Les bonnes pratiques du profil urétral

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1 Exploration Les bonnes pratiques du profil urétral * Clinique urologique, CHU Bichat, 46, rue Henri-Huchard, Paris. jean-francois.hermieux@bch.ap-hop-paris.fr! J.F. Hermieu* S i la première mesure de la pression urétrale a été effectuée en 1923 par Bonney (10), ce n est que depuis 1969, sous l influence de Brown et Wickham (11), que la pratique de cette mesure s est popularisée et a fait partie du bilan urodynamique standard. Les cathéters à membrane utilisés initialement ont été remplacés par les capteurs perfusés de Brown et Wickham (11), puis par les microcapteurs électroniques développés par Asmussen et Ulmsten (4). La mesure de la pression urétrale avait pour but de tenter d apprécier la fonction sphinctérienne, car il paraissait évident que la découverte d une incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne avait un pronostic a priori plus sévère et relevait de mesures thérapeutiques particulières. Après trente ans de pratique de la mesure de la pression urétrale dans le monde entier et des dizaines de publications enthousiastes, cet examen est remis en question essentiellement outre-atlantique, tant dans sa méthode de mesure que dans son interprétation. Mauvaise reproductibilité, artefacts nombreux, faible corrélation entre pression urétrale basse et incontinence urinaire, inaptitude à orienter vers un traitement adapté sont les principales critiques qui apparaissent dans la littérature américaine récente. Ces critiques sont à l origine de sérieuses controverses entre urologues et certains gynécologues, farouches partisans de cette mesure. Ces critiques reposent-elles sur des bases fondées, reléguant au passage la France où la mesure de la pression urétrale est encore largement pratiquée au rang de mauvaise élève, incapable de remettre en question des principes dépassés? Faut-il enterrer définitivement la profilométrie urétrale? Apprécier la fonction sphinctérienne urétrale chez la femme est particulièrement difficile. Cette appréciation peut s effectuer sur des éléments d interrogatoire (fuites survenant à l effort, l importance de l effort susceptible de générer la fuite étant inversement proportionnelle à l insuffisance sphinctérienne), d examens cliniques (fuites à l effort non corrigées par la manœuvre de Bonney, urètre béant), radiographiques (col vésical béant sur l urétrocystographie), endoscopiques (pas de relief sphinctérien sur l urétrocystoscopie), urodynamiques (diminution de la pression de clôture maximale de l urètre [PCMU] sur le profil urétral, Vasalva Leak Point Pressure [VLPP] inférieur à 60 cm H 2 O lors de la cystomanométrie). La pression urétrale mesurée lors de la profilométrie correspond finalement au cumul de toutes les forces assurant l occlusion de l urètre (muscle strié, muscle lisse, vascularisation urétrale, tissu urétral, musculature périurétrale, ligament d attache). Pour Awad (5), environ 40 % du profil urétral sont attribués à des éléments non neurologiques (élasticité musculaire), 40 % au tonus sympathique, environ 20 % à une composante somatique. Pour Rud (44), un tiers du profil urétral peut être attribué au muscle strié (urètre et plancher pelvien), un tiers au muscle lisse et au tissu conjonctif, un tiers aux éléments vasculaires. Mesurer la pression urétrale, c est être conscient d enregistrer un paramètre global prenant en compte toutes les forces et contraintes appliquées à l urètre. TECHNIQUE DE L EXAMEN Définition Le profil urétral consiste à mesurer la pression urétrale tout au long de l urètre par l intermédiaire d un cathéter retiré progressivement du col vésical au méat urétral. Considérations techniques Il est indispensable de mesurer simultanément la pression dans l urètre et dans la vessie, ce qui nécessite, sur l unité d urodynamique, deux pistes de mesure, certaines machines disposant d une troisième piste calculant automatiquement la différentielle pression urétralepression vésicale. 26 Correspondances en pelvi-périnéologie - n 3, vol. I - 3 e -4 e trimestres 2001

2 Figure 1. Capteur de pression jetable. Figure 2. Sonde perfusée multitrou 2 voies. Les différents types de capteurs L élément effectuant la prise de pression urétrale peut être soit un microcapteur électronique, soit un cathéter perfusé, selon la technique de Brown et Wickham (11). Les capteurs électroniques (tableau I) Tableau I. Avantages et inconvénients des microcapteurs électroniques. Avantages Bonne sensibilité Temps de réponse court Pas d erreur hydraulique Inconvénients Mesure latérale Coût élevé Fragilité Étalonnage à l air libre Difficulté de décontamination Pas de voie de remplissage Ils comportent deux microcapteurs distants de quelques centimètres permettant une mesure simultanée des pressions vésicale et urétrale. Ils sont très sensibles et ont un temps de réponse très court autorisant des épreuves dynamiques. De par leur conception, ils réalisent une mesure latérale de