Nephrolim Réseau de santé Néphrologie du Limousin

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1 Nephrolim Réseau de santé Néphrologie du Limousin LIVRET D ACCUEIL DES PROFESSIONNELS DE SANTE Réseau Néphrolim Avenue du Buisson LIMOGES Tel : Fax : Mail : nephrolim@orange.fr

2 Réseau Néphrolim ALURAD Avenue du Buisson LIMOGES Tel : Fax : P a g e

3 Le réseau Néphrolim est heureux de vous accueillir. L'objet de ce livret est de vous donner des renseignements sur le réseau et son mode de fonctionnement afin de profiter pleinement des services qu il propose et faciliter vos démarches. Pour toutes informations complémentaires, la cellule de coordination de Néphrolim est à votre disposition. Mme le Pr Marie ESSIG, Président de l association Néphrolim SOMMAIRE 1 ORGANISATION DU RESEAU Coordonnées du réseau Néphrolim Présentation du réseau Néphrolim Actions et services du réseau Charte des professionnels Défraiement des consultations Formations professionnelles P6 P6 P9 P10 P12 P13 2 ORGANISATION DES SOINS Avis d un néphrologue Parcours de soin du patient Procédure d inclusion d un patient Programmation des consultations Notice d utilisation du carnet de suivi et de liaison Numéros utiles P16 P17 P20 P21 P22 P25 3 P a g e

4 Définition Diagnostique de l IRC Les maladies du rein Les traitements P29 P32 P33 P41 4 P a g e

5 1 ORGANISATION DU RESEAU CELLULE DE COORDINATION PATIENTS PROFESSIONNELS DE SANTE 5 P a g e

6 COORDONNEES DU RESEAU Réseau Néphrolim Avenue du Buisson BP LIMOGES Cedex 1 Tel : Fax : nephrolim@orange.fr Site : Nephrolim Cellule de coordination : Médecin coordonnateur : Mme le Dr Marie-Françoise ESNAULT Coordonnateur administratif : Mlle Lorène TEMPS PRESENTATION DU RESEAU NEPHROLIM Trois établissements du Limousin sont à l origine et porteurs du réseau : le service de néphrologie et d hémodialyse du CHU DUPUYTREN de Limoges, le service de néphrologie et d hémodialyse du Centre Hospitalier de Brive, l Association Limousine pour l Utilisation du Rein Artificiel à Domicile (ALURAD). L aire d intervention de Néphrolim correspond au Territoire régional tel qu il est défini dans le schéma d organisation sanitaire et social du Limousin. QUELQUES CHIFFRES Les dernières estimations comptent environ 3 millions de personnes atteintes de maladies rénales en France et l évolution du nombre de nouveaux cas serait de l ordre de 5% par an. Cette tendance se confirme dans le Limousin où le nombre de patients atteints de maladies rénales pris en charge est croissant. Ces trois dernières années, le nombre de patients a augmenté de plus de 11%. 6 P a g e

