Transcription

1 ETUDE DE LA QUALITE ET DE LA PLURIDISCIPLINARITE DE LA PRISE EN CHARGE INITIALE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER PROSTATIQUE EN MIDI-PYRENEES Date de remplissage du questionnaire : /_/_/ /_/_/_/_/ INFORMATIONS GENERALES SUR LE PATIENT DATE DE NAISSANCE / / / / / / / / / / / Code INSEE commune de naissance / / / / / / / Jour Mois Année Numéro : Rue ou autre voie ou lieu-dit :..... Commune de résidence :

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3 Date de remplissage du questionnaire : /_/_/ /_/_/_/_/ Nom du médecin généraliste :. ANTECEDENTS ET PATHOLOGIES ASSOCIEES Cancers antérieurs ou synchrones : Oui 1 Non 0 Nsp 9 Localisation 1 : C/ / /. / / Date diagnostic / / / / / / / / évolutif en 2010 : Oui 1 Non 0 Nsp 9 Localisation 2 : C/ / /. / / Date diagnostic / / / / / / / / évolutif en 2010 : Oui 1 Non 0 Nsp 9 Maladies associées au moment du diagnostic (calcul de l index de comorbidité de charlson) Rempli au vu : du compte-rendu anesthésie 1 autre source 2 préciser :.. Comorbidité Infarctus du myocarde Insuffisance cardiaque Artériopathie AVC ou AIT Démence Atteinte pulmonaire chronique Maladie de système Ulcère gastro-duodénal Définition ATCD documenté d IDM (infarctus du myocarde) y compris ATCD d Œdème Aigu du Poumon (OAP), angor, insuffisance coronaire, angine de poitrine Artérite, claudication intermittente, pontage artériel, gangrène, ischémie aiguë, anévrysme aortique, pathologie vasculaire périphérique AVC ou Accident Ischémique Transitoire Déficit cognitif chronique, Alzheimer, maladie à corps de Lewy Dyspnée symptomatique due à une insuffisance respiratoire chronique (asthme inclus) Connectivite * : lupus, polymyosite, polyarthrite rhumatoïde ATCD de traitement pour UGD Hépatopathie peu sévère Cirrhose sans hépatite, hépatite chronique (B et C) Hépatopathie modérée ou sévère Diabète sans complication Diabète compliqué Hémiplégie Néphropathie modérée ou sévère Tumeurs Leucémie Lymphome Cancer métastasé Sida Cirrhose avec HTP (hypertension portale), rupture de varices œsophagiennes) Diabète traité Rétinopathie, neuropathie, néphropathie Hémiplégie ou paraplégie Insuffisance rénale, dialyse, transplantation Absence de comorbidité citée ci-dessus Dénutrition Nsp Autre comorbidité 1

4 BILAN DIAGNOSTIC Date de diagnostic : / / / / / / / / / / / Nom du médecin :. Etablissement / / / Dosage des PSA en période diagnostique Date / / / / / / / / / / / Date inconnue Nsp 9 Résultat : valeur du PSA / / / /. / / / ng/ml valeur normal pour laboratoire si de 4 / / / Toucher rectal en période diagnostique Date / / / / / / / / / / / Date inconnue Nsp 9 Résultats : Prostate normale 1 Au niveau d un lobe Adénome 2 Au niveau des deux lobes Prostate anormale 3 Induration extra-prostatique ou vésicules séminales Inconnu 9 Prostate fixée aux parois pelviennes Aucune description des anomalies Biopsie Date / / / / / / / / / / / Date inconnue Nsp 9 Résultat : Pas de tissu tumoral 1 Présence de tissu tumoral 2 Inconnu 9 Biopsies négatives antérieures Oui 1 Non 0 Nsp 9 Si oui combien de fois Une 1 Plusieurs 2 Nsp 9 Adénectomie chirurgicale ou résection endoscopique lors du diagnostic Nsp 9 Date / / / / / / / / / / / Date inconnue 9 Résultat : Pas de tissu tumoral 0 Présence de tissu tumoral 1 Nsp 9 Cet acte a aussi été considéré comme thérapeutique Oui 1 Non 0 Nsp 9 ANATOMOPATHOLOGIE SUR BIOPSIE, RESECTION ENDOSCOPIQUE OU PIECE D ADENECTOMIE Compte rendu anatomopathologique non trouvé. Score de Gleason : (/ /+/ /) ou total / / / (Si non précisé coder 99 et préciser Grade OMS) Grade OMS : Bien différencié (G1) 1 Moyennement différencié (GII) 2 Pas différencié (GIII) 3 Inconnu (G9) 9 Si Biopsie Nombre de carottes réalisées / / / / Nombre de carottes pathologiques / / / / (Coder 999 si quantités non précisé) Présence de tissu tumoral Dans un seul lobe 1 Dans les deux lobes 2 Nsp 9 Si Résection ou Adénomectomie Ou Nombre de copeaux pathologiques / / / / % de copeaux ou de tissus pathologiques / / / /% (Coder 999 si quantités non précisées) 2