pression dépendant de l orientation du capteur. Ils ont l avantage d éviter tous les risques d erreur possibles avec les systèmes de mesure hydraulique. Ils ont cependant, un certain nombre d inconvénients : coût élevé ; fragilité ; étalonnage à l air libre impossible à effectuer une fois que le cathéter a été mis en place dans la vessie ; usage multiple nécessitant des décontaminations comportant théoriquement un brossage peu compatible avec la durée de vie du microcapteur ; nécessité d ajouter un deuxième cathéter lors de la cystomanométrie pour assurer le remplissage vésical, les cathéters actuellement commercialisés ne disposant plus de voie de perfusion impossible à décontaminer et à stériliser correctement. Les capteurs perfusés (figure 1) Ils nécessitent des sondes à deux (figure 2) ou trois voies. Les sondes à deux voies existent en charrière inférieure aux sondes à trois voies. Si le calibre de la sonde a, en règle générale, peu d influence sur la mesure du profil urétral, le choix du plus petit calibre est indispensable si l on souhaite réaliser une mesure pression/débit. Les sondes à deux voies nécessitent qu une voie soit utilisée alternativement pour le remplissage lors de la cystomanométrie, pour la mesure de la pression urétrale lors de la profilométrie, ce qui impose des manipulations supplémentaires. Comme pour les microcapteurs électroniques, les orifices de mesure sont distants de quelques centimètres, autorisant une mesure simultanée pression urétrale-pression vésicale. L orifice de mesure de la pression urétrale peut être unique, avec, comme conséquence, une influence de l orientation de la sonde sur la mesure, ou multiple (4 trous en général). Les sondes utilisées doivent être souples, mais aussi un peu rigides pour faciliter leur pose et éviter toute expansibilité amortissant les pressions. Le montage de la machine doit être effectué avec beaucoup de rigueur. Il dépend du matériel utilisé (figures 3 et 4). Les tubulures des prolongateurs, allant de la sonde aux capteurs de pression, doivent être les moins longues possible et de bonne rigidité. L ensemble des connexions doit être étanche, aucune bulle d air ne devant se trouver dans les tubulures. Les mouvements du cathéter ou des tubulures doivent être évités pendant l enregistrement. Le fluide de perfusion utilisé préférentiellement est l eau distillée, le sérum physiologique pouvant, par le dépôt de sel qu il entraîne, altérer les capteurs de pression ou les régulateurs de débit. Lorsque des capteurs à usage unique sont utilisés, le choix du fluide de perfusion a moins d importance. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées pour perfuser le cathéter à débit connu et constant. L utilisation d une pompe à galet ne permet pas, en règle générale, d assurer une perfusion constante. L utilisation d une seringue électrique peut être proposée, à condition que la progression du piston assure un débit constant, ce qui n est pas toujours le cas. La méthode de perfusion choisie par la plupart des laboratoires d urodynamique utilise une poche de liquide soumis à une pression d environ 300 mmhg grâce à un brassard pneumatique. Sur la ligne de perfusion est mis un régulateur de débit qui oppose une forte résistance à cette pression de 300 mmhg. Cela permet d obtenir un débit constant non influencé par la pression de perfusion, car celle-ci est très supérieure à l ensemble des contre-pressions exercées par les différentes structures urétrales. Correspondances en pelvi-périnéologie - n 3, vol. I - 3 e -4 e trimestres

3 Exploration capteurs perfusés Puh Sonde 2voies Figure 3. Montage pour profilométrie urétrale (capteurs perfusés, cathéter 2 voies). capteurs perfusés Puh Sonde 3voies Brassard 300 mm HG Pv Remplissage Brassard 300 mm HG Pompe Pv Figure 4. Montage pour profilométrie urétrale (capteurs perfusés, cathéter 3 voies). Il est de bonne pratique de vérifier : (tableau II) Tableau II. Check list d étalonnage (capteurs perfusés). Vérification des mesures des capteurs de pression Vérification du débit de perfusion des capteurs de pression Mesure de la perte de charge du cathéter Vérification de l équilibre des 2 voies urétrale et vésicale (au repos et à la toux) Vérification de l absence de bulles dans les tubulures Vérification de l étanchéité des connexions La validité des mesures des capteurs de pression. Un mètre de couturière sera fixé verticalement sur un pied de perfusion. Le 0 sera effectué en positionnant l extrémité des prolongateurs à un niveau donné du mètre de couturière. Les prolongateurs seront alors élevés d une hauteur connue, l unité informatique devant afficher la pression correspondant à cette hauteur. Le débit de perfusion des capteurs. Il suffit de s assurer que le volume de liquide perfusé par la voie urétrale en un temps donné correspond bien au débit prévu (2 ml/min). La perte de charge du cathéter. Elle correspond à l augmentation de pression liée à la perfusion de la sonde. Si le cathéter utilisé, perfusé à 2 ml/min, n