7 Patients dialysés Patients greffés suivis Total Tableau 1 : Nombre de patients dialysés et transplantés suivis en Limousin. Les patients dialysés Les patients dialysés sont pris en charge par trois organismes dans le Limousin : le CHU de Limoges, l ALURAD et le Centre hospitalier de Brive. Selon leur état clinique, ils sont accueillis dans des structures différentes. les lieux d autodialyse accueillent mensuellement des patients autonomes, les UDM (unité de dialyse médicale) accueillent les pathologies plus lourdes. Les patients sont suivis une fois par semaine. les centres lourds accueillent les patients polipathologiques suivis quotidiennement. Type de dialyse Nombre de patients Patients en % Hémodialyse Centre lourd UDM Auto-dialyse Domicile 3 1 Dialyse péritonéale Tableau 2 : Répartitions des patients selon le type de dialyse au 31 décembre Parmi les patients en hémodialyse dans le Limousin, 14% d entre eux ont commencé leur traitement en urgence ce qui témoigne d un suivi intérieur insuffisant. La prise en charge en urgence oblige le plus souvent à poser des abords vasculaires en urgence, la prise en charge est plus agressive. De plus la morbidité est accrue du fait du retard dans la prise en charge. Pour les patients en dialyse péritonéale, dialyse à domicile, la logistique est assurée par l ALURAD. Les patients transplantés En Limousin, 50 greffes sont réalisées en moyenne par an avec environ 60 nouveaux patients inscrits chaque année sur la liste d attente. De plus, la durée médiane d attente d une greffe augmente progressivement en raison de la hausse importante du nombre de candidats à la greffe rénale. La durée médiane d attente est de 8 mois environ. L âge moyen des patients transplantés est de 55 ans. Au 31 décembre 2007, il y avait 413 personnes greffées suivi en Limousin, ce qui nécessite environ 3000 consultations par an. La comorbidité Parmi les 93 nouveaux patients dialysés diagnostiqués en 2007 en Limousin, 33% des patients avaient un diabète, 32% une pathologie coronarienne, 28% de l artérite des membres inférieurs et 24% des troubles du rythme. Le diabète et les pathologies cardiovasculaires sont aujourd hui responsables de 50% des patients nécessitant une dialyse. Le nombre total de comorbidité augmente avec l âge du patient. POURQUOI CE RESEAU? Pour améliorer la coordination des acteurs : Un nombre croissant de patients atteignent le stade de l insuffisance rénale chronique terminale. Cette évolution est en partie due au référencement tardif des patients et/ou un défaut de coordination entre les acteurs. Ce défaut de coordination a pour conséquences : une inégalité des prescriptions des traitements néphroprotecteurs capables de freiner la progression de l insuffisance rénale chronique vers l insuffisance rénale chronique terminale, 7 P a g e

8 une prise en charge insuffisante des co-morbidités et complications associées à l insuffisance rénale chronique, une proportion de patients non informés et préparés au traitement de suppléance, adhérant au choix du traitement et au projet thérapeutique proposé. Pour informer les professionnels sur les maladies rénales : Les professionnels libéraux de proximité rencontrent des difficultés dans le suivi des patients insuffisants rénaux traités ou non traités du fait d une certaine méconnaissance de la maladie rénale, de ses complications et des conduites à tenir. OBJECTIFS DU RESEAU Le réseau Néphrolim a pour objectifs principaux : la maitrise de la progression de la maladie rénale chronique vers le stade terminal, l amélioration de la préparation et de l orientation des patients vers les méthodes de suppléance, la prise en charge en proximité des insuffisants rénaux traités sur le territoire Limousin. La réalisation de ses objectifs passe par trois axes : l information et la formation des acteurs de la prise en charge, la coordination des interventions des différents acteurs dans le cadre d un chemin clinique protocolé défini en fonction du stade de la maladie du patient, l accompagnement thérapeutique adapté du patient et de son entourage tout au long de l évolution de sa maladie. MEMBRES ET ACTEURS DU RESEAU Médecins généralistes Pharmaciens Psychologues Patient Biologistes Infirmiers Médecins spécialistes Diététiciens 8 P a g e

9 ACTIONS ET SERVICES DU RESEAU POUR LES PROFESSIONNELS L équipe de coordination : Le réseau met à disposition des professionnels les compétences d une équipe de coordination pour les soutenir et les accompagner dans leurs démarches et assurer le suivi administratif des patients. Une priorité d accès à certains services : Un accès simplifié à l avis d un néphrologue dans le cadre d une permanence téléphonique. Un accès simplifié à la consultation spécialisée. Un accès simplifié à l hospitalisation d urgence. Des formations professionnelles : Le réseau organise des formations et réunions d informations indemnisées sur tous les aspects médicaux et sociaux de la maladie rénale chronique. L accès à des outils et guides validés : Le réseau diffuse aux adhérents professionnels des protocoles, des conduites à tenir et des référentiels de bonnes pratiques. Le partage des informations : Le réseau permet le partage des informations concernant le patient entre les professionnels chargés de son suivi grâce au carnet de suivi et de liaison et à terme un accès au dossier informatisé du Limousin. POUR LES PATIENTS Un dépistage précoce : Conformément aux recommandations de la HAS un dépistage précoce est promu à l occasion de consultations chez les médecins généralistes et médecins spécialistes, il pourra être complété par un dépistage par bandelettes urinaires par les biologistes de laboratoires d analyse médicale adhérents et après autorisation du patient. Une amélioration du suivi : L année du suivi est basé sur un rythme de consultation planifié et sur le partage des informations entre les différents intervenants médecins et paramédicaux. La coordination des acteurs : La coordination sera amélioré grâce à: l équipe de coordination, un carnet de liaison et de suivi pour partager l information. La prévention de l aggravation de l IRC et de la survenue de complications : Pour prévenir l aggravation de l IRC et la survenue de complications spécifiques à l IRC, le réseau établi des recommandations validées par des guides de bonnes pratiques. L accompagnement thérapeutique : Un accompagnement thérapeutique adapté au besoin du patient en fonction de son plan de soins va permettre de mieux prendre en charge la maladie sous l autorité du médecin traitant à travers : l amélioration des connaissances et des compétences des patients, des consultations individuelles remboursées auprès d infirmiers et de diététiciens formés par le réseau, par le biais de groupe de parole pilotés par les professionnels de santé vacataires du réseau. Information sur les associations de patients : Certaines associations de patients proposent une aide dans la vie sociale, professionnelle et dans l amélioration de la qualité de vie du patient. Le réseau en informera les adhérents. 9 P a g e

