SPONDYLO- ARTHRITES NOUVEAU CONCEPT DES SPONDYLARTHROPATHIES. Dr Gabriela BUFFET Infectiologue, Médecin-conseil

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1 OCTOBRE 2016 SCOR inform SPONDYLO- ARTHRITES NOUVEAU CONCEPT DES SPONDYLARTHROPATHIES Dr Gabriela BUFFET Infectiologue, Médecin-conseil Dr XUÂN-VIÊT PHAM Rhumatologue, Médecin-conseil

2 Glossaire Antigène HLA-B27. L antigène HLA B27 est une protéine que l on retrouve normalement à la surface des globules blancs de certaines personnes. Un lien statistique a été établi entre la présence de cet antigène et les spondyloarthrites. En effet, l antigène HLA B27 est retrouvé chez 60 à 90% des personnes souffrant de spondyloarthrite et seulement chez 8% des personnes sans spondyloarthrite. BASFI. «Bath Ankylosing Spondylitis Functionnal Index» est un questionnaire qui permet d apprécier le degré d impotence fonctionnelle («handicap fonctionnel») des patients atteints de spondyloarthrites. BASDAI. «Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index» est un questionnaire pour calculer l index d activité des spondyloarthrites. Critères d Amor. Un des critères diagnostiques de la spondylarthrite ankylosante. DKK-1. «Dickkopf-related protein 1» est une protéine qui inhibe la cascade de signalisation «Wnt» conduisant au blocage de l ostéoblastogenèse (= formation des ostéoblastes, cellules à l origine du tissu osseux). Elle participe du dérèglement de l ostéoblatogenèse associé à la formation des syndesmophytes. Critères ESSG. Critères diagnostiques des spondyloarthrites du European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG). Nosologie. La nosologie (du grec «nosos» qui signifie «maladie») est la discipline médicale qui évalue et établit les critères d une maladie ou d un groupe de maladies, permettant de classifier les différentes pathologies. Protéine C réactive. La protéine C-Réactive (ou CRP) est une protéine synthétisée par le foie à la suite d une inflammation, quelle qu elle soit (infection, inflammation articulaire ou de tout autre organe, ), de l organisme. Sensibilité. La sensibilité d un test diagnostique est sa capacité à détecter tous les malades, sans faux négatif. Spécificité. La spécificité d un test est la capacité à ne détecter que les malades, sans faux positif. Syndesmophytes. Ossification progressive et pathologique entre deux vertèbres le long des ligaments para-vertébraux, et qui «soude» ces vertèbres. Les syndesmophytes présents sont quasi spécifiques des spondyloarthrites (nb. à ne pas confondre avec les ostéophytes, présents dans l arthrose). Wnt. Wnt est une famille de glycoprotéines riches en cystéines d environ 350 acides aminés, sécrétées dans le milieu extracellulaire, jouant un rôle important chez tous les animaux et l homme dans l embryogenèse et l homéostasie des tissus adultes. msasss. «Modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score» est un index radiologique qui permet de caractériser des changements dans la colonne des personnes atteintes de spondyloarthrite.

3 Les spondyloarthrites : nouveau concept des spondylarthropathies Le domaine des spondylarthropathies (comprenant la spondylarthrite ankylosante) a connu des progrès importants durant la dernière décennie, en particulier dans sa nosologie (avec notamment le concept de «spondylo-arthrite» (SpA)), mais aussi en ce qui concerne le diagnostic de ces maladies, les nouveaux traitements (biothérapies), l imagerie et une meilleure définition des facteurs pronostiques. Les spondyloarthrites sont, sans aucun doute, le groupe nosologique en rhumatologie dont l évolution dans la terminologie a le plus varié. Au fil des décennies, de nombreux systèmes de critères ont été publiés. L évolution du concept des spondyloarthrites nous amène de nos jours à utiliser les critères ASAS des spondyloarthrites avec (selon la symptomatologie prédominante), les spondyloarthrites dites «axiales» (comprenant la spondylarthrite ankylosante) et les spondyloarthrites dites «périphériques», articulaires ou enthésitiques. Par ailleurs, toutes les manifestations extraarticulaires communes de ces maladies et l association ou non à l antigène HLA B27 sont précisées en sus. Parallèlement depuis la survenue des biothérapies, le pronostic à long terme s est beaucoup amélioré avec une diminution de la mortalité et de la morbidité. LE CONCEPT DE SPONDYLOARTHRITES Le concept de spondyloarthrite (ex- «spondylarthropathie») regroupe des rhumatismes inflammatoires chroniques qui partagent certaines de leurs manifestations cliniques ainsi qu un terrain génétique commun. Le tableau ci-dessous reprend les rhumatismes inflammatoires chroniques avec prédominances axiales et périphériques. SPONDYLOARTHRITE À PRÉDOMINANCE AXIALE - Spondylarthrite ankylosante - Spondyloarthrite axiale «non radiographique» SPONDYLOARTHRITE À PRÉDOMINANCE PÉRIPHÉRIQUE - Rhumatisme psoriasique - Arthrite réactionnelle - Arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires - Spondyloarthrites indifférenciées LES SPONDYLOARTHRITES : NOUVEAU CONCEPT DES SPONDYLARTHROPATHIES 3