a pas de perte de charge, le 0 peut être effectué en plaçant l extrémité des prolongateurs, voie urétrale perfusée, à hauteur de la symphyse pubienne. Si la perte de charge du cathéter perfusé à 2 ml/min n est pas nulle, le 0 devra être obtenu avec la sonde perfusée, les orifices de la voie urétrale étant positionnés à hauteur de la symphyse pubienne. On peut également effectuer ce 0 dans la vessie, la voie urétrale étant perfusée. Cette méthode ne permet pas d apprécier la pression vésicale de base mais est suffisante pour mesurer la pression différentielle urètrevessie. L équilibre des deux voies urétrale et vésicale. Une fois les deux voies raccordées au système, lorsque les orifices des voies urétrale et vésicale sont encore dans la vessie, les pressions mesurées doivent être identiques au repos et lors d efforts de toux (transmission des pressions de 100 %). Le mode de retrait du cathéter Le cathéter peut être retiré manuellement, mais il est préférable d utiliser un bras de retrait automatique (figure 5) assurant un retrait à vitesse connue, constante, couplée à la vitesse de déroulement de l écran ou du papier. Les points importants de l examen En règle générale, plusieurs retraits sont réalisés successivement afin d obtenir plusieurs mesures pour vérifier leur reproductibilité. La mise à zéro des capteurs est indispensable. Si l on utilise un capteur électronique, le 0 sera obtenu au niveau de la pression atmosphérique. Si l on utilise des capteurs perfusés, le 0 sera obtenu au niveau de la symphyse pubienne, en tenant compte des caractéristiques du matériel utilisé. La mesure du profil urétral doit être effectuée prolapsus réduit(s). La stabilité urétrale sera étudiée après avoir positionné le capteur au point où la pression urétrale est maximale. Une mesure de la variation de la pression urétrale maximale lors de l effort de retenue est souvent pratiquée. L étude des variations de pression dans la vessie et dans l urètre lors de la toux, pendant la phase d ascension du profil et jusqu au point où la pression urétrale est maximale, peut être réalisée (étude de la transmission des pressions). Facteurs pouvant influencer la mesure de la pression urétrale (tableau III) Tableau III. Facteurs influençant la pression urétrale. Type du capteur (perfusé ou électronique) Calibre du cathéter Vitesse de perfusion (capteur perfusé) Orientation du capteur (capteur perfusé mono-trou ou microcapteur électronique) Vitesse de retrait du cathéter Position de l examen Remplissage vésical Prolapsus génital Statut hormonal, grossesse, accouchement Médicaments (alpha-modulateurs, ) Activité mentale Anesthésie La profilométrie urétrale fait appel à la mesure d une pression. Comme toute mesure, celle-ci peut être influencée par les différents matériels choisis et par les conditions de l examen. Connaître ces facteurs de variation, c est se mettre à l abri d artéfacts, rendant inexactes les mesures et faussant l interprétation. 28 Correspondances en pelvi-périnéologie - n 3, vol. I - 3 e -4 e trimestres 2001

4 Figure 5. Bras de retrait. Le choix des capteurs Le choix du capteur influence directement la mesure de la pression urétrale. Les capteurs perfusés mesurent non une pression, mais une résistance à l écoulement (perte de charge). L existence d une sténose ou d une rigidité urétrale peut se traduire par un pic de pression capable de masquer une insuffisance sphinctérienne et traduit un défaut de compliance de l urètre (50). L interprétation d un profil urétral doit donc toujours intégrer l ensemble des éléments cliniques et paracliniques avant que soit tirée une conclusion. La présence de bulles dans la ligne du capteur, de connexion inadéquate des différents éléments de la ligne ou un mauvais niveau de 0 peuvent conduire à des erreurs dans la prise de pression. Une rotation de la sonde pendant le retrait peut, par les contraintes qu elle induit sur la voie perfusée, modifier la résistance à l écoulement des fluides, conduisant à une mesure erronée. Les sondes perfusées à un trou mesurent la pression en un point donné de l urètre. Cette mesure dépend donc de l orientation de la sonde. Les capteurs électroniques, comme les sondes perfusées monotrou, mesurent la pression en un point donné de l urètre. Leur orientation influence directement la mesure qu ils effectuent. Il faut également rappeler que l étalonnage des capteurs électroniques est indispensable sous peine d obtenir une mesure erronée. Le calibre du cathéter Edwards (23) a démontré que le calibre du cathéter n avait pas d influence, si l urètre était bien compliant, sur la mesure de la pression urétrale, qu il s agisse d une charrière 8, 10 ou 12. Bien entendu, si le calibre du cathéter n a pas d influence sur la profilométrie, il n en est pas de même sur la mesure de la relation pression-débit, éventuellement mesurée lors de la cystomanométrie. La vitesse de perfusion (capteur perfusé) Une vitesse de perfusion du capteur inférieure à 2 ml/min conduit à une réduction