AVC! Quelle prise en charge. Dr H. Hallak. Groupe Qualité Valençay

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1 AVC! Quelle prise en charge Dr H. Hallak Groupe Qualité Valençay 18/03/10 1

2 AVC n Définition d un AVC n Epidémiologie n Cas cliniques n CAT devant un AVC à la phase aiguë n AIT n AIC n Prévention secondaire n Traitement du futur 18/03/10 2

3 Définition n Un AVC est «déficit neurologique soudain d origine vasculaire présumé» n Territoire vasculaire précis Une lésion du parenchyme Une lésion vasculaire n Complexe: hémorragie, infarctus artériel et veineux. 18/03/10 3

4 Définition n AIT n AIC n Accident ischémique en évolution n Accident lacunaire n AVC hémorragique (HIC,HSA) n AVC chronique (Artériopathies cérébrales) n Thrombophlébite cérébrale 18/03/10 4

5 n Hémorragie AVC: lésion cérébrale due à une lésion vasculaire n Dans le cerveau: hémorragie cérébrale :10 % n Dans les méninges: hémor. sous-arachnoïdienne: 5% n Ischémie artérielle n Infarctus cérébral : % n Accidents ischémiques transitoires (< 1 h): % n Ischémie veineuse n Thrombose veineuse cérébrale: 0,5 à 1 % 18/03/10 5

6 Epidémiologie ( I ) n 1ère cause d handicap n 2ème cause de démence n 3ème cause de mortalité n 1ère cause d hospitalisation n 1,5 à 2,5 par 1000 par an n 120 à AVC par an ( 600 à Châteauroux) n 5000 AVC chez l enfant par an n 25% < de 65 ans n Incidences des AVC > des maladies coronariennes 18/03/10 6

7 Epidémiologie ( II ) n décès dans les jours ou semaines suivants ( mortalité en baisse) n handicapés (morbidité en baisse ) n sans séquelle n Parmi les survivants n 50% dépression dans l année suivante n 25% démence dans les 5 ans 18/03/10 7

8 Facteurs de risque n Age++ n HTA ++++ n Diabète +++ n Hypercholestérolémie n Tabac +++ n Alcool? n Manque ou absence d activité physique n Traitement hormonal substitutif? 18/03/10 8

9 Suspecter un AVC devant: n Faiblesse ou maladresse brutale d un ou plusieurs membre n Paralysie faciale inférieure brutale n Trouble visuel soudain: n Cécité monoculaire,hémianopsie, diplopie n Trouble du langage brutal n Trouble d équilibre ou vertige soudaine n Céphalée aigué+/_ nausées, vomissements n Coma avec signes de localisation BRUTAL 18/03/10 9

10 Mécanismes des AVC ischémiques n Thrombotique n Embolique n Hémodynamique n Vasospasme n Association 18/03/10 10

11 ETIOLOGIE n 25% grosses artères n 25% petites artères n 25% cardiaque n 20% inconnue n 5% divers athérosclérose 18/03/10 11

12 Cas clinique n 1 n Un homme,46 ans,maçon,droitier, ATCD migraine,brutalement,il présente des céphalées et une baisse de l acuité visuelle gauche suivies de difficultés à parler et lourdeur de la main drt pendant 20 m. Il vous décrit le tableau par téléphone 18/03/10 12

13 Cas clinique n 1 n Q1 : Quel diagnostic? n AIT n Crise de migraine n Crise d épilepsie n Q2 : Quoi faire? n Appel le 15 ou le médecin de l UNV? n Allonger vous? n Prendre l aspirine? n Rien faire? 18/03/10 13

14 Cas clinique n 1 n Quel examen? n Scanner ou IRM? n Doppler : occlusion de la carotide gauche n ECG : normal 18/03/10 14

