D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n

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1 1 D o s s i e r d e s o u s c r i p t i o n Notre offre vous a convaincu! Pour Adhérer, 4 étapes! 1 Lisez et complétez soigneusement les 2 volets de votre demande d adhésion 2 Réunissez les documents à joindre : Les 2 volets de votre demande d adhésion complétée Un relevé d identité bancaire ou postal Une attestation de la carte vitale / assuré La demande de résiliation de votre mutuelle actuelle, AFI assurances se charge de l envoyer à votre assureur à ses frais. (cf. page 3 - à remplir uniquement en cas de changement de mutuelle) 3 Glissez tous ces éléments dans une enveloppe affranchie au tarif en vigueur et adressez là à l adresse suivante : AFI Assurances Service souscription Mutuelle Santé Immeuble Espace Europe 2 3 rue Marcel Carné Évry Cedex 4 Et après, comment cela se passe? Dès réception de votre dossier, nous vous confirmons par téléphone ou par courrier de la prise d effet de votre contrat à la date que vous nous avez mentionnée. Vous recevrez sous 48 heures votre carte tiers-payant et votre contrat complet. Besoin d'aide, d un conseil? des spécialistes vous assistent du lundi au vendredi de 9h00 à 18h00 Ce dossier vous est fourni par AFI Assurances, coutier en assurances N Orias :

2 2 Remplir sa Demande d adhésion? 1 Complétez les informations vous concernant 2 Indiquez les personnes que vous souhaitez assurer et toutes les informations les concernant 3 Précisez : la formule choisie, la date d effet du contrat, le montant des cotisations mensuelles,... indiqués sur votre devis 4 Datez et signez avec la mention manuscrite " lu et approuvé " 5 Indiquez les coordonnées postales et bancaires du titulaire du compte et de l établissement du compte à débiter 7 Datez et signez avec la mention manuscrite " lu et approuvé " Ce dossier vous est fourni par AFI Assurances, coutier en assurances N Orias :

3 3 Résilier sa mutuelle actuelle? Modèle à compléter et joindre à votre dossier uniquement en cas de changement de mutuelle À quel moment puis-je résilier mon contrat? À sa date d échéance anniversaire (en général 2 à 3 mois de préavis) À sa date d échéance anniversaire en application de la loi Châtel (en général 20 jours à réception de l échéancier) Lors d un changement de domicile, de situation, de profession ou de retraite (dans un délai d un mois) En cas d augmentation de la cotisation (dans un délai d un mois) Expéditeur (nom et adresse) A, le / / Monsieur le directeur de la Société RECOMMANDE avec AR Objet : Résiliation du contrat d assurance N Monsieur le Directeur, Veuillez noter, par la présente lettre recommandée, que j entends faire cesser les effets du contrat référencé ci dessus : A la date d échéance principale, soit le / /, conformément aux dispositions tant générales que particulières du contrat. A la date d échéance principale, soit le / /, conformément à l article L du Code des Assurances stipulant que «la reconduction des contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles peut être dénoncée dans les 20 jours suivant l envoi de l avis d échéance annuel» cachet de la poste faisant foi. Dans un délai d un mois à dater de la présente, conformément aux dispositions de l article L du Code des Assurances par suite de survenance d un des événements suivants : Changement de domicile, Changement de situation ou de régime matrimonial, Changement de profession, Retraite ou cessation d activité professionnelle. Par suite de l augmentation de votre tarif, cette résiliation prenant effet 30 jours après l envoi de la présente lettre. Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l expression de mes sentiments distingués. Signature Précédée de la mention «lu et approuvé» Ce dossier vous est fourni par AFI Assurances, coutier en assurances N Orias :

