éléments de pronostic de la prise en charge d un couple infécond

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1 éléments de pronostic de la prise en charge d un couple infécond Clotilde DECHANET Service de médecine de la Reproduction CHU MONTPELLIER

2 facteurs pronostics Âge maternel Âge paternel IMC Tabagisme Fertilité naturelle Complications obstétricales, néonatales et à long terme Assistance Médicale à la Procréation

3 âge maternel

4 âge maternel Âge et fertilité spontanée Huttéries Âge moyen de la «dernière» maternité: 41 ans (NP4) Limite d âge de prise en charge? Tietze et al Âge et complications obstétricales > 40 ans, augmentation des risques de opré éclampsie 1.8 odiabète gestationnel 4 oprématurité 1.7 NP3 ohypotrophie foetale 1.9 oasphyxie néonatale 1.6 Gilbert et al. 1999

5 Âge avancé et IIU Âge maternel Taux de naissance vivante / cycle < 40 ans 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 45 et % 9.6% 5.2% 2.4% 0 % 0 % Corsan et al. 1996

6 Âge avancé et IIU Âge maternel Taux de naissance vivante / cycle < 40 ans 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 45 et % 9.6% 5.2% 2.4% 0 % 0 % Corsan et al Diminution des chances de grossesse en IIU après 40 ans (NP4)

7 Âge avancé et IIU Âge maternel Taux de naissance vivante / cycle < 40 ans 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 45 et % 9.6% 5.2% 2.4% 0 % 0 % Corsan et al Diminution des chances de grossesse en IIU après 40 ans (NP4) Âge avancé et FIV 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 44 ans 45 ans 46 ans NP Ron-El et al % 2 % 7 % 0 % 0 % - 4 Tsafir et al % 4.3% 6.3% 4.0% 2.7% 0.7% 0 % 4 Houtvitz et al % 3.3% 0.6% 0 % 0 % 4 Serour et al % 7 % 5 % 2 % 0.7% 0.5% - 4 Yarali et al % 4 % 2 % 1 % 2 % 0 % 0 % 4 Âge limite en FIV: ans (NP4)

8 Âge avancé et IIU Âge maternel Taux de naissance vivante / cycle < 40 ans 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 45 et % 9.6% 5.2% 2.4% 0 % 0 % Corsan et al Diminution des chances de grossesse en IIU après 40 ans (NP4) Âge avancé et FIV 40 ans 41 ans 42 ans 43 ans 44 ans 45 ans 46 ans NP Ron-El et al % 2 % 7 % 0 % 0 % - 4 Tsafir et al % 4.3% 6.3% 4.0% 2.7% 0.7% 0 % 4 Houtvitz et al % 3.3% 0.6% 0 % 0 % 4 Serour et al % 7 % 5 % 2 % 0.7% 0.5% - 4 Yarali et al % 4 % 2 % 1 % 2 % 0 % 0 % 4 Âge limite en FIV: ans (NP4)

9 âge paternel

10 âge paternel Fertilité spontanée du délai nécessaire de conception (NP3) o risque d un DNC > 12 mois par 2.2 au delà de 40 ans (Slama et al. 2005) risque d avortements spontanés par 2 au delà de 45 ans (De la Rochebrochard et al. 2003)(NP3) Devenir de l enfant Complications obstétricales et néonatales o du risque de MFIU au delà de 50 ans (Andersen et al. 2004)(NP3) o du risque de malformations des membres, digestives et de trisomie 21 (Zhu et al. 2005; Yang et al. 2007) (NP3) pathologies psychiatriques: o risque de schizophrénie par 2 au delà de 55 ans (Malaspina et al. 2001) o risque d autisme par 1.4 au delà de 44 ans (Gardener et al. 2009)

11 Âge paternel ET AMP Âge avancé et IIU diminution des taux de grossesses post IIU (NP3) pas de limite d âge définissable

