Colloïdes et albumine

Transcription

1 Colloïdes et albumine Leur place dans la réanimation initiale d un brûlé R. LE FLOCH

2 Pourquoi remplir un brûlé? Parce qu il est hypovolémique, la perte plasmatique se voyant Par l exsudation Par les oedèmes

3 But de la réanimation Maintenir une volémie correcte Sans augmenter le volume des oedèmes

4 Un peu de physiologie Equation des mouvements hydriques tissulaires: Jv = Kf [(Pc-Pi)-σ(Πc-Πi)] Jv: Volume hydrique transcapillaire Kf : Coeff. de filtration du capillaire Pc : Pression hydrostatique capillaire Pi : Pression hydrostatique interstitielle σ : Coefficient de réflexion osmotique Πc : Pression osmotique capillaire Πi : Pression osmotique tissulaire

5 Un peu de physiopathologie En cas de brûlure, Kf, Pc et Πi, 3 facteurs poussant à la sortie σ, Pi et Πc, 3 facteurs s y opposant Œdème si le drainage lymphatique Jl ne peut étaler Jv Durée perméabilité capillaire 8 à 24 h selon auteurs et site (brûlé ou pas)

6 Rôle possible colloïdes Diminution des apports totaux Par restauration de Πc par apport direct de molécules osmotiquement actives Par effet expandeur Par longue durée d action MAIS Pourraient aggraver l œdème si trop précoces (passeront en interstitiel) Pourraient entraîner des compressions extrinsèques périlésionnelles

7 Définition d un colloïde TLFI : «Substance constituée de fines particules, portant chacune une charge électrique de même signe, en suspension dans un milieu, ne traversant pas les ultrafiltres, et réfléchissant les rayons lumineux quand le milieu de suspension est liquide»

8 Définitions Termes techniques de médecine : Qui ressemble à de la gelée EMC : Solution de macromolécules non diffusibles dispersées dans un solvant

9 Vidal 2002 Molécules disponibles Albumine humaine Dextrans Gélatines fluides modifiées (GFM) Hydroxyéthylamidons (HEA)

10 Pharmacologie générale Effet d expansion volémique (EV) est le seul commun à toutes les molécules Effet rhéologique propre est variable, toujours baisse de viscosité par hémodilution

11 Pharmacologie générale Facteurs influençant EV (non pharmacocinétiques) Initialement : Pression oncotique colloïdale (POC) presque uniquement. Dépend de Concentration du produit (directe) Protidémie (directe) Après la perfusion Taille molécule, relation directe avec durée, au moins 35 Å Volémie (plus durable si hypovolémie)

12 Surcharge Effets indésirables communs Troubles de l hémostase, par dilution des facteurs (hémodilution > 30%) Accidents allergiques :Excp. en urgence trauma. HEA et albumine le moins souvent x 4,7 avec dextrans (en règle les + graves) x 6 avec gélatine (80% des accidents).

13 Albumine humaine Fractionnement à l éthanol de plasma humain poolé Stérilisation par chauffage 60 Rétention 2 à 5 semaines avant commercialisation Solutions à 4 et 20%, 4% seule utile ici, DANGER avec 20% en phase initiale Conservation <25 C

14 Albumine humaine, les avantages Physiologique Responsable de 70% de Πc Remplissage «isovolume» avec 4% Durée efficace au moins 6 à 8 h Compensation logique Adsorberait «cytokines», donc diminuerait réaction inflammatoire.

15 Albumine humaine, les inconvénients Maladies transmissibles : Sécurité sur ce qui est connu. ATNC? Autres? Tellement facile de clouer au pilori 10 ans plus tard Prix : 57,36 les 500 ml (376,27 F) oedèmes? Pas prouvé mortalité? Méta analyses, (biais)? Flacons de verre

16 Gélatines fluides modifiées Dénaturation de gélatine de bœuf 6 semaines ph 12 + hydrolyse 115 C + chauffage 138 C Sol. 3 % (Plasmion, Plasmagel), ou 4% (Gélofusine). Solution dans H 2 O avec : NaCl+KCl (Plasmion); NaCl + CaCl2 (Plasmagel); NaCl (Gélofusine) Il n y a plus de gélatine pontée à l urée ni de gélatine dans un solvant sans Na

17 GFM (1) Pas d effet expandeur «per se» Efficacité courte, «1/2 vie efficace» <4 h Pas d effet rhéol. propre, voire délétère ( viscosité capillaire) Peut déclencher Willebrand type 1 Néphrose osmotique, peut ne pas régresser chez I. rénal

18 GFM (2) Allergie : Accidents graves exceptionnels, mais 80% des accidents aux colloïdes. Etait surtout due aux GPU, plus commercialisées Infection ATNC : Considéré comme sans danger par OMS. Le moins cher : 3,11 (20,40 F)/ 500 ml