de l amplitude du profil (11, 23). À l inverse, une vitesse de perfusion trop rapide peut fausser la mesure en transmettant les pressions au capteur par l intermédiaire de la colonne d eau perfusée trop rapidement. Une vitesse de 2 ml/min paraît adaptée pour obtenir des mesures fiables (1, 11, 23). L orientation du capteur Lorsqu on utilise un capteur électronique ou un capteur perfusé monotrou, son orientation influe directement sur la mesure de la longueur fonctionnelle ou de la pression urétrale. La longueur fonctionnelle mesurée à 12 heures est plus courte que celle mesurée à 6 heures (53). La pression urétrale mesurée à 12 heures est plus élevée que celle mesurée à 6 heures. Si l on considère deux populations de femmes, l une continente et l autre incontinente à l effort, la différence de pression entre femmes continentes et incontinentes est plus importante à 6 heures qu à 12 heures, ce qui démontre que la prise de pression à 6 heures est plus discriminative. Cet effondrement de la pression à 6 heures chez la femme incontinente pourrait s expliquer par un défaut de maintien du mur postérieur de l urètre. Par ailleurs, la différence chez la même patiente entre pression mesurée à 6 heures et à 12 heures est plus importante chez la femme continente que chez l incontinente (19, 20). Avec l âge, la pression mesurée à 12 heures diminue de manière identique chez la femme continente et chez la femme incontinente, à la différence de la pression mesurée à 6 heures, qui diminue deux fois plus vite chez la femme continente. Afin d éviter l effet d orientation du capteur, il est préférable d effectuer une mesure circonférentielle de la pression urétrale, qui nécessite d utiliser des cathéters multiperforés au niveau de la voie urétrale (26). Selon les lois hydrodynamiques, cette mesure circonférentielle apprécie, en fait, la pression la plus basse, c est-à-dire la pression utile assurant l occlusion urétrale. Le remplissage vésical Chez la femme sans incontinence urinaire à l effort, le remplissage de la vessie entraîne une augmentation de la pression urétrale. Cela est retrouvé avant la ménopause dans toutes les études. Sorensen (49) trouve une augmentation de la pression urétrale de 12,5 cm H 2 O lorsque la vessie est pleine par rapport à une vessie vide. Cette augmentation est retrouvée par l ensemble des auteurs (8, 27, 29, 32, 36, 51). Après la ménopause, cette augmentation est Correspondances en pelvi-périnéologie - n 3, vol. I - 3 e -4 e trimestres

5 Exploration PUM PCMU PV LF LT Figure 6. Profil urétral (femme). PV : pression vésicale. PUM : pression urétrale maximale. PCMU : pression de clôture maximale de l urètre. LF : longueur fonctionnelle de l urètre. LT : longueur totale de l urètre. PCMU PUM Plateau prostatique PV LF Figure 7. Profil urétral (homme). PV : pression vésicale. PUM : pression urétrale maximale. PCMU : pression de clôture maximale de l urètre. LF : longueur fonctionnelle de l urètre. moins nette et n est pas constante dans les études. Sorensen (49) retrouve une augmentation de la pression urétrale, alors que Toews (52) montre une diminution de la pression urétrale au cours du remplissage vésical. Chez la femme présentant une incontinence urinaire à l effort, il n existe pas d augmentation de la pression urétrale au cours du remplissage vésical (8, 34, 49, 52). La position de la patiente Chez la femme sans incontinence urinaire à l effort, la pression de clôture urétrale est plus élevée en position debout qu en position couchée (16). Les résultats portant sur la position assise par rapport à la position couchée sont moins concordants. Dans certaines études, les pressions augmentent (29, 53), alors que dans d autres, elles diminuent (49). Chez la femme présentant une incontinence urinaire à l effort, il n existe pas d augmentation de la pression urétrale lors du passage en position debout (16). Pour Bhatia (8), il existe une diminution de la pression urétrale lors du passage de la position couchée à la position debout. En pratique, il est plus aisé de réaliser la profilométrie en position couchée ou semi-assise, ce qui permet de conserver un prolapsus réduit et d éviter la chute intempestive de la sonde. La vitesse de retrait du cathéter Plusieurs études démontrent que la vitesse de retrait du cathéter n a pas d influence sur le profil urétral, que cette vitesse soit inférieure à 15 cm/min (30), 20 cm/min (23) ou 40 cm/min (9). Cependant, plus la vitesse de retrait est élevée, plus la vitesse de mesure (réponse en fréquence) doit être rapide. Un retrait à une vitesse de 1 mm/s peut être recommandé. L extériorisation ou la réduction des prolapsus Peu de travaux étudient les conséquences de la réduction d une cystocèle sur la valeur de la pression urétrale. Schussler (47), à propos de 16 patientes, a montré que la réduction d un prolapsus ne modifiait pas la pression urétrale au repos. En revanche, par suppression de l effet pelote, la réduction d un prolapsus peut démasquer une incontinence