10 CHARTE DES PROFESSIONNELS DE SANTE DU RESEAU DE SOINS Les objectifs et les moyens du réseau de soins : Le réseau a pour objectif principal de participer à l'amélioration de la qualité de la prise en charge des malades. Pour cela, il mène notamment des actions de formation auprès des professionnels de santé. Il coordonne leurs interventions en favorisant la circulation d'information et en proposant au patient un réseau de compétences de proximité pour une prise en charge plus rapide et un suivi global continu. Le réseau vise par ailleurs à améliorer la connaissance épidémiologique sur les maladies prises en charge, en favorisant le recueil d informations à la fois en ville et à l hôpital. Pour atteindre ces finalités, le réseau met à disposition des professionnels de santé des référentiels médicaux de prise en charge et un accès à diverses banques de données sur la pathologie et son environnement. Le fonctionnement du réseau repose aussi sur l'utilisation d'un dossier médical partagé qui se présente sous une forme informatisée ou une forme papier. Tout professionnel traitant a par ailleurs la possibilité de s'adresser aux spécialistes de son choix pour des questions sur la prise en charge et le suivi de son patient. Droits et engagements des professionnels de santé du réseau Entrée dans le réseau : les professionnels de santé peuvent à tout moment entrer dans le réseau. Ils s'engagent, à partir de la date de la signature de la convention pour la durée de celle-ci. Information des patients dans le réseau : tout médecin du réseau peut proposer à son patient d'intégrer le réseau. Lorsqu'un médecin du réseau reçoit un patient atteint d une insuffisance rénale, il lui expose le fonctionnement et les objectifs du réseau. Il lui remet un exemplaire de la charte patient que ce dernier signe. Tenue du dossier médical : le professionnel s'engage à tenir pour le compte de son patient et dans le cadre du réseau un dossier médical partagé. L'architecture de ce dossier est préétablie par le réseau. Le patient peut à tout moment obtenir communication de tout ou partie des éléments contenus dans ce dossier. Dans le cas de la gestion informatisée du dossier médical, le professionnel s'engage à respecter l'ensemble des dispositions juridiques en vigueur. Accès au dossier du patient : tous les professionnels de santé qui suivent un patient dans le cadre du réseau ont accès à son dossier actualisé dans la mesure de leurs droits de consultation, qui sont différents selon les professionnels de santé. Les professionnels non informatisés reçoivent du secrétariat du réseau un courrier d actualisation du dossier de leurs patients, Permanence et continuité des soins : le médecin s'engage à offrir une réponse organisée à la demande de soins et en assurer la continuité. 10 P a g e

