LO AdamaIDE Hôpital tenon Service de neurologie du professeur S. ALAMOWITCH L AVC CONSTITUÉ

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1 LO AdamaIDE Hôpital tenon Service de neurologie du professeur S. ALAMOWITCH L AVC CONSTITUÉ

2 introduction La prise en charge de l avcest la même que celle en urgence. Pathologie très fréquente La fréquence des avc augmente avec l âge Pathologie à traiter en urgence

3 Les accidents vasculaires cérébrauxplus couramment appelés «attaques», «ictus», ou«congestion cérébrale» se caractérisent par un déficit neurologique soudain d origine vasculaire présumée : c est une urgence thérapeutique.

4 -Ils représentent la 3 ème cause de décès tous âges confonduset la première chez les plus de 64 ans. -C est la première cause d handicap physique et ou mental de l adulte.

5 Deuxième cause de démence après la maladie d alzeimer

6 Les facteur de risque Les principaux facteurs de risque de la survenue d un AVC sont : L hta(la moitié des AVC surviennent sur hta chronique) le tabac (facteur de risque de l athérosclérose carotidienne) L hypercholestérolémie Le diabète L alcoolisme chronique

7 LES CAUSES DES AVC Les causes varient en fonction du type d avc. Les 3 principales causes des accidents ischémiques artériels sont : 1. L athérosclérose. 2. Embolies cardiaques. 3. Les maladies des petites artères ou lacunes.

8 LES SYMPTÔMES Les symptômes habituels sont : Une faiblesse musculaire ou une paralysie Une perte de la sensibilité Un trouble visuel Une difficulté de parole ou de langage

9 Une hémi-négligence D autres symptômes peuvent survenir Perte de l équilibre ou de la coordination, vertiges Maux de tête violents, inhabituels accompagnés de nausées et de vomissement,

10 Troubles de la conscience pouvant aller de la somnolence au coma

11 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Examens morphologiques: 1 ère Intention: Scanner cérébral(sans et avec injection): il doit être systématique et permet de faire un diagnostic différentiel entre l AVC ischémique et hémorragique.

12 I.R.M. (plus sensible que le scanner) permet de faire Le diagnostic de la dissection et suivre son l évolution. Le diagnostic de l AVC

13 But: bilan étiologique L AVC ischémique se traduit par une zone «hypodense» (grise foncée ou noire). L AVC hémorragique se traduit par une zone «hyperdense» (blanche sur fond gris).

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15 Radio thorax: recherche d une pneumopathie, insuffisance cardiaque. Electrocardiogramme(E.C.G.): recherche de trouble du rythme, ou d une insuffisance coronaire aigue, préciser le retentissement d une HTA sur le cœur ( 1 cause favorisant l AVC).

16 Echo-Doppler cervicale et transcrânienne dans les 1ères 24h.: recherche et visualise la plaque athéromateuse sténosanteou la sténose, et permet d apprécier le retentissement hémodynamique de la dissection.

17 Ponction lombaire(pl): si fièvre. Holter (si palpitation)

18 Angiographie par résonance magnétique (ARM). 2 ème Intention: (en fonction de l orientation étiologique) Artériographie cérébrale

19 Traitement Il s instaure après le résultat du scanner et repose essentiellement sur les anticoagulants. En fonction du résultat du scannerqui permet de faire le diagnostic différentiel (A.V.C. hémorragique/ A.V.C. ischémique)et après bilan de thrombose. Si pas d hémorragie: début du traitement par anticoagulant (cf. prescription médical).

20 Antiagrégants plaquettaires: ASPEGIC,,PLAVIX Contrôle quotidien de l hémostase: TCA: -Patient entre 1,5 et 2,5 fois letémoin pour les infarctus. -2 à 3 fois le témoin pour les phlébites cérébrales.

21 INR: -Entre2 et 3 fois le témoin, 16 heures après la prise médicamenteuse tous les 2 jours ou plus si complication hémorragique au début afin d équilibrer le traitement. Activité anti X a: Efficacité entre 0,5 et 1 fois le témoin 4 heures après la 3 ème injection d H.B.P.M.

22 LA SURVEILLANCE rôle ide - Le déficit moteur - Trouble de la sensibilité - Trouble de la conscience - Confusion - Aphasie

23 - Apraxie - Hémianopsie - Douleur Incontinence ou rétention urinaire - Examen des pupilles

24 Prise en charge ide Surveillance neurologique qui comprend : Déficit moteur des membrés inferieur et supérieur. Troubles de la sensibilité Pupilles PF Surveillance rapprochée (1/2h) selon la prescription Conscience,vigilance

25 Force musculaire et mobilité des membres, demander au patient de faire la grimace, Troubles de la déglutition Signes vitaux

26 Température, pouls tension, fréquence respiratoire, saturation o2 Le contrôle régulier du rythme cardiaque permet de déceler une arythmie, une bradycardie ou tachycardie. Toute hypertension ou hypotension doit être signalée au médecin

27 Douleur (eva) Glycémie capillaire sont également surveillées sur prescription médecin

28 Diurèse : alerte sur l hydratation du patient Trouble du langage Nausées, vomissement, vertiges Paralysie faciale

29 Surveillance du patient et de son évolution Complications cutanées Mettre un matelas anti escarres (déficit important, hémiplégie. surélevée le bras hémiplégique

30 Enlever bagues (alliance) côté hémiplégique en cas de déficit important (œdème de la main). Mettre bas de contention si patient alité ou si déficits moteur d un membre inférieur. Sur PM.

31 Poser un cerceau, arceau contre le poids des couvertures. Lutter contre la fonte musculaire, les positions vicieuses, les rétractions tendineuses etc Changement de position.