urinaire à l effort. Le statut hormonal Le statut hormonal de la femme influe directement sur les résultats du profil urétral. L administration orale de hautes doses d estrogènes augmente la longueur fonctionnelle, la pression urétrale, le taux de transmission, le pouls urétral. Alors qu un traitement progestatif ou une contraception orale classique n ont aucune influence sur les résultats du profil urétral (45, 53). L influence de la grossesse sur la pression urétrale est diversement appréciée. Pour certains (53), elle ne modifie pas la PCMU, alors que pour d autres (31), elle la diminue. Vangeelen (53) et Cotelle (21) ont toutefois montré que l accouchement par voie basse diminuait la PCMU. Les médicaments En raison de la présence de récepteurs alpha au niveau du col vésical et de l urètre, les médicaments alpha-régulateurs peuvent modifier la pression urétrale. L activité cérébrale Aranda (3) a montré que l attention augmentait la pression urétrale maximale (PUM) de 15 cm H 2 O par stimulation du tonus sympathique. À l inverse, le sommeil diminue la PUM (49). L anesthésie L anesthésie locale ou générale sans myorelaxant n a pas d incidence sur le profil urétral (23). Tandis que l anesthésie générale avec curarisation diminue la PUM et le taux de transmission chez la femme continente (14). INTERPRÉTATION DE L EXAMEN Les normes techniques, les facteurs de variation ayant été définis, il est alors possible d interpréter l examen. L aspect de la courbe est différent chez la femme et chez l homme. Chez la femme, le profil urétral se présente sous la forme d une courbe en cloche (figure 6). Chez l homme, la courbe en cloche est précédée d un plateau appelé plateau prostatique (figure 7). Selon les recommandations de l International Continence Society, le profil urétral doit mesurer au minimum la pression urétrale au repos et à l effort de retenue. En fonction des habitudes de chacun, d autres paramètres pourront être mesurés (longueur fonctionnelle, pression urétrale lors de l effort de toux, recherche d instabilité urétrale, profil urétral per-mictionnel, etc.). 30 Correspondances en pelvi-périnéologie - n 3, vol. I - 3 e -4 e trimestres 2001

6 Longueur fonctionnelle de l urètre Définition La longueur fonctionnelle de l urètre se définit chez la femme comme la longueur où la pression urétrale dépasse la pression vésicale. Elle se mesure en centimètres, sa normale étant de 3 ± 0,5 cm. La longueur fonctionnelle est-elle un critère diagnostique de l incontinence urinaire féminine? Abrams (1) a montré qu il n existait pas de différence de la longueur fonctionnelle entre les femmes incontinentes et les femmes normales. Edwards (23) a montré qu il n existait pas de différence de la longueur fonctionnelle entre les femmes normales, les femmes incontinentes par impériosités ou par insuffisance sphinctérienne. Shaw (48) et Blaivas (9) ont montré qu il existait une diminution de la longueur fonctionnelle de l urètre chez les femmes incontinentes à l effort. Ces résultats un peu discordants s expliquent par le fait qu il existe des chevauchements extrêmement importants des longueurs fonctionnelles entre femmes incontinentes et continentes. Ces chevauchements sont suffisamment importants pour que la longueur fonctionnelle ne puisse être utilisée comme un critère diagnostique de l incontinence urinaire féminine. Quelle est la relation entre la longueur fonctionnelle et le résultat postopératoire? Faysal (25) et Shaw (48) ont montré que la colposuspension augmentait la longueur fonctionnelle, mais il existe une indépendance entre la valeur de la longueur fonctionnelle et le résultat postopératoire (40). La longueur fonctionnelle, n étant pas un critère diagnostique de l incontinence urinaire et étant indépendante du résultat postopératoire, ne peut être considérée comme un paramètre utile et fiable dans le bilan d une patiente incontinente urinaire. Pression urétrale Définitions et valeurs normales La PUM se définit comme la pression la plus élevée mesurée au cours du profil urétral. La PCMU se définit comme la différence entre la PUM et la pression vésicale. Les pressions urétrales se mesurent en cm d eau. Les valeurs normales de la pression urétrale maximale ont été définies, chez la femme, par de nombreux auteurs qui ont tous indiqué la diminution de la pression urétrale maximale avec l âge. Les valeurs normales ont été définies : soit sous forme de formule : PUM = 92 - l âge (23) soit sous forme d intervalle d âge (29) : 20 à 39 ans : 53,5 ± 10,6 40 à 49 ans : 49,1 ± 12,4 50 à 59 ans : 44,5 ± 9,3 60 à 69 ans : 43,5 ± 15,7 Chez l homme, le pic urétral maximal est précédé d un plateau appelé plateau prostatique. Ce plateau est d environ 1,5 cm de longueur et correspond à une pression de 21 à 40 cm d eau. En cas d hypertrophie prostatique, ce plateau est augmenté en hauteur et en longueur (1). L accolement des deux joues prostatiques conduit parfois à un pic prostatique précédant le pic de PUM (48). Les formules utilisées chez la