11 Dépistage : le professionnel s'engage à participer aux actions de dépistage, enquêtes de nature épidémiologique ou autre, mises en place par le réseau. Evaluation de la pratique : le professionnel s'engage à participer aux réunions organisées par le réseau. Référentiels et plan de soins : le professionnel de santé s'appuiera dans sa pratique sur les référentiels proposés par le réseau : entrée du patient dans le réseau, protocoles de prise en charge du patient, plans de soins,... Il a par ailleurs accès à des banques de données. Statistiques du réseau : les professionnels du réseau ont accès à toutes les statistiques médicales du réseau, soit sur le site Internet du réseau de soins, soit par courrier (les médecins non informatisés reçoivent à leur demande les dernières statistiques médicales du réseau en écrivant au médecin coordinateur). Sortie du réseau : Tout professionnel de santé peut sortir librement du réseau, ou en être exclu selon les règles spécifiques du réseau. Il perd alors tous les avantages liés à l appartenance au réseau. Loi Informatique et libertés Conformément à l'article 27 de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, les professionnels de santé sont avertis qu'un refus de participation de leur part n'entraîne aucune conséquence de quelque nature que ce soit. Les médecins et professionnels de santé qui adhèrent au réseau peuvent accéder aux données administratives qui les concernent (nom, spécialité, coordonnées, ) et les rectifier en contactant le médecin coordinateur de leur région (par l'intermédiaire du site Internet ou en lui écrivant à l'adresse indiquée dans les documents d informations et annexes du réseau). Le fonctionnement du système informatique est détaillé dans le document sur le mode d'emploi du réseau : il montre notamment que seuls les professionnels de santé en charge d'un patient ont accès à son dossier médical et que toute cession de la base de données anonymisées des dossiers fait l'objet d'une information en bonne et due forme. La charte patient avertit les usagers des droits que leur garantit la loi Informatique et libertés. 11 P a g e

12 DEFRAIEMENT DES CONSULTATIONS Les professionnels de santé adhérents au réseau Néphrolim bénéficient de prestations dérogatoires lors des consultations. Le nombre de consultations varient en fonction du stade de la maladie rénale du patient. Le montant des prestations dérogatoires est fixé selon les barèmes de l ARS. Professionnels Médecins généralistes Infirmiers Prestations Diagnostic de la maladie rénale. Présentation du réseau. Ouverture du carnet de suivi et de liaison. Consultation de suivi. Réalisation d un bilan de suivi. Mise à jour du carnet de suivi et de liaison. Prise en charge du patient au domicile pour une consultation d éducation thérapeutique selon le protocole de prise en charge. Montant de l indemnisation dérogatoire par consultation 20 (1) 20 (1) 30 Psychologue Prise en charge psychologique du patient. 40 (1) Indemnisation en sus des indemnités perçues habituellement. Ces prestations sont réglées directement aux professionnels de santé par la cellule de coordination. Pour ces actes, les diététiciens, infirmiers libéraux et psychologues, ne devront donc établir ni feuilles de soins traditionnelle, ni réclamer un règlement direct au patient. Lors de chaque consultation, le professionnel complète une fiche de consultation. Cette fiche est envoyée à la cellule de coordination du réseau. Elle atteste de la réalisation de la consultation. Chaque début de mois, le professionnel reçoit la rémunération correspondant aux consultations réalisées au cours du mois précédent, accompagné d un récapitulatif des consultations. Défraiement des diététiciens Le réseau de santé Néphrolim et le réseau de nutrition Linut ont établi un partenariat, avec l accord de l ARS. Ainsi, la prise en charge diététique des patients est assurée par les diététiciennes du réseau de nutrition Linut. 12 P a g e

13 FORMATIONS PROFESSIONNELLES Les professionnels de santé adhérents sont encouragés à participer aux formations professionnelles et réunions organisées par le réseau. Les formations sont dispensées par les médecins néphrologues, le médecin coordonnateur ou tous autres professionnels en fonction de la thématique étudiée. Elles permettent aux adhérents de développer leurs connaissances sur les maladies rénales notamment en matière de dépistage, diagnostic, suivi des patients transplantés ou dialysée, la maladie et ses complications, les traitements et conduites à tenir, faciliter l application des procédures mises en place par le réseau, etc. Les horaires des formations sont adaptés au public visé afin de permettre aux professionnels de santé d y assister. Elles peuvent être dans la journée ou en soirée. Les professionnels de santé adhérents sont indemnisés lors de leur participation aux réunions ou formations professionnelles. La signature sur la feuille de présence à la formation atteste de la présence du professionnel et donne droit aux indemnités. 13 P a g e

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15 2 ORGANISATION DES SOINS CONSULTATIONS PRESCRIPTIONS TRANSMISSION DES INFORMATIONS 15 P a g e