15 Scanner cérébral 18/03/10 15

16 Angio IRM 18/03/10 16

17 Cas clinique n 1 n Quel mécanisme? n Dissection de la carotide interne gauche? n occlusion par athérome? n Occlusion par embolie? n Quel traitement? n Thrombolyse? n Héparine ou AVK? n Antithrombotique? n Quel suivi? n Doppler tous les trois mois 18/03/10 17

18 Cas clinique n 2 n Une femme de 76 ans, ATCD,HTA n S est réveillée avec hémiplégie gauche massive n Quoi faire? n Hospitalisation en neurologie ou UNV n Scanner n ECG : montre AC/FA n Doppler :RAS 18/03/10 18

19 18/03/10 19

20 Cas clinique n 2 n Quel mécanisme? n Artériel n Cardiaque n Artériel et cardiaque n Autre 18/03/10 20

21 Cas clinique n 2 n Quel traitement à la phase aigüe? n Héparine? n Aspirine 250 mg? plavix? Asasantine? n Thrombolyse? n AVK? n HBPM à dose préventive n Quel autre traitement à ce stade? n Antioedémateux? n Anticomitial? 18/03/10 21

22 Cas clinique n 3 n Un homme de 60 ans,hypertendu, hypercholestérolémie et tabagisme n Brutalement déficit modéré de l hémicorps droit et aphasie n À une heure de l accident, il est aux urgences n Bilan: n Scanner ou IRM? 18/03/10 22

23 18/03/10 23

24 IRM T1 T2 18/03/10 24

25 IRM T1 T2 18/03/10 25

26 IRM Diffusion-Perfusion Mismatch 18/03/10 26

27 Cas clinique n 3 n Bilan : n Doppler : sténose à 80% CIG et 60% CID n ECG normal n ETT normal n Quel traitement? n Thrombolyse n Héparine? n Aspirine? 18/03/10 27

28 n Patient thrombolyse Avant thrombolyse après thrombolyse 18/03/10 28

29 Cas clinique n 3 n Quoi faire pour la sténose à 80% G (symptomatique) et 60% Dte (asymptomatique) n Opérer à gauche n Opérer à droite n Opérer les deux n AP +surveiller à droite et opérer à gauche 18/03/10 29

30 Cas clinique n 3 n Quel type de chirurgie? n Classique n Angioplastie (stent) n Pourquoi? n Etude 3SV: le bénéfice en faveur de la chirurgie n Quel antiplaquettaire? n Aspirine, asasantine, ou Plavix 18/03/10 30

31 PRISE EN CHARGE DES AVC n Filière de soins n I- Pré hospitalière n II - Intra hospitalière et inter hospitalière n III - Post hospitalière 18/03/10 31

32 AIT n Urgence médicale = Angine de poitrine n Urgence diagnostique et thérapeutique n Risque de récidive 25% dans les 3 mois suivant n Déficit neurologique < de 24 h ( 30 m) n Efficacité du traitement médical et chirurgical n 60% sont de vrai AIT 18/03/10 32

33 DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL D UN AVC ou AIT n Migraine avec aura n Epilepsie partielle n Tumeur n HSD n MAV n Hypoglycémie n Ictus amnésique 18/03/10 33

34 DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL D UN AVC ou AIT n Vertige positionnel paroxystique n Chute et perte de connaissance du sujet âgé n Maladie de Ménière n Hypotension orthostatique n Maladie de Horton n Hystérie n Intoxication au CO 18/03/10 34

35 PRISE EN CHARGE D UN AVC AIT Urgences UNV 18/03/10 35

36 PRISE EN CHARGE D UN AVC n Patient allongé n Hospitalisation, UNV, Neurologie n ATCD n Respecter la TA systolique jusqu 22 /11 n Si perfusion nécessaire, éviter soluté glucosé n Lutter contre l hyperglycémie n Oxygène si nécessaire n Lutter contre l hyperthermie 18/03/10 36

