Troubles du Rythme Troubles de Conduction et Sport

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1 Troubles du Rythme Troubles de Conduction et Sport DIU de Cardiologie du sport 11/2004 F. Hidden-Lucet, R. Frank Unité de Rythmologie Institut de Cardiologie Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière

2 Sport et rythme cardiaque Effet de l effort FC x 2.5 PA x 2 QC x 3-5 VES x 1.5

3 Sport et rythme cardiaque Effet de l effort

4 Sport et rythme cardiaque Effet de l effort

5 Sport et rythme cardiaque Effet de l effort

6 Sport et rythme cardiaque Effet de l effort

7 Sport et rythme cardiaque Effet de l effort Augmentation du tonus sympathique et diminution du tonus vagal: tachycardie sinusale, disparition des ESV Amélioration de l'automatisme sinusal Raccourcissement du temps de conduction nodale Raccourcissement des périodes réfractaires à tous les niveaux: oreillettes, noeud AV, voies accessoires et ventricules INS. CORON. => ischémie +/-tr.de conduction

8 Augmentation du tonus sympathique et diminution du tonus vagal: tachycardie Amélioration l'automatisme sinusal sinusale,de disparition des ESV Raccourcissement du temps de conduction nodale Raccourcissement des périodes réfractaires à tous les niveaux: oreillettes, noeud AV, voies accessoires et ventricules

9 INS. CORON. => ischémie +/tr.de conduction

10 Sport et rythme cardiaque Après l effort

11 Sport et rythme cardiaque Après l effort Modification du SNA Stimulation vagale avec hypersympathicotonie ESV démasquées Ischémie myocardique: baisse du débit cardiaque avec vaso-dilatation et diminution du retour veineux périphérique

12 Sport et rythme cardiaque Effet de l effort répété

13 TDR - TDC et sport Stratégie générale Documenter le trouble du rythme Rechercher une cardiopathie Toute cardiopathie contreindique le sport Sans cardiopathie, à voir.. Si aptitude, réévaluer.

14 TDR - TDC et sport Stratégie générale

15 TDR - TDC et sport Stratégie générale

16 TDR - TDC et sport Stratégie générale Choo et al. (Am. J. Cardiol 2002;90 : ): 1282 joueurs de foot 15,5 % anomalies ST-T (19,4% chez les noirs, 11,8% blancs p=0.001)

17 TDR - TDC et sport Stratégie générale Maron (N engl J Med 2003) : 15% athlètes entrainés DTDVG >60 mm Hypertrophie++ probablt génétique, dpdt de la nature du sport (aviron, ski de randonnée, vélo, natation)

18 TDR - TDC et sport Stratégie générale HOLTER HOLTER

19 TDR - TDC et sport Stratégie générale R - test R

20 TDR - TDC et sport Stratégie générale ECG HA HA

21 TDR - TDC et sport Stratégie générale

22 TDR - TDC et sport Stratégie générale

23 TDR - TDC et sport Stratégie générale

24 TDR - TDC et sport Stratégie générale

25 TDR - TDC et sport Stratégie générale

26 TDR - TDC et sport Stratégie générale Exploration oesophagienne I

27 TDR - TDC et sport Stratégie générale Exploration oesophagienne II

28 TDR - TDC et sport Stratégie générale Exploration electrophysiologique

29 TDR - TDC et sport Stratégie générale Test d inclinaison

30 Syncopes d effort

31 Syncopes d effort Le problème Banales: Banales souvent mécanisme vagal ou Graves: Graves parfois mort subite avortée?

32 Syncopes d effort Stratégie diagnostique Cardiopathie? Clinique, ECG, Echo, ECGHA Ischémie RAo, PVM CMH, CMD, DVDA, Trouble du rythme? Examen clinique au moment de la syncope, ECG, ECGHA, Holter Vaso-vagale? si tout est négatif