19 Dextrans (1) Polymères de glucose d origine bactérienne Deux groupes selon PM moyen Dextran 40 (PM ). Sol. 10% dans sorbitol, glucose ou NaCl. Rhéomacrodex, Dextran Braun. Dextran 60 (PM ). Sol. 10% dans Na + K + autres. Hémodex

20 Dextrans (2) Expansion volémique initiale presque x 2 vol. perfusé Efficacité 6 h viscosité microcirculation avec D. 40, avec D.60 D 40 coûte 4,36 (28,60 F)

21 Dextrans (3) Accumulation tissulaire. Max. 15 ml/kg J1 puis 10 ml/kg/j Interaction avec complexe FVIII/Willebrand CI Willebrand, hémophilie, hémorragie, thrombopénie Allergie, avec Ac anti Dextrans (60% pop. normale) Promit 15 mn avant. (impossible d en avoir en 2002).

22 Hydroxyéthylamidons (HEA)1 Amidon de maïs modifié Par hydroxylation pour retarder hydrolyse par amylase Groupes hydroxy - éthyl (HE) sur C2, C6, ± C3 2 sous famille selon Taux de substitution molaire (TSM). Nbre HE/ nbre total de molécules Rapport C2/C6 (nbre HE en C2/ nbre HE en C6) TSM EV, tolérance C2C6 durée

23 HEA 2 HEA 200/0,6; 10% : Elohès HEA 250/0,5; 10% : Hestéril, Héafusine HEA 250/0,5; 6% : Héafusine HEA 200/0,5; 10% : Lomol 7,78 le flacon (51,03 F)

24 HEA 3 EV jusqu à 24 h avec 200/0,6 moins 8 h avec 200/0,5 EV 150% du volume à 1 h EV plus importante avec sol. À 10% Viscosité microcirculatoire avec 200/0,6 au

25 HEA 3 Stockage tissulaire, foie, rein, peau +++, Max 2g/kg/j soit 33 ml avec 6%, 20 ml avec 10% et durée max. 3 jours Prurit, avec 10%, pas si < 1l Altération globale coagulation si posologie dépassée I. rénale par néphrose osmotique

26 HEA 4 Décompensation cirrhose avec 200/0,6 chez ins. rénal dialysé + cirrhose (accumulation hépatique) Allergie rare, le + svt peu sévère Augmentation amylase (lipase reste normale)

27 Conséquences Si on utilise colloïdes, privilégier albumine 4% et HEA 200/6%, GFM envisageable si collapsus

28 To use or not to use? Controverse permanente, aucune étude de type I n a validé aucune «formule» Au commencement était Baxter (1968) : 4 ml/kg/% 24 premières heures, dont 0,3 à 0,5 colloïdes H16-H24 SFETB 92 QS Formule qui reste, per se ou dérivée, la plus utilisée Est une base «minimale», patients reçoivent 40 à 80% de plus (ABA 1998) Aucune étude n a trouvé d effet délétère clinique de la réa cristalloïde

29 That is the question Pas d œdème pulmonaire «supplémentaire» avec albumine (Aharoni, 89) Débat Pruitt /Demling,ISBI % «anti albumine» avant; 10% après Consensus US 1995 : Colloïdes si > 50% + > 24 h + hypovolémie. Albumine si CI aux autres Consensus SFAR 95 : possible après h8, si albuminémie < 25 ou protidémie < 35 gl Colloïdes peuvent jusqu à 4 fois le volume total nécessaire (Guha, 1996)

30 My kingdom for an answer Manelli 96 : Albumine après 24 h, si brûlure massive et hypoalbuminémie Colloïdes œdème en zone saine (Bert 97) Albumine possible en cas de brûlures massives, surtout si fumées (Warden 1997 in «total burn care») Les fameuses méta analyses Cochrane contiennent seulement 3 publications concernant les brûlés, toutes argumentables

31 Mais encore Cristalloïdes seuls jusqu à normalisation perméabilité capillaire (Cole 99) puis albumine Holm 2000 : faire études avec «recettes variées», en cherchant à restaurer volume ou Qc, mesurés par méthodes invasives Wharton, 2002, utilisation fréquente albumine au royaume uni, jamais avant 12 h Sanchez 2002 : Essentiellement cristalloïdes, colloïdes artificiels si collapsus, albumine : consensus SFAR

32 Mon opinion <30% SB : Réa cristalloïde J1. Albuminémie J2 puis éventuellement albumine 4% > 30% SB : Réa cristalloïde + 30 ml/kg HEA 200-6%. Albuminémie H 8 et J2 puis éventuellement albumine 4% (Pb faisabilité albuminémie H8, protidémie?) Collapsus : Peut être «créneau» pour GFM Jusqu à ce que l on en sache plus sur l effet «anticytokines» de l albumine (si oui, à systématiser) «Further studies are needed», en particulier avec HDY invasive

33 Et si on osait une étude multicentrique française?