37 PRISE EN CHARGE D UN AVC n Bilan diagnostique: n Scanner cérébral n IRM T1, T2, Flair n IRM diffusion et de perfusion n IRM écho de gradient ou T2* 18/03/10 37

38 PRISE EN CHARGE D UN AVC n Bilan étiologique : n BS, ECG, BI n Doppler cervical et transcranien n Echographie cardiaque+/- ETO n Holter rythmique n Angio scanner ou angio IRM n Artériographie cérébrale 18/03/10 38

39 SIGNES PRECOCES SUR LE SCANNER n Hyperdensité artérielle n Effacement des sillons corticaux n Effacement de la différenciation substance blanche/substance grise n Effacement partiel du noyau lenticulaire n Effacement du ruban insulaire n Hypodensité parenchymateuse 18/03/10 39

40 Hyperdensité artérielle 18/03/10 40

41 Effacement des sillons 18/03/10 41

44 Effacement des sillons 18/03/10 44

45 Hypodensité 18/03/10 45

46 18/03/10 46

47 18/03/10 47

48 18/03/10 48

49 18/03/10 49

50 IRM T1 T2 T1 T2 18/03/10 50

51 IRM Diffusion-Perfusion Mismatch Diffusion Perfusion 18/03/10 51

52 18/03/10 52

53 Angio IRM 18/03/10 53

54 CAT DEVANT UN AVC I- Origine artérielle: I- Sténose serrée > 70% : Héparine ou HBPM + Antiplaquettaire en attendant la chirurgie II- Autre cas ( lacunes ou sténose <70% ): Antiplaquettaire III- Sténose asymptomatique? Ne pas toucher? ttt médical 18/03/10 54

55 CAT DEVANT UN AVC II - Origine cardiaque: - AC/FA - Infarctus du myocarde - Thrombose intra cavitaire - Valve mécanique Héparine ou HBPM? ensuite AVK III - Athérome aortique? pas de thrombolyse pour un AIT 18/03/10 55

56 CAT DEVANT UN AVC n Prévention secondaire: n Traitement des facteurs de risque n Antiplaquettaire si origine artérielle n AVK si origine cardiaque n Endarteriectomie ou Stent si sténose n FLUDEX LP +/- COVERSYL (PROGRESS) n Statines n Dépistage d une maladie coronarienne, d une artérite des membres inférieurs ou d une HTA 18/03/10 56

57 Prévention secondaire n Quels antiplaquettaires? n Aspirine 75 à 300 mg/j si FDR modérés ex HTA n Asasantine 200 mg 2/j si FDR plus importants (HTA + diabète) n Plavix 75 mg/j si FDR graves coronaropathies associées ou artériopathie n Aspirine +Plavix risque hémorragique ++ 18/03/10 57

58 CAT devant AVC à la phase aiguë 1 Traitement antithrombotique 2 - Ttt des complications générales 3 - Ttt des complications neurologiques 4 Action sur la perfusion cérébrale 5 - Neuroprotection 4 - Prévention secondaire 5 - Rééducation fonctionnelle précoce 18/03/10 58

59 Traitement antithrombotique 18/03/10 59

60 Traitement antithrombotique THROMBOLYSE n Patient arrivé < de 3 h thrombolyse par rt PA en IV 0,9 mg/kg, 10% en bolus, le reste en une heure n 1 à 5% des AIC n indication et contre indication? n UNV n Education de la population 18/03/10 60

61 Le labyrinthe ou le parcours du combattant AVC Radiologie Appel Urgences Traitement neurologique 18/03/10 61

62 18/03/10 62

63 Ischémie cérébrale Fibrinolyse Aire à risque Tissu cérébral nécrosé 18/03/10 63

64 POURQUOI LA THROMBOLYSE? n Recanalisation précoce des artères occluses avant la constitution de lésions neuronales irréversibles, permettrait d'améliorer la récupération clinique. 18/03/10 64