16 AVIS D UN NEPHROLOGUE Vous avez besoin du conseil d un médecin néphrologue en urgence Contactez la cellule de coordination du réseau au : Vous pouvez contacter le réseau Néphrolim 24h/24. Vous serez mis en relation avec un médecin néphrologue du Limousin qui répondra à vos question et vous guidera dans votre diagnostic. 16 P a g e

17 PARCOURS DE SOIN DU PATIENT OBJECTIF DU PARCOURS DE SOIN Le parcours de soin a une double vocation. Il précise en fonction du stade de la maladie, la qualité des intervenants, la fréquence des interventions ou consultations, le type de bilans à faire. Il fait partie du plan de soins individualisé du patient dans le sens où seront discutés avec le patient les objectifs qu il doit atteindre pour chaque domaine d intervention et les principes de l autosurveillance. Le plan de soins est remis au patient, il reprend le parcours du patient avec tous les éléments nécessaires au bon suivi de sa maladie. DEROULEMENT DU PARCOURS DE SOIN Etape 1 : Consultation de repérage chez le médecin généraliste ou spécialiste La première étape du parcours de soin du patient est une consultation de repérage chez le médecin référent. Il s agit de la consultation initiale à laquelle se rend un patient non référencé et au cours de laquelle le médecin traitant peut rechercher les signes d une insuffisance rénale et prescrire. Le réseau met à disposition des médecins traitants et médecins spécialistes : Un examen biologique de dépistage (examen sanguin et urinaire) Un dépistage d une atteinte rénale (échographie) Etape 2 : Consultation de diagnostic chez le médecin généraliste Au vu des résultats des examens prescrits et des éléments recueillis lors de la consultation de repérage, le médecin traitant va identifier l insuffisance rénale et son stade. Il va proposer au patient l inclusion dans le réseau, présenter le parcours de soin prévisionnel et remettre au patient son carnet de suivi et de liaison qu il débutera avec lui. Le médecin traitant va également : Prescrire une consultation néphrologique, Prescrire des examens biologiques de diagnostic pour accompagner la consultation du patient auprès du Néphrologue, Compléter la fiche de suivi du patient. Etape 3 : Consultation de diagnostic chez le médecin néphrologue Il s agit de la première consultation auprès du néphrologue. Au cours de cette consultation le néphrologue posera le diagnostic étiologique au vu des résultats des examens prescrits par le médecin généraliste. Il prescrira au patient des examens biologiques de suivi. 17 P a g e

18 Etape 4 et suivantes : La fréquence des consultations chez les intervenants est variable en fonction du stade de la maladie, mais le type de consultation reste identique : La consultation de suivi chez le médecin référent : Il fait le point sur la situation du patient au regard des examens biologiques de suivi prescrit lors de sa dernière consultation, des éléments du carnet de suivi et de liaison et d un examen clinique. Au terme de cette consultation, il prescrira de nouveaux examens biologiques et complétera la fiche de suivi du patient. La consultation de suivi chez le médecin néphrologue : Il fait le point sur la situation du patient, les ajustements thérapeutiques nécessaires et adapte le plan de soin du patient. Au terme de cette consultation, il prescrira un nouvel examen biologique de suivi et complétera la fiche de suivi du patient. La consultation diététique : La première consultation diététique a pour objectif de réaliser un bilan nutritionnel poussé visant à recueillir les habitudes alimentaires du patient en prenant en compte les dimensions qualitatives, quantitatives, psychologiques et économiques pour définir des recommandations nutritionnelles ciblées et individualisées. Les consultations peuvent se dérouler au domicile du patient. Les patients bénéficiant d un traitement d épuration extra rénale ne profitent pas de la prise en charge diététique car ils sont déjà pris en charge par la diététicienne de leur centre de dialyse. La consultation auprès d un psychologue : Les consultations ont pour objectifs d aider le patient à accepter la maladie et à construire un projet de vie avec la maladie. Le nombre de consultations va dépendre du besoin de chaque patient et sera estimé au cas par cas par le médecin traitant ou néphrologue. La consultation d éducation thérapeutique avec l infirmier : La consultation est adaptée au stade de la maladie du patient. Elle a un rôle éducatif. Elle va permettre au patient de comprendre sa maladie, connaître son traitement, apprendre à se prendre en charge et faire partager ses connaissances à son entourage. LES EXAMENS BIOLOGIQUES ET TECHNIQUES L ensemble des examens prescrits par les médecins généralistes et néphrologues sont des ordonnances types, validées par le réseau sur la base des recommandations de la HAS et de la SDN. Les examens doivent être réalisés par le patient dans les 15 jours précédents la consultation. Les ordonnances types sont fournies par le réseau de santé. Elles vous seront envoyées par courrier par l équipe de coordination ( ), par mail (nephrolim@orange.fr) ou vous pouvez les télécharger sur le site internet du réseau ( 18 P a g e