5 BILAN D EXTENSION IRM Prostatique : stade ut / / un / / Oui 1 Date : / / / / / / / / / / / Non 0 Nsp 9 Scanner abdomino-pelvien Oui 1 Date : / / / / / / / / / / / Non 0 Nsp 9 Radiographie du rachis+bassin Oui 1 Date : / / / / / / / / / / / Non 0 Nsp 9 Scintigraphie osseuse Oui 1 Date : / / / / / / / / / / / Non 0 Nsp 9 IRM corps entier Oui 1 Date : / / / / / / / / / / / Non 0 Nsp 9 Autre, précisez Oui 1 Date : / / / / / / / / / / / Non 0 Nsp 9 M + plutôt Oui.. plutôt Non M - Métastase mise en évidence par le bilan 1 Pas de métastase mise en évidence par le bilan 2 Métastase considérée comme évidente sans bilan 3 Bilan incomplet et métastases peu probables 4 Bilan incomplet et métastases très probable 5 Les éléments retrouvés dans le dossier ne permettent pas de savoir 9 Synthèse sur l extension clinique au moment du diagnostic Stade clinique indiqué dans le dossier T / // / Atteinte ganglionnaire indiquée dans le dossier N / / (Pas de taille indiquée : 99) (Pas de N indiqué : 9) 3

6 SEQUENCE THERAPEUTIQUE Aucune information retrouvée sur le(s) traitement(s) Intention de la prise en charge : Prise en charge curative 1 Prise en charge palliative 2 Nsp 9 Abstention-surveillance Motifs : Maladies associées 1 Age 2 Refus du patient 3 Autre 4:. Inconnu 9 Surveillance Active Date de la 1 ère Rebiopsie : / / / / / / / / / / / Date inconnue 9 Le traitement de ce malade entre dans le cadre d un protocole d essai thérapeutique? Oui 1 Non 0 Nsp 9 Protocole : CHIRURGIE NOM DU MEDECIN : ETABLISSEMENT : / / / (Précisez le nom du médecin ayant réalisé la chirurgie seulement s il est différent de celui ayant réalisé la biopsie) Une chirurgie a été réalisée dans la première année? Non 0 Oui 1 Nsp 9 Si non Motif : Pas d indication 1 Maladies associées 2 Age 3 Refus du patient 4 Autre :. 5 Inconnu 9 Si oui Prostatectomie totale Date: / / / / / / / / / / / Date inconnue 9 Durée opératoire / / / / / min TRAITEMENTS Perte sanguines / / / /ml Curage ganglionnaire Date : / / / / / / / / / / / Date inconnue 9 Date : / / / / / / / / / / / Résection Endoscopique Même acte que celui signalé au paragraphe Diagnostic HORMONOTHERAPIE Nsp 9 NOM DU MEDECIN : ETABLISSEMENT : / / / Date / / / / / / / / / / / Date inconnue 9 RADIOTHERAPIE DE PROSTATE Nsp 9 NOM DU MEDECIN : ETABLISSEMENT : / / / Date / / / / / / / / / / / Date inconnue 9 Modalité de la Radiothérapie Externe 1 Interstitielle (Curie) 2 Inconnue 9 HIFU (ULTRASONS) Nsp 9 NOM DU MEDECIN : ETABLISSEMENT : / / / Date : / / / / / / / / / / / Date inconnue 9 CASTRATION CHIRURGICALE / PULPECTOMIE Nsp 9 NOM DU MEDECIN : ETABLISSEMENT : / / / Date : / / / / / / / / / / / Date inconnue 9 CHIMIOTHERAPIE Nsp 9 NOM DU MEDECIN : ETABLISSEMENT : / / / Date : / / / / / / / / / / / Date inconnue 9 Compte rendu anatomopathologique non trouvé. Score de Gleason (/ /+/ /) ou total / / / (Si non précisé coder 99 et préciser Grade OMS) Grade OMS : I ou bien différencié 1 II ou moyennement différencié 2 III ou pas différencié 3 Inconnu 9 Morphologie : / / / / / 3 ANATOMOPATHOLOGIE DE LA PIECE OPERATOIRE Conservation des bandelettes vasculo-nerveuses Unilatérale Bilatérale Aucune Nsp 9 pt indiqué dans le dossier / / / / pn indiqué dans le dossier (si curage ganglionnaire) / / / / chiffre lettre Nombre de ganglions positifs / / / Nsp.999 Nsp mais >0 99 Résidu tumoral R0 1 R1 2 R2 3 Rx 8 Inconnu 9 REMARQUE : 4