4 Demande d adhésion Complémentaire Santé : AMIS SANTE LABEL Immeuble Espace Europe 2 3 rue Marcel Carné Évry cedex Tél : Fax : Code : N Orias : Affaire nouvelle Avenant Vous souscripteur : M. Mme Mlle Nom : Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : Profession : Situation familiale: célibataire marié(e) PACS / concubinage séparé(e) / divorcé(e) veuf(ve) Adresse : N : Libellé de la voie : Code postal : Ville : N de téléphone fixe : N de téléphone mobile : Les assurés : Nom : Prénom : Adhérent principal Conjoint(e) 1 er enfant 2 ème enfant 3 ème enfant Né(e) le : Sexe : F M F M F M F M F M Régime : Ayant droit de : Ayant droit de : Ayant droit de : N Sécu. Sociale : M. M. M. Organisme d affiliation: Mme Mme Mme Garanties et cotisations : Date d effet : Formule choisie : Option oui non Si oui : coût mensuel : Total cotisation mensuelle : Mode de paiement : Prélèvement automatique * Chèque Annuel Semestriel Trimestriel Fractionnement : Mensuel Date du prélèvement : Annuel Semestriel Trimestriel Acompte : Oui, je verse un acompte de par : CB Chèque pour une période de garanties d un mois à titre de provision sur le contrat à établir. *J'accepte, en cas de rejet de prélèvement automatique, que les frais éventuels facturés par l'organisme financier restent à ma charge. Loi Madelin oui non Pour les travailleurs non salariés désirant bénéficier de la Loi Madelin, veuillez joindre une copie du dernier relevé de points de retraite ainsi qu un chèque à l ordre de l association ARAVIC : droit d entrée 15. Le : Fait à : Signature : précédée de la mention «lu et approuvé»

5 Demande d adhésion Assurance santé : AMIS SANTE LABEL Immeuble Espace Europe 2 3 rue Marcel Carné Évry cedex Tél : Fax : Code : N Orias : Paiement des prestations : Soucieux de vous proposer le meilleur service, nous vous informons que les remboursements de vos prestations seront (sauf avis contraire de votre part) automatiquement et gratuitement virés sur votre compte bancaire à réception de votre relevé d'identité bancaire (RIB) ou postal (RIP). Déclarations et signatures : Déclarations et signatures : Je soussigné, souscripteur/adhérent reconnais avoir été informé que ; L'assureur se fonde, pour établir les relations précontractuelles, sur le Code des assurances et notamment son article L La loi applicable au présent contrat, régi par le Code des assurances, est la loi française. L'assureur, avec mon accord, s'engage à utiliser pendant toute la durée du contrat la langue française. Le contrat ou l'adhésion est conclu pour une durée annuelle. A l'expiration de chaque période annuelle, il est reconduit de plein droit d'année en année, sauf en cas de renonciation par moi ou l'assureur dans les conditions prévues par la loi, rappelées aux dispositions générales du contrat. Si le contrat a été souscrit dans le cadre d'un système de commercialisation à distance (articles L et L112-9 du code des assurances et L et suivants du code de la consommation) ; Je demande expressément l'exécution immédiate et intégrale du contrat à compter de sa conclusion. Indiquée aux dispositions personnelles du contrat. La cotisation, dont je suis redevable en contrepartie de l'exécution immédiate et intégrale du contrat avant l'expiration de ce délai de rétractation, est égale au prorata de la cotisation annuelle pour la période écoulée entre la conclusion du contrat et mon éventuelle rétractation. En cas de rétractation, si des prestations ont été versées, je m engage à rembourser à l assureur les montants perçus dans un délai de 30 jours. Le souscripteur/adhérent déclare avoir ; Répondu en toute sincérité aux questions et au déclaratif de santé s'il y a lieu et reconnaît savoir que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de sa part pourra entraîner les sanctions prévues aux articles L113-8 et L113-9 du Code des Assurances. Reçu un exemplaire des dispositions générales et en avoir pris connaissance. Droit de renonciation : Je dispose d'un délai de 14 jours calendaires révolus, à compter de la conclusion du contrat (envoi des documents contractuels par l'assureur), pour me rétracter, dans le cadre et conditions prévus par les articles L ou L112-9 du code des assurances et L et suivants du code de la consommation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à la Direction Services Clients de AFI Assurances - Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Evry Courcouronnes. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans les dispositions générales valant notice d'information. Informatique et Liberté : Conformément à la loi N du 6 janvier 1978 modifiée, nous vous informons que les informations recueillies dans le présent contrat ont un caractère obligatoire pour l acceptation de votre adhésion. Par notre intermédiaire vous pouvez recevoir des propositions émanant d autres sociétés. Si vous ne le désirez pas ou si vous souhaitez exercer votre droit d accès ou de rectification à ces informations, il vous suffit de nous adresser un courrier en ce sens. AFI assurances - Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Évry Cedex. Le : Fait à : Signature : précédée de la mention «lu et approuvé» Mandat de prélèvement SEPA: Référence unique du mandat (communiquée ultérieurement) : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez AMIS à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d AMIS. Vous acceptez également de réduire le délai d'information du prélèvement de 17 à 7 jours calendaires avant le débit de votre compte. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Coordonnées du débiteur M. Mme Mlle Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Nom et adresse du créancier AVIVA ASSURANCES AMIS 13 rue du Moulin Bailly Bois Colombes Identifiant Créancier SEPA : FR63ZZZ Type de paiement Paiement récurrent /répétitif Paiement ponctuel Compte à débiter IBAN : BIC : Le : Fait à : Signature : précédée de la mention «lu et approuvé»