33 Syncopes d effort Mécanismes multiples Hémodynamiques: vasovagales cardiopathies: Sténose aortique CMO, CMH Ischémiques Rythmiques ou Conductives: Tachycardies d effort, SV ou V BAV d effort

34 Syncopes d effort Stratégie diagnostique Interrogatoire: Interrogatoire Antécédents cardio-vasculaires Fréquence de survenue Circonstances déclenchantes, Prodromes, Chronologie: début, milieu ou fin d effort Phase post critique

35 Syncopes d effort Méthodes provocatives ECG d effort, Holter pendant le sport Verticalisation EEP: bloc tronculaire EEP, EEP EEP+ effort (isuprel?): arythmie déclenchable Supra-ventriculaire: FA, TRIN, TRO Ventriculaire: TV, TDP, FV Toujours des arguments de présomption...

36 Syncopes d effort Syncopes vagales et sport Diagnostic d interrogatoire, avec examen clinique négatif: Syncope pendant l effort: diagnostic d élimination Syncope post effort: premier diagnostic

37 Syncopes d effort Syncopes vaso-vagales et sport Calkins AHJ pts 28±17 ans, 8 f et 9 h 9 athlètes de compétition, 8 sports de loisir 33 syncopes 10 à l exercice, 5 à l arrêt et 18 aux 2.

38 Syncopes d effort Syncopes vaso-vagales et sport prodromes de quelques secondes (1 à 20, med. 3) tête vide (94%), chaleur (65%), sueurs (53%) pendant la syncope:pâleur phase post critique de 10mn: asthénie 88% (Calkins)

39 Syncopes d effort Syncopes vaso-vagales et sport Surtout après l effort (13/17) >1mn (Calkins) Entraînés et non entraînés ± antécédent de syncopes en dehors d un effort Peu reproductible a l effort? (0/17 Calkins, Skagushi 5/6) Reproduites par le test de verticalisation: 35% seul, 65% + isu. Verticalisation post effort? Pas de mauvais pronostic

40 Syncopes d effort Syncopes et bradycardies Le bloc tronculaire QRS normaux ou bloc de branche Révélé par l épreuve d effort Démontré par l EEP

41 Syncopes d effort Syncopes et tachycardies SV FA Wolff Parkinson White Tachycardie 1/1: effet arythmogène des antiarythmiques de classe I à effet dit fréquence dépendants

42 Syncopes et Tachycardies SV Mécanisme vagal de la syncope au déclenchement de la tachycardie WPW: pas de rapport entre FC induite et syncope (Auricchio, JACC 1991) TSV: La syncope au démarrage d une TSV est liée à des facteurs vaso-moteurs et pas à la fréquence cardiaque. Pas de différence de cycle entre les patients qui syncopent ou non mais TT+ (Leicht, Circ 1992) FA: mécanisme vaso-vagal TT+ (Brignole, JACC 1993)

43 Syncopes d effort Syncope et Tachycardies Ventriculaires Déclenchement de TDR ventriculaire: TV catécholergiques Torsades de pointes sur QT long: TdP catécholergiques ESV/QT court

44 Palpitations et sport

45 Palpitations et sport Le problème Trois questions s'agit-il d'une tachycardie? tachycardie sinusale ou tachycardie pathologique? Tachycardie bénigne ou tachycardie grave

46 Palpitations d'effort Stratégie diagnostique Interrogatoire: Interrogatoire Antécédents cardio-vasculaires Fréquence de survenue Circonstances déclenchantes, Prodromes, Chronologie: début, milieu ou fin d effort Symptomatologie exacte, fréquence cardiaque, régularité du rythme Phase post critique

47 Palpitations d'effort Stratégie diagnostique Trouble du rythme? Examen clinique au moment du symptôme (pouls, auscultation cardiaque), ECG. A distance: ECG, ECGHA, Holter Cardiopathie? Clinique, ECG,Echo ECGHA Ischémie RAO, PVM CMH, CMD, DVDA,

48 Palpitations d'effort Méthodes provocatives Si l'arythmie n'est pas documentée ECG d effort, Holter pendant le sport EEP, EEP EEP+ effort (isuprel?): arythmie déclenchable Supra-ventriculaire: FA, TRIN, TRO Ventriculaire: TV, TDP, FV Toujours des arguments de présomption.. Il faut tout faire pour documenter les symptômes.