19 LES CHEMIN CLINIQUE PROTOCOLE IRC Débutante : Stade 2 DFG estimé : 90>DFG>60 Type de consultation Médecin traitant Médecin néphrologue Diététicien Infirmier Diagnostic Mois IRC Modérée : Stade 3 DFG estimé : 59>DFG>30 Type de consultation Médecin traitant Médecin néphrologue Diététicien Infirmier Diagnostic Mois IRC Sévère : Stade 4 DFG estimé : 29>DFG>15 Type de consultation Médecin traitant Médecin néphrologue Diététicien Infirmier Diagnostic Mois IRC Terminale : Stade 5 DFG estimé : DFG<15 Type de consultation Médecin traitant Médecin néphrologue Diététicien Infirmier Diagnostic Mois Consultation auprès d un psychologue : Le nombre de consultation annuelle auprès d un psychologue va dépendre du besoin de chaque patient et sera estimé au cas par cas par le médecin traitant ou le néphrologue. 19 P a g e

20 PROCEDURE D INCLUSION D UN PATIENT QUI PEUT INCLURE UN PATIENT AU RESEAU? - Les médecins généralistes - Les médecins spécialistes Remarque : Les infirmiers, diététiciens et autres professionnels de santé travaillant auprès de patients insuffisants rénaux peuvent remettre au patient des plaquettes d information sur le réseau. COMMENT INCLURE UN PATIENT IRC AU RESEAU? 1 - Consultation de dépistage Le médecin recherche les signes d une maladie rénale et prescrit : - Un examen biologique de dépistage (examen sanguin + urinaire), - Un examen de dépistage d une atteinte rénale (échographie). Les résultats des examens révèlent une maladie rénale, le médecin contact le patient en vu d une consultation de diagnostic. Les résultats de l examen sont négatifs. 2- Résultats des examens Le médecin informe le patient de sa maladie et lui propose d adhérer au réseau après lui avoir présenté les objectifs, les services et le fonctionnement du réseau. Le patient souhaite adhérer au réseau Le patient ne souhaite pas adhérer au réseau 3- Consultation de diagnostic Le médecin remet au patient : - Le dossier de suivi et de liaison. - Le bulletin d adhésion patient à signer. - Le livret d accueil du patient. - Un examen biologique de suivi pour sa prochaine consultation avec le patient. - Une prescription pour une consultation néphrologique. - Des examens biologiques de diagnostic pour accompagner la consultation du patient auprès du Néphrologue. Le médecin complète une fiche de suivi du patient. Le médecin renvoie au réseau : - Un exemplaire de la fiche de suivi complétée et signée. - Un exemplaire de la fiche d identité du patient (page de garde du dossier de liaison). - Le bulletin d adhésion du patient complété et signé. INCLUSION DU PATIENT 20 P a g e

21 PROGRAMMATION DES CONSULTATIONS Les rendez-vous des consultations doivent être programmés en respectant le chemin clinique adapté au patient. Type de consultation Consultation de repérage chez le médecin Consultations de diagnostic et de suivi chez le médecin Consultation de diagnostic chez le médecin néphrologue Consultation de suivi chez le médecin néphrologue Qui prend le rendez-vous? Le patient Le médecin ou secrétariat médical Le coordonnateur administratif Le néphrologue ou secrétariat médical A quel moment le rendez-vous est-il pris? A l initiative du patient A la fin de la consultation chez le médecin généraliste ou spécialiste, un rendez-vous est fixé pour la consultation suivante. Dès réception des documents d inclusion du patient (Bulletin d adhésion, etc). Le patient conserve le choix du professionnel pour la prise en charge de sa maladie. A la fin de la consultation chez le néphrologue, un rendezvous est fixé pour la consultation suivante. Consultation diététique ou d éducation thérapeutique avec un infirmier Le coordonnateur administratif Dès l inclusion du patient, un rendez-vous est programmé avec le diététicien et/ou l infirmier en respectant le choix du professionnel de santé. Le patient conserve le choix du professionnel pour la prise en charge de sa maladie. 21 P a g e