4 Les spondyloarthrites : nouveau concept des spondylarthropathies Les critères ASAS de classification des spondyloarthrites ambitionnent de permettre le diagnostic précoce des spondyloarthrites CLASSIFICATION ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) Les critères ASAS de classification des spondyloarthrites ambitionnent de permettre le diagnostic précoce des spondyloarthrites. Ils ont une sensibilité de 82,9 % et une spécificité de 84,4 %, supérieurs aux critères d Amor et surtout de l ESSG. Ces critères s appliquent à des patients ayant des rachialgies de plus de 3 mois mais ayant débuté avant 45 ans. Ils comportent 2 axes d entrée pour le diagnostic, un axe clinique et un axe imagerie. L axe clinique a comme porte d entrée la positivité de l antigène HLA B27. L axe imagerie a, quant à lui comme porte d entrée la présence d une sacroiliite radiographique et/ou à l IRM. Pour chaque axe, il doit s associer respectivement au moins une manifestation typique des spondyloarthrites pour l axe imagerie et au moins deux manifestations pour l axe clinique. TABLEAU DE CLASSIFICATION ASAS CHEZ UN PATIENT AVEC UNE RACHIALGIE 3 MOIS (AVEC OU SANS MANIFESTATIONS PÉRIPHÉRIQUES), AVEC UN ÂGE DE DÉBUT < 45 ANS Axe imagerie Sacroiliite associée à : 1 manifestation des spondyloarthrites Ou Manifestation des spondyloarthrites : Rachialgies inflammatoires Arthrites Enthésites (tendon d Achille) Uvéites Dactylites Psoriasis Maladie de Crohn / Rectocolite hémorragique Bonne réponse aux AINS HLA B27 CRP élevée Axe clinique HLA B27 associé à : 2 manifestations des spondyloarthrites OCTOBRE 2016 SCOR inform

5 ÉPIDÉMIOLOGIE La prévalence de la spondyloarthrite (SpA) estimée dans les populations caucasiennes varie de 0,3 à 1,9 % ; La prévalence de la spondylarthrite ankylosante varie entre 0,1 et 1,6 % dans les populations caucasiennes ou asiatiques avec des chiffres souvent plus élevés dans le nord de l Europe tandis que la prévalence est très basse en Afrique. L incidence est plus élevée aux États-Unis et dans le nord de l Europe où elle est estimée entre 6,4 et 10 pour habitants et est plus basse en Grèce (1,5/ ) et au Japon (0,5/ ). La SpA était classiquement considérée comme plus fréquente chez les hommes. Cependant, le sex-ratio semble diminuer au cours du temps probablement dû à l amélioration du diagnostic chez les femmes. FACTEURS PRONOSTIQUES Les SpA axiales ont un pronostic le plus souvent bon mais il est important de savoir reconnaitre les formes évolutives. Facteurs cliniques prédictifs de sévérité de la maladie : D après plusieurs études réalisées ces dernières années, les facteurs cliniques prédictifs de sévérité de la maladie à moyen et long terme sont les suivants : un début précoce de la maladie ; l atteinte coxo-fémorale et les autres atteintes articulaires périphériques ; la faible efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens ; le tabagisme ; la présence d un syndrome inflammatoire biologique persistant (vitesse de sédimentation supérieure à 30 mm). L atteinte structurale rachidienne évolue vers l ankylose et est associée à une limitation des mobilités segmentaires et un handicap fonctionnel à long terme. Le score msasss (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score) est actuellement le score radiographique le plus reconnu pour l évaluation de l atteinte radiographique rachidienne. Il évalue les lésions présentes aux coins antérieurs des vertèbres cervicales et lombaires sur des clichés radiographiques standard, et repose principalement sur la présence des syndesmophytes. Parmi les facteurs prédictifs de progression radiographique de la maladie à moyen et long termes, on observe certains facteurs déjà identifiés comme le tabagisme et le syndrome inflammatoire et d autres facteurs identifiés récemment comme le taux plasmatique de DKK-1 (Dickkopfrelated protein 1). Facteurs prédictifs de progression radiographique : le sexe masculin ; l antigène HLA B27 ; une sacro-iliite radiographique ; la présence initiale de syndesmophytes ; le tabagisme ; la présence d anomalies à l'irm de type œdème osseux et/ou lésions graisseuses. Deux autres facteurs semblent aussi être de mauvais pronostic : un syndrome inflammatoire biologique prolongé ; des taux plasmatiques élevés de DKK-1. LES SPONDYLOARTHRITES : NOUVEAU CONCEPT DES SPONDYLARTHROPATHIES 5