femme pour définir la norme de la PUM ne sont pas applicables chez l homme. Cette pression doit être d au moins 70 cm d eau (1). Comme chez la femme, la PUM diminue avec l âge (89 cm d eau avant 50 ans, 55 cm d eau après 80 ans). La mesure de la pression urétrale est-elle reproductible? Différentes publications sont contradictoires. Pour Edwards (23) et Hilton (30), il apparaît que la mesure de la pression urétrale est bien reproductible. Pour Bruskewitz (12), des mesures reproductibles de la pression urétrale sont difficiles à obtenir, les capteurs électroniques paraissant plus fiables. Blaivas estime que la mesure de la pression urétrale est peu reproductible d une méthode à l autre et même avec la même méthode. Cette discordance peut s expliquer par une grande variabilité des mesures allant de 10 à 30 %, variabilité bien démontrée par de nombreux auteurs (37, 38, 39, 53) et conforme aux connaissances sur la variabilité des valeurs biologiques à l intérieur de certaines normes. Mesure de la pression urétrale et effort de retenue La mesure de la pression urétrale peut l être au repos. Elle peut également l être lors de l effort de retenue, le gain attendu étant de l ordre de 30 %. Cette mesure est cependant souvent mise en défaut, les patientes ne pouvant fréquemment effectuer un effort de retenue cor- Correspondances en pelvi-périnéologie - n 3, vol. I - 3 e -4 e trimestres

7 Exploration Cm H 2 O a Pression 60 urétrale Cm H 2 O 100 Pression 80 vésicale Cm H 2 O Puh Pv b TTP = a/b toux Figure 8. Calcul de la transmission des pressions. TTP : taux de transmission des pressions. rect, car elles méconnaissent leur musculature périnéale. Peu de publications portent sur la mesure du profil urétral lors de l effort de retenue. Colstrup (17) a montré qu il existait deux éléments prédominants pour maintenir la continence, l un à la partie moyenne de l urètre, responsable de la pression de clôture au repos, et l autre plus proximal, capable de très rapide et puissante contraction. Il faut également noter qu une certaine fatigabilité de l urètre peut être observée, lorsque l on demande à la patiente de répéter les efforts de retenue. Celle-ci se manifeste par une baisse des pressions enregistrées dans l urètre après des efforts de retenue répétés. La pression urétrale est-elle un paramètre utile pour le diagnostic d une incontinence urinaire féminine? McGuire (33) et Blaivas (9) estiment que la mesure de la pression urétrale n a pas sa place dans le bilan d une incontinence urinaire féminine. Ils justifient leur point de vue par le fait qu il existe des chevauchements très importants des pressions entre les femmes incontinentes urinaires à l effort et les patientes continentes, ces chevauchements étant encore plus importants chez les patientes âgées. Ils estiment qu une haute pression dans l urètre ne signifie pas qu il y a une structure contractile efficace. Ils ont enfin observé des profils identiques chez des patientes incontinentes urinaires à l effort par hypermobilité urétrale et incontinentes urinaires à l effort par insuffisance sphinctérienne. Sur ces arguments, ils concluent que la mesure de la pression urétrale n est pas un test performant pour le diagnostic d une incontinence urinaire à l effort, ce test résultant, selon eux, de facteurs mal contrôlés et d artefacts liés au matériel. Ces constatations ont amené McGuire à remplacer, pour apprécier la fonction sphinctérienne, le profil urétral par la mesure du Vasalva Leak Point Pressure. Pourtant le Vasalva Leak Point Pressure ne peut être considéré comme le gold standard urodynamique pour apprécier une insuffisance sphinctérienne. Ce test est en effet influencé par de nombreux paramètres souvent difficilement contrôlables. Enfin, si beaucoup de publications portent sur la valeur diagnostique du Vasalva Leak Point Pressure pour affirmer une insuffisance sphinctérienne, aucune publication convaincante n établit l intérêt réel de la mesure du Vasalva Leak Point Pressure pour améliorer les résultats du traitement chirurgical de l incontinence urinaire d effort en orientant le choix d une technique opératoire. La valeur de la pression urétrale a-t-elle une valeur pronostique dans une incontinence urinaire féminine? Si la mesure de la pression urétrale peut être mise en défaut comme critère diagnostique d une incontinence urinaire féminine, sa valeur pronostique a été établie par de nombreux auteurs. Richardson (41) et Weil (55) ont montré qu une pression de clôture maximale de l urètre inférieure à 20 cm d eau était un facteur d échec postopératoire. Buzelin (15) a constaté que les échecs postopératoires représentaient 6 % des patientes, lorsque la PCMU était supérieure à 50 cm d eau, alors qu ils étaient de 70 % lorsque la pression de clôture était inférieure à 30 cm d eau. L analyse du plateau prostatique a-t-elle un intérêt dans le bilan d une hypertrophie bénigne de la prostate? Abrams (1) considérait que le plateau prostatique pouvait être une aide au diagnostic