22 NOTICE D UTILISATION DU DOSSIER DE LIAISON ET DE SUIVI Le dossier de suivi et de liaison du patient doit être remis au patient lors de son inclusion dans le réseau. C'est un dossier strictement personnel et confidentiel. Le patient doit présenter son dossier de suivi et de liaison lors de chaque consultation. INTRODUCTION : IDENTIFICATION DU PATIENT ET DE SES INTERVENANTS L identification du patient et de ses intervenants se fait grâce à la fiche de prise en charge du patient. Elle comprend deux parties : - l identification de patient : cette partie doit être complétée par le professionnel de santé qui inclue le patient, - les coordonnées de l équipe de suivi du patient : chacun des professionnels doit noter ses coordonnées sur la fiche lors de sa première consultation du dossier. La fiche de prise en charge du patient est en double exemplaire (papier carbone) : - le premier exemplaire est à glisser dans la pochette transparente intérieure de la page de garde du dossier de suivi, - le second exemplaire est à renvoyer à la cellule de coordination du réseau de santé, en même temps que le bulletin d adhésion du patient. La copie de cette fiche atteste de la réalisation de l inclusion et ouvre les droits aux prestations dérogatoires. Seule la partie identifiant le patient doit obligatoirement être complétée. INTERCALAIRE 1 : SUIVI DU MEDECINS REFERENT ET NEPROLOGUE C'est la partie du dossier destinée au médecin référent et au médecin néphrologue. POUR LE MEDECIN REFERENT : Une fiche de suivi médical type à compléter lors de chaque consultation est prévue par le réseau. Cette fiche permet de noter les données médicales indispensables au suivi du patient. Elle est en double exemplaire (papier carbone) : - le premier exemplaire est à intégrer dans le carnet de suivi et de liaison du patient, - le second exemplaire est à envoyer à la cellule de coordination du réseau Néphrolim. La fiche atteste de la réalisation de la consultation et ouvre les droits aux prestations dérogatoires. Si vous enregistrez habituellement le compte rendu des consultations informatiquement, il est possible de remplacer la fiche de suivi type du réseau par l imprimé du compte rendu de votre consultation. L imprimé doit contenir toutes les informations médicales indiquées sur la fiche de suivi. Dans ce cas, un double du compte rendu de la consultation est à envoyer également à la cellule de coordination. N oubliez pas d indiquer votre nom, prénom et vos coordonnées sur l imprimé afin de bénéficier des prestations dérogatoires. POUR LE MEDECIN NEPHROLOGUE : Le médecin néphrologue doit intégrer dans l intercalaire prévu un imprimé «Medware» du compte rendu de la consultation. INTERCALAIRE 2 : EXAMENS BIOLOGIQUES Le patient devra glisser dans cet intercalaire le résultat des examens prescrits par les médecins. INTERCALAIRE 3 : SUIVI DES AUTRES MEDECINS SPECIALISTES Cette partie est destinée aux médecins spécialistes qui interviennent auprès du patient. Le réseau a élaboré : - une fiche de suivi type pour le suivi cardiologique, - une fiche de suivi type pour les endocrinologues, - une fiche de suivi type pour les autres médecins spécialistes. 22 P a g e