6 Les spondyloarthrites : nouveau concept des spondylarthropathies MORTALITÉ, MORBIDITÉ, HANDICAP La mortalité des patients atteints de SpA est augmentée par rapport à la population générale. Les maladies cardiovasculaires en sont la cause la plus fréquente (40 %), suivies par les cancers (26,8 %) et les infections (23,2 %). Le ratio standardisé de mortalité (standardized mortality ratio : SMR) est de 1,63 (1,29 1,97) chez les hommes et 1,38 (0,48 2,28) chez les femmes. Les facteurs associés à une diminution de la survie sont le délai du diagnostic, une élévation de la protéine C réactive, une incapacité professionnelle et l absence de prise d antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS). L ankylose rachidienne, l atteinte des hanches peuvent être sources d un handicap important, de même que l atteinte restrictive pulmonaire. Les indices fonctionnels BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, autoquestionnaire de dix items) ou BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) permettent d évaluer régulièrement les patients. La dépression et l anxiété sont fréquentes au cours de la SpA. Il existe une forte association entre l état psychologique, l activité de la maladie, le retentissement fonctionnel et la qualité de vie. NOUVEAUX TRAITEMENTS Les biothérapies anti-tnf représentent la révolution thérapeutique de ces deux dernières décennies dans la prise en charge des patients souffrant de spondyloarthrite notamment axiale. En effet, les biothérapies anti-tnf sont très efficaces sur les manifestations inflammatoires axiales et périphériques de la SpA. Ils améliorent la qualité de vie des patients qui ne répondent pas au traitement (AINS) de première intention. POINT DE VUE DE L'ASSURANCE NOUVEAUX REGARDS SUR LA TARIFICATION Les nouveaux traitements ont amélioré l évolution de la maladie et la qualité de vie des personnes atteintes de spondyloarthrite et leurs résultats positifs s observent globalement sur les données épidémiologiques récentes (études de cohorte). L assurabilité (décès et garanties complémentaires) doit être soigneusement évaluée en associant les données épidémiologiques aux caractéristiques individuelles de chaque souscripteur : activité de la maladie, facteurs pronostiques, degré d évolution comorbidités associées, traitements, statut professionnel. OCTOBRE 2016 SCOR inform

7 Bibliographie 1. Taurog JD, Chhabra A, Colbert RA. Ankylosing Spondylitis and Axial Spondyloarthritis. N Engl J Med 2016;374: Wendling D, Claudepierre P, Prati C, Dougados M. La spondyloarthrite : un concept ou une maladie? Revue du Rhumatisme, Volume 82, Issue 1, January 2015, Pages Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, Dougados M, Hermann K-G, Landewe R, Maksymowych W, van der Heijde D. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl II):ii1 ii Rudwaleit M. Classification and epidemiology of spondyloarthritis. Rheumatology (Sixth Edition), Volume 2, 2015, Pages Dellyes A, Lafforgue P, Pham T. Facteurs pronostiques dans les spondyloarthrites axiales. Revue du Rhumatisme Monographies, Volume 82, Issue 1, February 2015, Pages Lukas C, Dougados M, Combe B. Factors associated with a bad functional prognosis in early inflammatory back pain: results from the DESIR cohort. RMD Open Feb 8;2(1) 8. Prati C, Claudepierre P, Pham T, Wendling D. Mortalité dans la spondylarthrite. Revue du Rhumatisme, Volume 78, Issue 4, July 2011, Pages Haglund E, Bremander A, Bergman S, Jacobsson LT, Petersson IF. Work productivity in a population-based cohort of patients with spondyloarthritis. Rheumatology (Oxford) Sep; 52 (9): Papagoras C, Markatseli TE, Saougou I, Alamanos Y, Zikou AK, Voulgari PV, Kiortsis DN, Drosos AA. Risque cardiovasculaire type chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante. Revue du Rhumatisme, Volume 81, Issue 1, January 2014, Pages LES SPONDYLOARTHRITES : NOUVEAU CONCEPT DES SPONDYLARTHROPATHIES 7

8 Editeur Paolo De Martin Octobre ISSN: Il est interdit de reproduire intégralement ou partiellement le présent ouvrage, sur quelque support que ce soit, sans autorisation de l Éditeur. SCOR fait ses meilleurs efforts pour assurer l exactitude de l ensemble des informations fournies et décline toutes responsabilités en cas d imprécision, inexactitude ou omission. Crédit photos Nathalie Oundjian SCOR 5, avenue Kléber Paris Cedex 16 France