Approche simplifiée du diagnostic différentiel des pathologies de l intestin grêle

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1 Approche simplifiée du diagnostic différentiel des pathologies de l intestin grêle Gérard Schmutz (Université de Sherbrooke, Québec, Canada), Eugène Morel (Université de Mahajanga, Madagascar), Raju Keswani (University of Indore, India), Olivier Giovanoli (Université de Sherbrooke, Québec, Canada), Journées Françaises de Radiologie. Paris. France octobre 2013

2 Objectifs : Etre capable d analyser les différents éléments sémiologiques pour le diagnostic Savoir différencier une pathologie tumorale d une pathologie non tumorale Connaitre les différentes limites de cette démarche diagnostique

3 Résumé : L imagerie en coupe a profondément transformé l évaluation morphologique de l intestin grêle en permettant une évaluation plus globale de celui-ci, différente des interprétations radiologiques classiques et conventionnelles. De nouveaux signes sémiologiques peuvent être ainsi intégrés dans l analyse, notamment les modifications péri-intestinales et mésentériques. Ainsi en analysant successivement la topographie et la distribution des anomalies intestinales, le calibre et l état pariétal intestinal, ainsi que la présence ou l absence de signes inflammatoires ou tumoraux et enfin l existence ou non d une atteinte extrinsèque ou mésentérique. A partir de ces éléments, il est possible de distinguer quatre grands ensembles lésionnels : pathologie tumorale, pathologie non tumorale, pathologie extrinsèque et pathologie obstructive.

4 INTRODUCTION Au cours des deux dernières décades, l imagerie en coupes a profondément modifié l évaluation de l intestin grêle, remplaçant progressivement le transit du grêle, dont la seule indication est la recherche de lésions muqeuses de petite taille. Pour compléter cette innovation techonogique, le compte-rendu du radiologue doit refléter tous les avantages de ces nouvelles technologies Ceci est possible par une analyse précise et fiable afin de poser un diagnostic spécifique ou une orientation diagnostique précise

5 ANALYSE 1. Topographie des Anomalies 2. Distribution de l atteinte intestinale 3. Relief muqueux et lésions endoluminales 4. Epaisseur de la paroi intestinale 5. Calibre des anses intestinales 6. Signes Inflammatoires et Non Inflammatoires 7. Abnomalities Extrinsèques and Mésenteriques MODALITÉS 3. Transit du grêle 4 et 7. Imagerie en Coupes et 6 toutes les modalités

6 ÉTUDE PRATIQUE Évaluation complète de l abdomen (TDM) Histoire clinique 1. Pathologie non tumorale 2. Anomalie Tumorale 3.Pathologie extrinsèque 4.Obstruction intestinale

7 1.Topographie des Anomalies 2. Distribution des lésions Hernie intestinale Malrotation Jéjunum Grêle intermédiaire Iléon hernie Atteinte Diffuse Atteinte Focale Atteinte Segmentaire Atteinte Multifocale malrotation Iléon terminal CROHN

8 Atteinte Diffuse et Atteinte Focale Atteinte extensive, continue, Homogènéité des anomalies Plus de 6 anses contigues atteintes Entérite Radique Lésion Localisée Sténose Lésion Nodulaire Modification focale du calibre Diverticule de Meckel Maladie de Crohn

9 Atteinte Segmentaire et Atteinte Multifocale Atteinte d une ou plusieurs anses contiguës Aspect homogène Deux ou plusieurs lésions séparées par du grêle normal Aspect identique ou différent Plusieurs anses continues atteintes avec un aspect différent Maladie de Crohn Thrombose Portale sténosea médicamenteuses Peutz-Jeghers

10 3. Relief muqueux et lésions endoluminales Masse ou polype endoluminal avec ou sans dilatation Augmentation ou diminution du relief muqeux Anomalies de la taille des plis Maladie coeliaque Ténia intestinal lipome GIST

11 4. Épaisseur de la paroi intestinale ischémie Une ou plusieurs aomalies: Supérieur à 4 mm Disparition de la stradification en couches Perte de la compressibilité Aspect en cible vascularite Maladie de CROHN

12 Épaississement de la paroi intestinale Extrapariétal Endoluminal Pariétal Extrapariétal l endoluminal GIST Endoluminal Pariétal LEIOMYOME ADÉNOME Tumeur carcinoide Pariétal

13 5. Calibre des anses intestinales Diamètre Normal Transit enteroclyse SCLERODERMIE jejunum 30 mm 40 mm Mid SB 25 mm 35 mm Ileum 20 mm 30 mm OBSTRUCTION

14 6. Signes Inflammatoires et Signes Non Inflammatoires Aspect en cible avec un écho central (US) ou net rehaussement pariétal (TDM et IRM) Épaississement modéré Symétrique et circumferentiel Conservation de la stradification en couches (US) Limites progressives CROHN HEMATOME

15 6. Signes Inflammatoires et Signes Non Inflammatoires Épaississement pariétal net Irrégulier et asymétrique Masse Complexe occupant la lumière Rehaussement Variable Destruction de la stradification en couches (échographie) Limites abruptes LEIOMYOME ADÉNOCARCINOME

16 7. Anomalies Extrinsèques et/ou Mésentériques Anomalies des tissues péri-intestinaux Modifications de l échogénicité ou de la densité de la graisse péri-intestinale Ganglions mésentériques Vaisseaux mésentériques Ascite Ganglions abcès Adénomégalie et tumeur carcinoide Ganglions