23 Cette fiche permet de noter les données médicales indispensables au suivi du patient. Elle est en double exemplaire (papier carbone) : - le premier exemplaire est à intégrer dans le carnet de suivi et de liaison du patient, - le second exemplaire est à envoyer à la cellule de coordination du réseau Néphrolim. Si vous enregistrez habituellement le compte rendu des consultations informatiquement, il est possible de remplacer la fiche de suivi type du réseau par l imprimé du compte rendu de votre consultation. L imprimé doit contenir toutes les informations médicales indiquées sur la fiche de suivi. Dans ce cas, un double du compte rendu de la consultation est à envoyer également à la cellule de coordination. INTERCALAIRE 4 : SUIVI DIETETIQUE Cette partie du dossier est destinée aux diététiciens. Une fiche de suivi diététique type à compléter lors de chaque consultation diététique est prévue par le réseau. Cette fiche permet de noter les informations diététiques indispensables au suivi du patient. Elle est en double exemplaire (papier carbone) : - le premier exemplaire est à intégrer dans le carnet de suivi et de liaison du patient dans l intercalaire intitulé «Suivi diététique», - le second exemplaire est à envoyer à la cellule de coordination du réseau Néphrolim. La fiche atteste de la réalisation de la consultation et ouvre les droits aux prestations dérogatoires. Si vous enregistrez habituellement le compte rendu des consultations informatiquement, il est possible de remplacer la fiche de suivi type du réseau par l imprimé du compte rendu de votre consultation. L imprimé doit contenir toutes les informations indiquées sur la fiche de suivi. Dans ce cas, un double du compte rendu de la consultation est à envoyer à la cellule de coordination. N oubliez pas d indiquer votre nom prénom et coordonnées sur l imprimé afin de bénéficier des prestations dérogatoires. INTERCALAIRE 5 : SUIVI INFIRMIER Cette partie du dossier est destinée aux infirmiers. Une fiche de suivi infirmier type à compléter lors de chaque consultation infirmière est prévue par le réseau. Cette fiche permet de noter les informations indispensables au suivi du patient. Compléter cette fiche ne donne pas droit aux prestations dérogatoires car elle ne rentre pas dans le cadre du chemin clinique du patient, mais elle permet de transmettre les informations essentielles aux autres professionnels de santé. INTERCALAIRE 6 : EDUCATION THERAPEUTIQUE Le patient devra glisser dans cet intercalaire les attestations de participation à une formation ou un atelier, ainsi que les comptes-rendus des formations. Cette partie du dossier est également destinée aux infirmiers. Une fiche de suivi infirmier type à compléter lors de chaque consultation infirmière d éducation thérapeutique est prévue par le réseau. Cette fiche permet de noter les informations indispensables au suivi du patient. Elle est en double exemplaire (papier carbone) : - le premier exemplaire est à intégrer dans le carnet de suivi et de liaison du patient dans l intercalaire intitulé «Suivi infirmier», - le second exemplaire est à envoyer à la cellule de coordination du réseau Néphrolim. La fiche atteste de la réalisation de la consultation et ouvre les droits aux prestations dérogatoires. Si vous enregistrez habituellement le compte rendu des consultations informatiquement, il est possible de remplacer la fiche de suivi type du réseau par l imprimé du compte rendu de votre consultation. L imprimé doit contenir toutes les informations indiquées sur la fiche de suivi. Dans ce cas, un double du compte rendu de la consultation est à envoyer à la cellule de coordination. N oubliez pas d indiquer votre nom prénom et coordonnées sur l imprimé afin de bénéficier des prestations dérogatoires. INTERCALAIRE 7 : FICHES PRATIQUES Cette partie est destinée au patient, il pourra y intégrer les fiches de conseils diététiques, médicaux ou autres. INTERCALAIRE 8 : ORDONNANCES - Cette partie est réservés aux patients, afin qu ils rangent leurs ordonnances et prescriptions médicales. 23 P a g e

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25 NUMEROS UTILES Néphrolim : Service de néphrologie du CHU de Limoges : Service de néphrologie du CH de Brive : ALURAD : AIR Limousin : SAMU :.. 15 Police :.. 17 Pompier :. 18 Autre(s) : P a g e

26 LES PARTENAIRES DU RESEAU NEPHROLIM LES MEDECINS NEPHROLOGUES DU LIMOUSIN LES PROMOTEURS DU RESEAU LES FINANCEURS LES ASSOCIATIONS I C A R L I M R é s e a u d e s a n t é Insuffisant CARdiaque LIMousin Nephrolim Réseau de santé Néphrologie du Limousin Avenue du Buisson BP LIMOGES Cedex 1 Tel : Fax : Mail : néphrolim@orange.fr Site internet : 26 P a g e