et à l indication opératoire d une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Selon lui, la persistance d un plateau prostatique après résection endoscopique de la prostate témoignerait d un geste incomplet. En réalité, les renseignements apportés par la hauteur et la longueur du plateau prostatique sont de peu d intérêt dans le bilan d une HBP ou pour orienter la décision thérapeutique. Ils ne remplacent pas les données du toucher rectal, de la débitmétrie, de l échographie vésico-prostatique et de la mesure de la relation pression-débit. Taux de transmission des pressions La transmission des pressions se définit comme l étude du rapport de l élévation des pressions urétrale/vésicale générée par la toux tout au long du profil urétral et surtout durant sa phase ascendante jusqu à la PUM (figure 8). Cette transmission se mesure en pourcentage. Normalement, cette transmission doit être proche de 100 %. Une mauvaise transmission se traduisant par un pic de pression moins élevé durant la toux dans l urètre que dans la vessie (ou une négativation de la pression de clôture) 32 Correspondances en pelvi-périnéologie - n 3, vol. I - 3 e -4 e trimestres 2001

8 définit un défaut de transmission des pressions. Ce défaut serait, selon la théorie d Enhorning (34), un critère diagnostique de l incontinence urinaire par hypermobilité urétrale. La mesure du taux de transmission est-elle reproductible? Selon Schick (46), la mesure du taux de transmission n est pas reproductible en un point mais est reproductible si elle est réalisée sur toute la longueur urétrale. Selon Cundiff (22), cette mesure est reproductible, mais il existe une grande variabilité individuelle faisant de la mesure du taux de transmission un bon test pour étudier une population générale et non un individu. Selon Amarenco (2), il existe une faible reproductivité interexaminateur. Enfin, selon Richardson (42), ce test fait preuve d une absence totale de reproductibilité. Quels sont les facteurs pouvant faire varier la mesure du taux de transmission? Variation spatiale : Heidler (28) a bien montré que la mesure du taux de transmission était variable selon l endroit du profil urétral où elle était effectuée. Chez les femmes continentes, le taux de transmission diminue tout au long du premier tiers du profil pour réaugmenter, sur le deuxième tiers, jusqu à la PCMU, pour diminuer à nouveau sur le troisième tiers. Mais chez les femmes incontinentes à l effort, il n existe pas cette élévation du taux de transmission sur le deuxième tiers. Variation selon la toux utilisée : Beco (6) a montré que le taux de transmission variait selon la toux utilisée. Cette donnée a été confirmée par Richardson (42), qui a montré la mauvaise corrélation entre la mesure du taux de transmission et l intensité de l effort de toux. Malheureusement, la variation du taux de transmission en fonction de la toux utilisée est imprévisible. La théorie d enceinte manométrique des pressions, selon Enhorning (24), évoque avant tout des phénomènes passifs censés assurer la continence à l effort. En réalité, la continence à l effort met aussi en jeu des phénomènes actifs musculaires. Cette activité musculaire réflexe explique qu un taux de transmission de plus de 100 % puisse parfois être constaté. Variation selon la position du capteur : Constantinou (20) a montré que le taux de transmission mesuré à 12 heures était supérieur d un facteur 2 à 8 à celui mesuré à six heures. Variation selon le remplissage vésical : Constantinou (19) a montré chez des volontaires saines que, pour un remplissage vésical de 0 à 200 ml, le taux de transmission mesuré à 6 heures et à 12 heures était supérieur à 100 %, alors que pour un remplissage de 200 à 500 ml, si le taux de transmission mesuré à 6 heures était toujours supérieur à 100 %, le taux de transmission mesuré à 6 heures était inférieur ou égal à 100 %. Il faut noter que, dans la plupart des études, la mesure du taux de transmission a été effectuée sur une vessie mi-pleine. Variation selon la position du sujet : Constantinou et Govan (18) ne mettent pas en évidence de modification du taux de transmission en fonction de la position du sujet chez la femme continente. Variation selon les prolapsus : aucune publication ne porte sur ce sujet spécifiquement. La notion d effet pelote montré lors de la profilométrie statique est le plus souvent extrapolée à la profilométrie dynamique. Il semble en tout cas nécessaire, si l on souhaite mesurer un taux de transmission chez une patiente présentant un volumineux prolapsus, d effectuer une mesure prolapsus extériorisé et prolapsus réduit. La mesure du taux de transmission est-elle un critère diagnostique de l incontinence urinaire d effort? Pour Richardson (41), la spécificité de ce test est de 92 % et sa sensibilité de 41 %, alors que Bump (13) trouve des résultats inverses (sensibilité à 97 % pour une spécificité de 56 %). Pour Meyer (35), il n existe aucune corrélation avec le degré d hypermobilité urétral. Pour Rosenzweig (43), il n existe pas de seuil pathologique du taux de transmission. Pour Versi (54), la mesure du taux de transmission n est pas un test significatif pour analyser une incontinence urinaire d effort. La mesure du taux de transmission est-elle un critère prédictif du résultat postopératoire? Weil (55) et Bergman (7) ont montré que le taux de transmission préopératoire n était pas prédictif du résultat postopératoire. Le taux de transmission n étant ni un test reproductible, ni un critère diagnostique de l incontinence urinaire d effort, ni un critère prédictif du résultat postopératoire, son intérêt clinique apparaît des plus limités. Correspondances en pelvi-périnéologie - n 3, vol. I - 3 e -4 e trimestres