65 Recommandations SFNV rt-pa dans l infarctus cérébral : n Dans les trois premières heures n Expertise neuro-vasculaire «Tout médecin qui n a pas suivi la formation nécessaire à l expertise clinique et radiologique des signes précoces d ischémie cérébrale ne doit pas prendre la décision de la thrombolyse» n Respect de toutes les contre-indications Rev Neurol. 2000;156: /03/10 65

66 Contres indications à la THROMBOLYSE n AVK oraux ou INR > 1.7 n TTT par héparine dans les 24H précédentes n Plaquettes < /mm³ n Autre AVC ou Trauma crânien sévère dans les 3 mois précédents n PAS > 185 mm Hg ou PAD > 110 mm Hg n Déficit neurologique en voie de régression n Déficit neurologique mineur n Glycémie < 0.5 g/l ou > 4 g/l n Consentement du patient ou de la famille 18/03/10 66

67 Contres indication à la THROMBOLYSE n Crise comitiale au début de l AVC n Fièvre n Absence de pouls fémoral n Déficit neurologique sévère n Signes étendus d ischémie précoce au scanner > 1/3 ACM n Syndrome méningé n Antécédent d hémorragie intra-crânienne n Infarctus du myocarde récent n Ponction récente d un vaisseau non compressible 18/03/10 67

68 Traitement antithrombotique HEPARINE n Aucune étude n a démontré l efficacité de l héparine à la phase aiguë d AIC n la mortalité à 20% n Si indiqué : délai d administration 3 à 7j dans certain cas n Si indiqué : TCA 1,5 à 2 x le témoin n Scanner cérébral à la moindre modification clinique 18/03/10 68

69 Traitement antithrombotique HEPARINE CONTRE-INDICATIONS Troubles de la conscience Infarctus volumineux Transformation hémorragique au scanner HTA non contrôlée INDICATIONS Embolie d'origine cardiaque? Dissection artérielle? AIT répétitifs sur sténose serrée Infarctus en évolution (si non hémodynamique) Thrombophlébite cérébrale ++ 18/03/10 69

70 Complications d un AVC Complications générales n HTA n Cardiaques n Hyperglycémie n TVP et EP n Infections n Fièvre n Insuffisance respiratoire n Hémorragie digestive n Malnutrition n Escarres Complications neurologiques n Progression du déficit neurologique n Oedème cérébral n Récidive n Transformation hémorragique n Crise épilepsie n Dépression n Confusion n démence 18/03/10 70

71 Mesures générales n Respecter l élévation de la PA: n Maintien d un DSC suffisant n Protéger la zone de pénombre n Sauf PAS > 220 PAD> 110 n Diminution progressive de PA n Ne pas utiliser de médicament d action rapide, n Ttt hypotension 18/03/10 71

72 Mesures générales Complications cardiologiques n 12% des décès phase aiguë n Troubles du rythme n Modification ECG, ST, FA, atteinte insulaire D>G n IDM n Rôle de libération catécholamines, enzymes cardiaques n Insuffisance cardiaque 18/03/10 72

73 Mesures générales n Maintien des fonctions respirations n Oxygénation adéquate n Eviter l hypercapnie source d oedème cérébral n Prévenir et traiter les complications pulmonaires 18/03/10 73

74 Mesures générales n Alimentation orale maintenue sauf trouble de la déglutition => SNG n Si perfusion nécessaire, éviter soluté glucosé n Lutter contre l hyperglycémie n Prévenir les thromboses veineuses profondes n Mobilisation passive précoce n HBPM à dose préventive n Si CI : bas de contention et/ou aspirine 18/03/10 74

75 Mesures générales n Lutter contre l hyperthermie > 37 5, elle aggrave la taille de l infarctus Paracétamol n Prévenir les infection urinaires n Sonde urinaire à éviter si possible n Prévention par anti-ulcère si gros AVC ou ATCD ulcère n Patient allongé à la phase aiguë n Hypothermie à 33 18/03/10 75