17 APPROCHE PRATIQUE ANALYSE ÉVALUATION COMPLETE HISTOIRE CLINIQUE 1. Pathologie non tumorale 2. Anomalie Tumorale 3. Pathologie extrinsèque 4. Obstruction intestinale Obstruction adénocarcinome

18 1.PATHOLOGIE NON TUMORALE Réparttion Variable Lésion endoluminale lesion et anomalies des plis Épaississemet pariétal Calibre des anses variable Signes Inflammatoires Anomalies Mésentériques Crohn VASCULARITE ENTÉRITE RADIQUE

19 2. ANOMALIE TUMORALE Réparttion Variable Lésion endoluminale lesion et anomalies des plis Épaississement pariétal Calibre des anses variable Signes non Inflammatoires Anomalies Mésentériques Lymphome Tumeur carcinoide METS GIST

20 TUMEURS : Bénigne Vs Maligne Taille et Aspect de la lésion Conservation de l aspect des couches COMPLETE EVALUATION Absence de lésion secondaire (adénopathies et l métastases) angiome LIPOME

21 TUMEURS : Bénigne Vs Maligne Taille et Aspect de la lésion Non Conservation de l aspect des couches Lympome COMPLETE EVALUATION Extension à travers la paroi Atteinte de la graisse péridigestive Presence d adéopathies Ascite et masse péritonéale Métastases hépatiques Atteitnte rétropéritonéale adenocarcinoma METASTASE CARCINOMATOSIS

22 3. PATHOLOGIE EXTRINSÈQUE Atteinte secondaire de l intestin par une lésion voisine Bénigne ou Maligne Mesothelioma abcès Adenomegaly from carcinoid tumor Portal Thrombosis

23 4.OBSTRUCTION INTESTINALE Hernie interne Intussusception Anses dilatées Zone Transitionnelle Etiologie: Adhérences Neoplasia Processus Inflammatory p Intussusception neurofibtoma Carcinoid tumor Maladie de Crohn

24 CAS DE SYNTHÈSE

25 LYMPHOME Étude complémentaire par opacification digestive pour les lésions superficielles muqueuses

26 ANALYSE ABDOMINALE COMPLETE EVALUATION CLINIQUE TRANSIT DU GRELE COMPLEMENTAIRE IMAGERIE EN COUPRS MALADIE DE WHIPPLE

27 ANALYSE EVALUATION COMPLETE TUMEUR CARCINOIDE HISTOIRE CLINIQUE TRANSIT DU GRELE COMPLEMENTAIRE IMAGERIE EN COUPES

28 SCLÉRODERMIE ET MALADIE COELIAQUE T2W

29 DOULEUR FID FIEVRE LEUCOCYSTOSE CT CALCIFICATIONS MECKEL DIVERTICULUM IRM

30 QCM No 01 Parmi les propositions suivantes quelles sont celles qui sont justes? A) L épaisseur pariétale intestinale est inférieure à 4 mm. B)En entéroclyse, le calibre intestinal normal peut atteindre 30 mm C) Seul l échographie permet une étude des différentes couches pariétales intestinales.

31 QCM No 02 Parmi les propositions suivantes quelles sont celles qui sont justes? A) Les signes inflammatoires ont habituellement des marges abruptes B) Les signes non inflammatoires sont souvent asymétriques et ont des limites abruptes C) Les signes inflammatoires conservent habituellement la stratification pariétale

32 QCM No 03 Parmi les propositions suivantes quelles sont celles qui sont fausses? A) La Maladie de Whipple est un diagnostic clinico-biologique, la radiologie est inutile. B) Il est rare de faire par l imagerie le diagnostic étiologique d une obstruction intestinale C) L imagerie en coupes est essentielle pour le diagnostic des l ésions extrinsèques

33 Réponses des QCM LES RÉPONSES JUSTES SONT EN OCRE

34 QCM No 01 Parmi les propositions suivantes quelles sont celles qui sont justes? A) L épaisseur pariétale intestinale est inférieure à 4 mm. B)En entéroclyse, le calibre intestinal normal peut atteindre 30 mm C) Seul l échographie permet une étude des différentes couches pariétales intestinales.

35 QCM No 02 Parmi les propositions suivantes quelles sont celles qui sont justes? A) Les signes inflammatoires ont habituellement des marges abruptes B) Les signes non inflammatoires sont souvent asymétriques et ont des limites abruptes C) Les signes inflammatoires conservent habituellement la stratification pariétale

36 QCM No 03 Parmi les propositions suivantes quelles sont celles qui sont fausses? A) La Maladie de Whipple est un diagnostic clinico-biologique, la radiologie est inutile. B) Il est rare de faire par l imagerie le diagnostic étiologique d une obstruction intestinale C) L imagerie en coupes est essentielle pour le diagnostic des lésions extrinsèques

37 A RETENIR : Une analyse précise et méticuleuse de l intestin grêle est indispensable lors de tout examen en coupes de l abdomen et du pelvis Une pathologie tumorale peut correspondre à une lésion non tumorale et l inverse est également possible, rester prudent dans les affirmations. Lors des examens en coupes de l abdomen et du pelvis orientés vers l intestin grêle intégrer toujours l étude de l ensemble de la cavité abdomino-pelvienne.

38 Merci Pour votre attention