux chenal

19 Présence d un faux anévrysme au point de ponc&on huméral gauche découvert à l échographie doppler

20 Doppler artériel à J10 Persistance du faux anévrysme au niveau de l artère humérale gauche à traitement par compression Contrôle à J11 Persistance du faux anévrysme au niveau de l artère humérale gauche à traitement chirurgical

21 Présence d un faux anévrysme communiquant avec l artère iliaque externe basse gauche à traitement par compression Fermeture du faux anévrysme après manœuvre de compression

22 À 2 mois Echographie cardiaque sans parhcularité Bon résultat des angioplashes carohdiennes Bon flux au niveau de l artère sous clavière gauche ainsi qu au niveau de l humérale gauche Absence d obstacle au niveau de l aorte abdominale sous rénale gauche avec flux ilio fémoral symétrique bilatéral

23 AngioplasHe sous clavière, le geste de trop?

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