Pascal Chavanet, C. Schaller, C. Levy, J. Flores, MQ Arens, E. Bingen, H. Portier

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1 Score diagnostique de méningite aiguë infectieuse : utilisation des méthodes de partition récursive (CART) et de Monte-Carlo et comparaison à 5 scores. Pascal Chavanet, C. Schaller, C. Levy, J. Flores, MQ Arens, E. Bingen, H. Portier + Seville, Espagne + St Louis, Missouri, USA + Observatoire National des Méningites Bactériennes de l Enfant, ACTIV + Dijon JNI Nice,9 Juin 2005, COL5-02

2 Probabilité - score (1) Méningite bactérienne oui non 100% 0% Signe 1 Signe 2 Signe 3 Signe 4. φ Spanos Hoen Bonsu Oostenbrink 2

3 Probabilité - score (2) Partition Méningite bactérienne oui non Signe 1 Signe 2 Signe 3 Signe 4. signes cliniques et biologiques, suite logique 3

4 Probabilité - score (2) Partition Méningite bactérienne oui non Signe 1..x% y% Signe 2 a% b% c% d% Signe 3..%...% %..% % %..%..% Signe 4. signes cliniques et biologiques, suite logique graphique: Boyer et al, Roca et al, Ramos et al, Perez et al 4

5 Probabilité - score (3) arbre de décision Partition récursive CART Count 601 Tout Count 936 leucorachie (n)<1200 Bactérien Viral Prob 0,3977 0,6023 Bactérien Viral Prob 0,5983 0,4017 leucorachie (n)>=1200 Count 335 Bactérien Viral Prob 0,9582 0,0418 PL,%PNN<46 Count 322 Bactérien Viral Prob 0,0745 0,9255 PL,%PNN>=46 Count 279 Bactérien Viral Prob 0,7706 0,2294 protéinorachie (g/l)<0,99 Count 141 Bactérien Viral Prob 0,5461 0,4539 protéinorachie (g/l)>=0,99 Count 138 Bactérien Viral Prob 1,0000 0,0000 Signes biologiques Nigrovic et al Bornes catégorielles 5

6 But: aide au diagnostic de méningites infectieuses JNI Nice,9 Juin 2005, COL5-02 Procédure simple sans calcul «compliqué» respectant la démarche académique - «didactique» intégration des signes biologiques principaux 6

7 aide au diagnostic de méningites infectieuses Méthodes Étude rétrospective (n= 345) analyse classique uni-multivariée Partition récursive- CART analyse en «arbre de décision» inclusions successives «académiques» 7

8 aide au diagnostic de méningites infectieuses Résultats Adulte Leucocytose > = 3 points Leucorachie > 1700 = 4 points 1700 = 2 points 250 = 1 point %PNLCR > 90% = 4 points > 80% = 2 points > 25% = 1 point Protéinorachie > 2,3 = 5 points > 0,8 = 2 points Glycchie/glyc 0,35 = 4 points Cum Prob 1,00 0,75 0,50 0,25 Méningite bactérienne si 6 0, Méningitest -Adulte M virale M bact. 8

9 aide au diagnostic de méningites infectieuses Résultats Enfant Leucorachie 1800 = 2 points %PNLCR > 80% = 3 points Protéinorachie > 1,2 = 3 points Glycchie/glyc > 0,3 = 3 points Cum Prob 1,00 0,75 0,50 0,25 Méningite bactérienne si > 0 0, Méningitest-Enfant M virale M bact. 9

10 Etude «Dijon» : les scores «enfant» VP+ VP- 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Meningitest Hoen Boyer Nigrovic Bonsu Spanos 10

11 Etude «Dijon» : les scores «Adulte» VP+ VP- 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Meningitest Hoen Boyer Nigrovic Spanos 11

12 les scores «méningite»: collection «enfant» Observatoire National, ACTIV JCM 2004,42: méningites bactériennes certaines; 197 virales certaines 12

13 les scores «méningite»: collection «enfant» Observatoire National, ACTIV JCM 2004,42: VP+ VP- 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Meningitest Hoen Spanos Bonsu 457 méningites bactériennes certaines; 197 virales certaines 13

14 les scores «méningite»: collection «Adulte» Flores J, Intensive Care Med; : JCM 2004,42: méningites bactériennes certaines, 21 virales certaines VP+ VP- 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Meningitest Hoen Boyer Spanos 14

15 méningites «virtuelles» (Monte Carlo, n= 2 x 2000 enfants + 2 x 2000 adultes) Diagnostic final réel Bactérie virale Bactérie virale Diagnostic donné par: %Mviral traité à tort 1,00 0,90 0,80 0,70 Méningitest Hoen 6 1,00 0,90 0,80 0,70 9 probabilité 0,60 0,50 0,40 probabilité 0,60 0,50 0,40 bacterie 0,30 0,30 viral 0,20 0,20 %Mbact. méconnu 0,10 0,00 3 bactérie virale 0,10 0,00 10 bactérie viral 15

16 Conclusion tests pour le diagnostic de méningite Aide conduite 3 étapes d épreuve Rétrospective : Dijon + Collectif Virtuelle-réelles 3 scores: 3 démarches convergentes Boyer et al. démarche clinico-biologique: enfant = adulte Hoen et al. probabilité de Mbact., souplesse d interprétation Méningitest simplicité, robustesse JNI Nice,9 Juin 2005, COL

17 Utilisation des tests méningite Syndrome méningé pur immunité normale pas de signe neurologique (qs).. Pas de purpura (25% des Mbact.)... pas de germe à l examen direct LCR d interprétation non-évidente Test d aide au diagnostic Indications adaptées de l antibiothérapie réduction des traitements «indus» réduction de la durée d hospitalisation 17

18 Aide au diagnostic étiologique de méningite avec examen direct du LCR négatif répondre à tous les items et valider (touche "entrée") utiliser oui, non, pos, neg Situation clinique +convulsion de moins d'une semaine +conscience altérée (à différencier d'abattement) +impossibilité de répondre à 2 questions ou d'obtempérer à une commande simple +paralysie du regard +champ visuel anormal +paralysie faciale +déficit d'un ou plusieurs membres +anomalie du langage age 15 existe t il des signes neuro "en foyer" (oui/non) non signes d'abattement (oui,non) non température 39,5 purpura (oui, non) non convulsion (oui/non) non Sang glycémie (g/l) 1 leucocytose (giga) 15 %poly sang 80 Liquide céphalorachidien leucocytorachie totale 500 % PolyNucléaires 35 proteinorachie (g/l) 0,9 glycorachie (g/l) 0,3 conversion de glycémie ou glycorachie en mmol => 3,6 0,65 g/l poursuivez l'examen neurologique est normal, c'est donc un syndrome méningé 'pur' et fébrile les scores ne sont qu'une aide, pas un substitut de docteur!! Selon les études, trouver ci-dessous ce qui peut être proposé à Chambéry ne pas traiter par antibiotique à Besançon considerer une origine bactérienne 18,3 % à Dijon considérer plutôt une origine virale 18