32 Prévention des complications de décubitus: Installation des pieds ( prévention équinisme) Massage des mollets: éviter les phlébites Changement position toutes les 3heures

33 Le mettre au fauteuil le plus souvent Essayer de mettre le fauteuil du côté sain Toujours attachée le patient lors de l installation.( pm) pour évite les glissade

34 Mettre ce dont le patient a besoin du coté sain sonnette, télécommande tv.

35 Surveillance attentive de l état cutané : points d appui, changes répétés Éviter les gestes de soins sur le membre paralysé Ne pas oublié les barrières pour la sécurité du patient(pm) Prévention des chutes

36 Installation du matériel du patient du côté sain. Ne jamais tirer sur le membre déficitaire

37 Complication thromboemboliques La diminution de la perception de la douleur par le patient du fait des troubles sensitifs, la difficulté à exprimer la douleur du fait de l aphasie, sont des éléments importants dont l équipe paramédicale doit tenir compte

38 La prévention des complications veineuses repose sur la mobilisation et le lever précoces et l administration d anticoagulants à doses préventives sur prescription médicale.

39 BAS DE CONTENTION LOVENOX 0.4 ML/J EN SOUS CUTANÉE Indications du traitement préventif Déficit d un membre inférieur Facteurs de risque de phlébites: antécédent de thromboses veineuse ou d EP, insuffisance cardiaque, cancer, alitement, insuffisance veineuse, âge élevé

40 En cas d hémorragie cérébrale ou d hémorragie systémique grave Pas d HBPM Bas de contention + Massage des mollets toutes les 2 heures

41 Complication digestives Troubles de l déglutition Troubles de l déglutition Si problème, pose de SNG sur pm s enquérir le bon fonctionnent et positionnement, fixation, escarres de narines, position ½ assise lors de l alimentation Reprise alimentaire mixée dès que possible et surtout installation d une aspiration Soins bouche a faire par chaque équipe

42 Risque de constipation Le patient doit avoir au moins 2 selles par semaines, d où importance d hydraté et de mobilise le patient,si besoin massage abdominal Complication de la communication Aphasie de Broca : mutisme aphasique Aphasie de Wernicke : aphasie de compréhension avec paraphasie, logorrhée Il faut encourager la parole+ rééducation orthophoniste sur pm

43 Pour que le patient comprenne bien Le calme : fermer la porte, éteindre la TV Le regard : vérifier que le patient écoute Etre expressif : gestes, mimiques, objets Adapter son discours : phrases courtes et simples Avertir le patient si vous changez de sujet

44 Complication respiratoire Encombrement respiratoire Favoriser l intervention du kiné pour prévenir et traiter l encombrement.

45 L ide surveille les signes d encombrement pulmonaire et l apparition d une éventuelle cyanose, mesure la fréquence respiratoire et le rythme cardiaque.

46 Pendant toute l hospitalisation recherche des signes de dyspnée et toute douleur thoracique. le matériel d aspiration est installé dans la chambre à proximité du patient.

47 Complication et troubles neuropsychologique: Troubles de la mémoire( incapacité à fixer les événements récents) Troubles émotionnels : syndrome dépressif( colère, isolement) être a l écoute. handicap

48 L écoute du patient et de son entourage par l ensemble de l équipe pluridisciplinaire est fondamentale. Une attitude valorisante mettant le patient en situation d acteur est préconisée

49 Information et éducation du patient et de ses proches L infirmier ou le médecin délivre un livret information au patient et à la famille sur les traitements antithromboliquesvasculaire, anticoagulants, et sur la prise en charge des facteurs de risque vasculaire( tabac, obésité, hypertension, diabète, dyslipidémies

50 LEXIQUE Accident vasculaire cérébral:terme regroupant les pathologies ischémiques ou hémorragiques cérébrales. Agnosie: incapacité à dénommer un objet, un son ou une couleur. Anosognosie: méconnaissance de son trouble, le patient pouvant ainsi affirmer qu il n est pas hémiplégique contre toute évidence.

51 Aphasie: trouble du langage.(centre du langage:atteinte gauche chez le droitier). -Broca: diminution de la fluence (du débit), manque de mot, pas de trouble de compréhension. -Wernicke: fluence normale (débit conservé), mais trouble de la compréhension, paraphasie (utiliser un mot à la place d un autre ou une syllabe). Apraxie: trouble affectant la réalisation d un geste qui n est pas dû à une atteinte de la motricité volontaire en absence de trouble de compréhension.

52 Ataxie: trouble de la coordination, trouble de la station debout (déséquilibre) et de la marche sans déficit moteur. Epilepsie: évènement clinique paroxystique avec perte ou non de connaissance, lié à une décharge électrique excessive des neurones du cortex cérébral.

53 Hémianopsie latérale homonyme(hlh): atteinte d un hémichamp-visuel (perte de la vision d un côté). Hémiparésie: déficit moteur (paralysie) d intensité variable d un hémicorps. Hémiplégie:paralysie totale ou incomplète d un hémicorps.

54 Hypoesthésie:déficit sensitif (diminution de la sensibilité à la stimulation). Lacunaire: lacunes cérébrales,infarctus de petite taille souvent liés à l hypertension artérielle (HTA). Mydriase: dilatation de la pupille. Myosis: rétrécissement serré de la pupille. Nystagmus: mouvement oscillatoire et quelque fois rotatoire du globe oculaire, in

55 Paralysie faciale:déficit moteur de l hémiface Thrombose veineuse cérébraleou thrombophlébite cérébrale: occlusion d une veine cérébrale.