76 Ttt des complications neurologiques n Oedème cérébral n Transformation hémorragique n Epilepsie vasculaire 18/03/10 76

77 3 -Ttt des complications neurologiques n Oedème cérébral: n 20% des AIC se complique d oedème cérébral n Survient 3 à 5 jours après AIC n Responsable d un tiers des décès précoces n Objectif du traitement n la pression intra-cranienne n Maintenir une pression de perfusion adéquate n Prévenir l engagement cérébral 18/03/10 77

78 3 -Ttt des complications neurologiques n Oedème cérébral : I - Mesures générales: n Restriction hydrique n Supprimer facteur augmentant PIC n Hypoxie, hypercapnie, hyperthermie n Surélévation tête de 30 n Respecter augmentation de la pression artérielle 18/03/10 78

79 3 -Ttt des complications neurologiques n Oedème cérébral II- Traitement anti-oedémateux n Inférieur à 5 jours n Jamais de corticoïdes n Mannitol : 0,25 à 0,5 g/kg en 30 mn 3 à 4 /J n Hyperventilation mécanique n de PCO2 n Chirurgie de décompression n Infarctus cérébelleux +++++, sylvien? 18/03/10 79

80 3 -Ttt des complications neurologiques n Transformation hémorragique n Fréquente (50%) survient dans les 15 jours après AIC n Intensité variable ( pétéchies HIC) n Facteurs de risques n HTA sévère, gros infarctus, anticoagulation, AC/FA n Epilepsie vasculaire n Fréquence de 5 à 20% et survient dans les 24h n Etat de mal rare n Pas de ttt anti-épileptique de «couverture» 18/03/10 80

81 18/03/10 81

82 18/03/10 82

83 Neuroprotection n Aucun n a fait la preuve de son efficacité n Diminuent à l échelon cellulaire les conséquences de l ischémie n Différentes molécules n Inhibiteurs des canaux calciques (nimodipine) n Antagonistes du N-Méthyl-D-Aspartate n Piégeurs de radicaux libres (trililazad) n Antioxydants n Molécules antiadhésion des polynucléaires n Antidépresseur serotoninergique 18/03/10 83

84 Prévention secondaire n Traitement des facteurs de risque n Antiplaquettaire si origine artérielle n AVK si origine cardiaque AC/FA n Endarteriectomie ou Stent n FLUDEX LP +/- COVERSYL (PROGRESS) n Statines n Dépistage d une maladie coronarienne, d une artérite des membres inférieurs ou d une HTA 18/03/10 84

85 Rééducation fonctionnelle précoce n n n n n n n Dès le 3 ème jour Verticalisation Eviter l algodystrophie Traiter les complications Tenir compte de la négligence motrice et visuelle Dépister la dépression La plasticité cérébrale 18/03/10 85

86 Traitement du futur 18/03/10 86

87 MERCI I I II III 18/03/10 87 Gobin et al Stroke 2004; 35:

88 Platoo ACFA 18/03/10 88

89 Traitement par ultrason 18/03/10 89

90 Traitement du futur n Thrombolyse intra-artérielle 18/03/10 90

91 CONCLUSIONS 1. Le fatalisme face à l'avc n'a plus lieu d'être 2. Urgence médicale et prise en charge spécialisée 3. Les mesures générales sont capitales (HTA) 4. La fibrinolyse doit être mise entre les mains d une équipe entraînée 5. La radiologie a fait des progrès immenses 18/03/10 91

92 L AVC est une maladie «traceuse», car elle concerne l ensemble du système de santé: la prévention, la prise en charge en urgence, l accès au plateau médico-technique, aux soins en hospitalisation aiguë, aux soins de suite et de réadaptation, et à la réinsertion à domicile Circulaire DHOS/DGS/DGAS n Novembre 2003 du 18/03/10 92