MISE EN PLACE D UN CREX MEDICAMENTS AU CESAME

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1 MISE EN PLACE D UN CREX MEDICAMENTS AU CESAME Brigitte MARONGIO, cadre supérieur de santé Virginie MORIN, ingénieur qualité et coordonnateur des risques Béatrice ROUSSET, pharmacien Version du 14 mai

2 Contexte 1. Etablissement public de santé mentale 1. Soit 800 lits et places 2. Et 7 pôles de psychiatrie adulte, 2 de psychiatrie infantojuvénile, 1 foyer de post cure, 1 Maison d Accueil Spécialisée 2. Visite de certification V2010 en novembre Erreur médicamenteuse rarement formalisée dans une fiche d incident 3. Plan d action de l établissement 1. Mise en place d une charte d incitation au signalement interne des erreurs validée par le directeur, président de CME, directeur des soins en décembre Mise en place des CREX médicaments (règlement intérieur et grille de recueil des données) en juin

3 Organisation des CREX 1. Fiche d incident 1. Accessible sur intranet, rubrique «circuit du médicament» 2. Remplacée en juin prochain par un logiciel spécifique de gestion des risques 2. Grille de recueil des données CREX 1. Adaptation de la grille existante d un autre établissement, selon la méthode ALARM 3. Composition du groupe (règlement intérieur) 1. médecin référent, cadre de santé, personnels concernés au sein de l unité 2. pharmacie 3. un référent garant de la méthode de retour d expérience 3

4 Organisation des CREX 1. Planification de la réunion 1. Dès réception de la fiche d incident 2. Au plus près de l incident 2. Conduite du CREX 1. Dans l unité, lieu de l incident 2. 1h30 maxi 3. Dédramatisation et pédagogie 4. Déroulement de l incident 5. Recensement des causes (souvent multiples) 6. Proposition d actions d amélioration le cas échéant 3. Mise en œuvre du plan d action 1. Partage d expérience en commission risques et vigilances 4

5 Chiffres clés depuis juin fiches d incident CREX réalisés et 2 programmés 3. Plus de 70 personnes ont participé à au moins un CREX 4. Types d erreur 1. Oubli d administration du traitement 2. Erreur de patient 3. Technique d administration (celui qui valide l administration n est pas celui qui administre) 5

6 Chiffres clés depuis juin Conséquences pour le patient 6

7 Exemples de CREX 1. Administration d Urorec, fourni par la pharmacie, au lieu de Zelitrex : 1. Causes : erreur de stockage à la pharmacie, absence de contrôles préparateur et infirmier au moment de la délivrance, absence de contrôle au moment de l administration 2. Conséquences pour la patiente : surveillance accrue sans dommages 3. Plan d action : 1. Action sur le retour de médicaments des services à la PUI 2. Rappel de l application de la procédure «contrôle délivrance guichet» aux préparateurs 3. Différer l administration pour permettre de réaliser les contrôles nécessaires (nom du médicament, prescription, identité de la personne, ) 7

8 Exemple de CREX 1. Erreur d administration, par inversion de patients 1. Causes : Absence d identification systématique du patient lors de l administration, patientes dont le nom commence par un J et dont les traitements sont proches, patiente âgée, démente, ne connaissant pas son traitement 2. Conséquences pour la patiente : surveillance accrue sans dommage 3. Plan d action : ce CREX a mis en évidence un risque sans solution corrective à l échelle du pôle. Une réflexion institutionnelle est en cours concernant l identification des patients (photo, bracelet,.). 8

9 Actions d amélioration 9

10 Conclusion 1. Formation aux CREX et arbres des causes 1. Formation de 33 cadres supérieurs de santé et cadres de santé en mars et avril 2013 par les 2 coordonnateurs de la gestion des risques du CESAME 2. Appel à candidatures auprès des cadres formés 1. pour animer des CREX croisés, entre pôles 3. Mise en place d une nouvelle fiche d incident 1. qui permettra de suivre la mise en œuvre des actions d amélioration entreprises 10