49 Holter d'effort

50 Syncopes d'effort ECG Repos Endo ECG Effort Endo Holter endocavitaire

51 Sport et Bradycardies

52 Sport et Bradycardies Effet de l entraînement hypertonie vagale de repos + baisse tonus sympathique de repos et d'effort Bradycardie de repos Bradycardie sinusale + échappement jonctionnel. BAV I, BAV II (LW)

53 Sport et Bradycardies Bradycardie sinusale et échappements jonctionnels

54 Sport et Bradycardies Fréquence cardiaque sur 24 heures de sédentaires et de cyclistes

55 Sport et bradycardies Effet de l entraînement CONDUCTION AV / HOLTER => ni BAV II Mobitz II ni BAV III Jeunes sédentaires: BRODSKI 1977 DJIANE 1979 BAVI: 8-14% LW nocturne 6% Sportifs entraînés: POTIRON-JOSSE % (1000 sportifs) VIITASALO 1982 BAVI: 37% LW: 23% DUCARDONNET (84): BAVI: 1+3 LW:3 /11 Cyclistes

56 Sport et Bradycardies Effets de l entraînement Caractéristiques: Ni BAV II > LW ni BAV III Asymptomatiques Diminuent en orthostatisme Régressent à l effort Accentuées la nuit (Brady sinusale + L-W) Régressent à l arrêt de l entraînement

57 repos Sport et Bradycardies effort Périodes de Wenckebach régressives

58 BAV I régressant a l'effort

59 Sport et Bradycardies Incidence de BAV I dans une population de sportifs (Potiron Josse INS)

60 Sport et Bradycardies Bradycardies chez des cyclistes professionnels (Ducardonnet 1984)

61 Sport et Bradycardies Bradycardies chez des cyclistes professionnels (Ducardonnet 1984)

62 BAV vagal

63 Sport et Bradycardies Découverte d untdc chez un sportif Bilan de Cardiopathie + ECG/ effort max et holter/sport BIBD = bénin BBG ou BBD = cardiopathie BAV à l'effort: Régression = bénin Accentuation = EEP BAVI + syncope d effort = bénin? Régressent à l'arrêt de l'entraînement

64 Bloc gauche d'effort

65 BAV d'effort = bloc tronculaire ou sous hisien

66 Sport et Bradycardies Recommandations Bradycardie asymptomatique régressive a l'effort: pas de C/I Bradycardie pathologique, symptomatique: C/I au sport Syncope ou pré-syncope : éviction 3-6 mois Stimulateur cardiaque: éviction des sports de contact NASPE Policy Conference on Arrhtyhmias and the Athlete. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001

67 Sport et Bradycardies Stimulateur Cardiaque et Sport PAS DE CONTRE-INDICATION DE PRINCIPE mais PM s'accélérant a l'effort "BIEN REGLE»: fréquence plafond haute, délai AV se raccourcissant à l'effort RYTHME SINUSAL = DDD INSUFFISANCE CHRONOTROPE = AAIR ou DDDR BAV + FA = VVIR Eviter les sports de collisions, le tir du côté du PM, le golf?

68 Sport et Tachycardies

69 Sport et tachycardies WPW 2 tachycardies TRO, bénigne et gênante FA, potentiellement grave, fonction de la période réfractaire du Kent. Les mort subites du WPW: contexte catécholergique, et deux facteurs: période réfractaire <250ms oreillettes vulnérables

70 WPW et effort Les TRO s'accélèrent avec l'effort

71 WPW et effort 200ms Les FA s'accélèrent avec l'effort 180ms

72

73 Toutes les périodes réfractaires se raccourcissent avec l'effort

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