12 Âge paternel ET AMP Âge avancé et IIU diminution des taux de grossesses post IIU (NP3) pas de limite d âge définissable Âge avancé et FIV Paulson et al couples en don d ovocyte Taux de grossesse: 30-35% < 46 ans 28 % > 46 ans NP4 Klonoff Cohen et al 2004 De la Rochebrochard et al Aboulghar et al cycles de FIV OR (échec de grossesse ) = 7.0 ( ) > 40 ans NP FIV Risque d échec de FIV 2 à 5 après 40 ans quelque soit l âge de la femme 454 cycles d ICSI Taux de grossesse: 37.9% < 50 ans 36.6% > 50 ans NP3 NP3 Bellver et al cycles de don d ovocytes Aucun effet de l age paternel, quelque soit âge maternel NP4 Ferreira et al couples SMO normal: OR (échec de FIV) = 1.00 ( ) SMO patho: OR (échec de FIV) = 0.95 ( ) NP3

13 Âge paternel ET AMP Âge avancé et IIU diminution des taux de grossesses post IIU (NP3) pas de limite d âge définissable Âge avancé et FIV Paulson et al couples en don d ovocyte Taux de grossesse: 30-35% < 46 ans 28 % > 46 ans NP4 Klonoff Cohen et al 2004 De la Rochebrochard et al Aboulghar et al cycles de FIV OR (échec de grossesse ) = 7.0 ( ) > 40 ans NP FIV Risque d échec de FIV 2 à 5 après 40 ans quelque soit l âge de la femme 454 cycles d ICSI Taux de grossesse: 37.9% < 50 ans 36.6% > 50 ans NP3 NP3 Bellver et al cycles de don d ovocytes Aucun effet de l age paternel, quelque soit âge maternel NP4 Ferreira et al couples SMO normal: OR (échec de FIV) = 1.00 ( ) SMO patho: OR (échec de FIV) = 0.95 ( ) Effet de l âge paternel sur les résultats en FIV? (NP3) NP3

14 IMC

15 IMC et fertilité naturelle Allongement des délais de conception kg/m 2 : 12.5 mois kg/m 2 : 17.5 mois > 30 kg/m 2 : 21.3 mois p = 0.05 Yilmaz et al Courbe en U inversé Pas d IMC «limite» au delà de laquelle existe une cassure significative de la fertilité Van der Steeg et al. 2008

16 IMC et complications obstétricales IMC > 30 kg/m 2 risque de MFIU multiplié par 2 (NP3) risque de pré éclampsie multiplié par 3.3 (NP3) IMC > 40 kg/m 2 Bhattacharya et al risque de MFIU multiplié par 2.8 (NP3) risque de PE multiplié par 4.8 (NP3) Cedergren et al. 2004

17 Diminution des chances de grossesse corrélées à la valeur de l IMC Pas de preuve suffisante pour définir un IMC «limite» au delà duquel les chances de grossesse sont significativement abaissées IMC et AMP IMC et IIU pas de preuve d un effet négatif d un IMC élevé sur les chances de réussite en IIU (NP3) IMC et FIV IMC élevédiminution des chances de grossesse en FIV (NP2) > 25 vs : OR = 0.8 ( ) Maheshwari et al > 30 vs : OR = 0.5 ( ) Obésité et risques d avortements spontanés en AMP augmentation des risques d avortements spontanés (NP2) post FIV: OR = 1.7 ( ) post induction: OR = 5.1 ( ) Metwally et al. 2008

18 Tabagisme féminin

19 Tabac Tabac et fertilité Augmentation du risque d infertilité (NP2) Risque d infertilité 1.42 ( ) (Augood et al. 1998) Augmentation du risque d avortement spontané (NP3) Risque (Mishra et al. 2000) DNC (mois) Non fumeuses 9.1 [ ] < 15 cig /j 11.1 [ ] > 15 cig/j 18.7 [ ] Hassan et al. 2004

20 Tabagisme et FIV Tabac et AMP Diminution des chances de grossesse en FIV (NP2) OR = 0.56 ( ) Diminution des chances de grossesse avec naissance d un enfant vivant (NP2) OR = 0.54 ( ) Augmentation du risque d avortements spontanés (NP2) OR = 2.6 ( ) Sevrage tabagique et FIV Effet bénéfique (NP3) OR (chance de grossesse en FIV) = 0.99 ( ) (Wright et al. 2006)

21 Facteurs pronostics en AMP Âge maternel Âge paternel IMC élevé Tabagisme

22 Facteurs pronostics en AMP Âge maternel +++ (NP3) Âge paternel IMC élevé Tabagisme Khalil et al Litsen et al Elizur et al. 2005