7 Pré-thérapeutique Nbre RCP avant RCP pré-opératoire : / / Post- opératoire Nbre RCP après RCP post- opératoire : / / DATE DE LA RCP / / / / / / / / / / / DATE DE LA RCP / / / / / / / / / / / LIEU DE LA RCP THEME DE LA RCP : LIEU DE LA RCP : THEME DE LA RCP : PRESENTATEUR : PRESENTATEUR : Présent dans le quorum? Oui 1 Non 0 Présent dans le quorum? Oui 1 Non 0 SPECIALISTES PRESENTS RCP Pré-thérapeutique Urologue Oncologue médical Oncologue radiothérapeute Radiologue Anatomopathologiste Gériatre Autres (TEC/ARC, psychologue, infirmier, etc.) précisez :.. FICHE RCP SPECIALISTES PRESENTS RCP post- opératoire Urologue Oncologue médical Oncologue radiothérapeute Radiologue Anatomopathologiste Gériatrie Autres (TEC/ARC, psychologue, infirmier, etc.) précisez :. CONTENU DE LA FICHE RCP PRE THERAPEUTIQUE POST OPERATOIRE Age du patient Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Score OMS Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Taux de PSA Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Stade clinique T Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Stade clinique N Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Stade clinique M Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Stade pathologique pt Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Stade pathologique pn Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Nb ganglions envahis Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Type histologique Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Score de Gleason Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Grade Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Absent 0 Champ dédié 1 Autre champ 2 Proposition de la fiche RCP Pré-thérapeutique Proposition avec multi modalité équivalente traitements Conditionnée Unique Non conclusive Propositions : Adéquation Justification si (réalisation du traitement) traitement non réalisé Chirurgie : Prostatectomie totale et curage ganglionnaire Oui Non Prostatectomie totale seule Oui Non Non précisé Oui Non Hormonothérapie Oui Non Chimiothérapie Oui Non Surveillance active Oui Non Abstention-surveillance Oui Non Cryothérapie Oui Non HIFU (Ultrason) Oui Non Radiothérapie Oui Non Type : Externe Curiethérapie interstitielle Non précisé Oui Non Autre : Oui Non Bilan complémentaire : Oui Non 5

8 Proposition de la fiche RCP post-opératoire Proposition avec multimodalité équivalente traitements Conditionnée Unique Non conclusive Adéquation Propositions (réalisation du traitement) Justification si traitement non réalisé Radiothérapie externe Oui Non Hormonothérapie Oui Non Surveillance (Modalité :.) Oui Non Autre :.. Oui Non Présence de la fiche RCP dans dossier médical? Oui 1 Non 2 Nsp 9 DISPOSITIF D ANNONCE TEMPS MEDICAL Diagnostic annoncé lors d une consultation dans la lettre de sortie? Oui 1 Non 0 Nsp 9 Présence du Programme Personnalisé de Soins (PPS) dans dossier? Oui 1 Non 0 Si oui préciser dans quel dossier (DCC, dossier médical ) : TEMPS D ACCOMPAGNEMENT SOIGNANT Consultation formalisée infirmière ou autre personnel paramédical? Oui 1 Non 0 Nsp 9 ETAT AUX DERNIERES NOUVELLES DATE DES DERNIERES NOUVELLES / / / / / / / / / / / DECEDE ETAT AUX DERNIERES NOUVELLES Cancer évolutif 1 Autre cancer évolutif 2 Rémission complète 3 Autre 4 Cancer non évolutif 5 Nsp 9 1 ER DOSAGE DU PSA SUITE AUX TRAITEMENTS Oui 1 Date : / / / / / / / / / / / Date inconnue Non 0 Nsp 9 Résultat : valeur du PSA / / / /. / / / ng/ml valeur normal pour laboratoire si de 4 / / / COMMENTAIRES : 6