9 Exploration Recherche de l instabilité urétrale En retirant le cathéter jusqu au point correspondant à la pression urétrale maximale et en effectuant une mesure prolongée à ce niveau, il est possible de rechercher une instabilité urétrale. Ce concept est de définition, de physiopathologie et de traitement assez obscurs. Certains auteurs ont suggéré que des variations de la pression urétrale pouvaient correspondre à un phénomène pathologique et être à l origine de symptômes urinaires. Les limites de variation pathologique sont très fluctuantes selon les auteurs (10 à 25 cm d eau, 30 % de la valeur de la pression de clôture ). L International Continence Society avait Recommandations techniques En raison des nombreux facteurs pouvant influencer le résultat du profil urétral et afin que les résultats puissent être comparés d un laboratoire à l autre, il paraît indispensable d indiquer, sur le compte rendu du bilan urodynamique, les normes techniques utilisées et, en particulier, la position de la patiente (couchée, assise, debout), le volume vésical auquel est effectué l examen, le capteur utilisé (capteur électronique, capteur perfusé), le type de cathéter (nombre de voies, charrière, nombre et orientation des trous pour les capteurs perfusés), le fluide utilisé (eau distillée ou sérum physiologique), la vitesse de perfusion pour les capteurs perfusés, le type de retrait (manuel ou automatique), la vitesse de retrait, l extériorisation ou la réduction de prolapsus. Les pratiques de la profilométrie urétrale sont très variables d un laboratoire à l autre. Néanmoins, les recommandations techniques minimales suivantes peuvent être proposées : la mesure de la pression urétrale doit être circonférentielle. À ce titre, les sondes perfusées multitrous peuvent être conseillées, car elles répondent bien à cette condition ; la vitesse de perfusion de la sonde sera de 2 ml/min et sera constante ; le fluide de perfusion sera de l eau distillée ; la mesure simultanée de la pression urétrale et vésicale étant indispensable, une sonde à 2 voies et une unité d urodynamique comportant au moins 2 pistes sont requises ; la sonde sera retirée par un bras de retrait automatique à une vitesse de 1 mm/s ; le profil sera réalisé en position couchée ou assise, sur une vessie mi-pleine, prolapsus réduit ; plusieurs profils successifs (au moins 3) seront réalisés. Recommandations pour l interprétation Le seul paramètre déterminé par la profilométrie, dont l utilité est indiscutable, est la PCMU. Ce paramètre ne doit pas être utilisé comme critère diagnostique de l incontinence urinaire mais comme critère pronostique. L allure de la courbe est un critère qualitatif important permettant, le cas échéant, de mettre en doute la réalité de la mesure. Un pic étroit peut faire penser à une sténose, un artefact, alors qu un aspect en cloche permet de penser que la mesure est faite correctement. défini l instabilité urétrale comme une chute involontaire de la pression urétrale en l absence de contraction détrusorienne. Plus récemment, elle considérait que, pour affirmer une instabilité urétrale, il fallait enregistrer une variation annulant ou négativant la pression de clôture. Sans vouloir entrer dans les polémiques concernant son interprétation et sa signification et avant d affirmer qu il existe une instabilité urétrale, il faut ne pas méconnaître les points suivants : il existe des variations physiologiques de la pression dans l urètre, parfois de plusieurs dizaines de centimètres d eau (49) ; l instabilité urétrale ne doit pas être confondue avec le pouls urétral, parfois très marqué, en particulier chez la femme jeune ; il ne faut pas méconnaître un artefact technique lié au déplacement de la sonde ou au déplacement de la patiente ; une corrélation à la clinique doit toujours être effectuée.! R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES 1. Abrams PH. Perfusion urethral profilometry. Urol Clin N Amer 1979 ; 6 : Amarenco G, Le Cocquen A, Bosc S et al. Reproductibilité DT intra- et inter-examinateur du calcul de ratio de transmission chez les femmes incontinentes à l effort. SIFUD, Marrakech, Aranda B, Letzt-Ribinik P. Effect of voluntary attention on urethral pressure. 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