6 AMIS SANTE LABEL SOINS COURANTS ET PHARMACIE Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Médicaments (vignettes blanches) 100% 100% 100% 100% 100% Médicaments (vignettes bleues, orange) % 100% 100% 100% Consultations, visites 100% 100% 125% 150% 200% Actes techniques médicaux 100% 100% 125% 150% 200% Actes d'imagerie 100% 100% 125% 150% 200% Analyses 100% 100% 125% 150% 200% Auxiliaires médicaux 100% 100% 125% 150% 200% Transport du malade 100% 100% 125% 150% 200% Hospitalisation à domicile 100% 100% 125% 150% 200% Appareil auditif 100% 100% % % % Orthopédie et autres prothèses 100% 100% 125% 150% 200% HOSPITALISATION En établissement conventionné Frais de séjour 100% 100% 125% 150% 200% Honoraires 100% 100% 125% 150% 200% Forfait journalier hospitalier 100% 100% 100% 100% 100% Chambre particulière 30 / jour 50 / jour 80 / jour 80 / jour 80 / jour Forfait accompagnant limité à 10 jours / an / jour 30 / jour 30 / jour 30 / jour En établissement non conventionné (tous postes confondus) % 125% 150% 200% OPTIQUE Forfait optique : monture, verres, lentilles remboursées ou non par le régime obligatoire - par an et par assuré Si vous n'avez pas utilisé votre forfait optique deux années, l'année suivante, votre forfait sera porté à : Chirurgie laser de l'œil (1) DENTAIRE Consultations et soins dentaires 100% 100% 125% 150% 200% Prothèses remboursées < SPR30 100% 100% 125% 150% 200% Prothèses dentaires acceptées par le Régime Obligatoire >= SPR30 (2) Au delà de la troisième année d'assurance, votre forfait par prothèse dentaire sera porté à : Orthodontie acceptée (1) Parodontologie, implantologie et orthodontie non acceptées par le Régime Obligatoire(1) Plafond de remboursements pour les deux premières années (1) : FORFAITS, PREVENTION ET INNOVATIONS Médecine douce : ostéopathe, étiopathe, chiropracteur, podologue (1) Médicaments non remboursés par le Régime Obligatoire : vaccins, homéopathie, pilule contraceptive, sevrage tabagique (1) Prévention : dépistage cancer colon, dépistage papillomavirus, ostéodensitométrie non remboursée (1) Prise en charge de tous les actes de prévention relatifs au contrat responsable % 100% 100% 100% 100% (1) Forfait par an et par assuré (2) Forfait par prothèse et par assuré Document non contractuel AFI assurances - Immeuble Espace Europe 2-3 rue Marcel Carné Evry Courcouronnes - Tél : Fax :