Référentiel Régional de Prise en Charge. Gynécologie. Actualisation Juillet 2009 (version 3)

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1 Référentiel Régional de Prise en Charge Gynécologie Actualisation Juillet 2009 (version 3)

2 Groupe de Travail Anatomopathologistes Oncologues/Radiothérapeutes Radiologues/médecins nucléaires Philippe De Graeve, Ghislaine Escourrou, Eliane Mery, Franck Burki, Bernard Couderc, David Isabelle, Martine Delannes, Denis Franck, Laurence Gladieff, Mathilde Martinez, Jeanne Mihura, Pascale Rivera, Corinne Sarda Bernard Guerrin, Philippe Granier, Anne Julian Chirurgiens Jean-Dominique Bernard*, Jean-Emile Berot, Bernard Cavalie, Géraldine Cartron, Maryline Cohen-Valery, Gwenaël Ferron, François Finkeltin, Bernard Gabaude, Nizar Kaafarani, Pierre Leguevaque*, Alain-Pierre Marcou, Motton Stéphanie, Pierre Martel, Denis Querleu*, Jacques Rimailho, Marc Soule-Tholy, Yann Tangy-le-Gac, Jean Thévenot Soins Palliatifs Claire Chauffour-Ader, * Animateurs " Cette proposition diagnostique et thérapeutique issue d'une discussion pluridisciplinaire au sein du réseau n'est ni exclusive, ni contraignante, d'autres options (alors motivées) pouvant être envisagées individuellement; une révision au minimum annuelle de cette proposition permettra son actualisation ; toute proposition de modification peut à tout moment être adressée aux animateurs du groupe "Gynécologie" : Jean Dominique Bernard (dr.jd.bernard@wanadoo.fr) Pierre Leguevaque (leguevaque.p@chu-toulouse.fr) Denis Querleu (querleu.denis@claudiusregaud.fr) 2

3 SOMMAIRE I. RECOMMANDATIONS GENERALES PRESENTATION EN RCP RECOMMANDATIONS ANATOMOPATHOLOGIQUES INDICATIONS DE LA TEP... 6 II. PROTOCOLES THERAPEUTIQUES CANCERS DE LA VULVE CANCERS DU VAGIN COL DE L UTÉRUS : CANCERS INVASIFS CANCERS DE L ENDOMÈTRE TUMEURS ÉPITHÉLIALES INVASIVES DE L OVAIRE TUMEURS FRONTIÈRES DE L OVAIRE SARCOMES UTÉRINS TUMEURS GERMINALES...20 III. INDICATIONS DES PROTOCOLES DE CHIMIOTHERAPIE IV. Annexe 1 : RECOMMANDATIONS HAS INCA CONCERNANT LA RCP Légende : Retour Sommaire 3

4 I. RECOMMANDATIONS GENERALES 1. PRESENTATION EN RCP Le groupe d'onco-gynécologie recommande la présentation systématique de tous les nouveaux cas de cancers gynécologiques en RCP Le groupe d'onco-gynécologie conseille la présentation des dossiers à chaque étape thérapeutique importante L HAS et L INCa ont édité un document permettant de connaitre leurs recommandations en matière de RCP (Annexe 1). MOMENT DU PASSAGE EN RCP Les nouveaux dossiers doivent être présentés le plus tôt possible dans la prise en charge de la patiente en dehors des cas où un retard à la mise en route du traitement pourrait être préjudiciable à la patiente Exception : le cancer de l'endomètre de stade I peut être présenté après la chirurgie si le dossier pré-chirurgical est complet (cf référentiel : anatomo-pathologie, imagerie) QUORUM DES RCP GYNECOLOGIQUES o Quorum des RCP «Gynécologiques territoriales» (applicable pour les nouveaux cas) Une RCP Gynécologique doit comprendre au moins 3 médecins de spécialités différentes choisis parmi : Présence obligatoire 1 chirurgien (gynécologue ou généraliste à orientation gynécologique) 1 oncologue ou 1 radiothérapeute Présence recommandée 1 radiologue, 1 pathologiste, 1 médecin nucléaire o Quorum des RCP «Gynécologiques «de recours Une RCP de recours (discussion des cas difficiles) doit comprendre de façon systématique et a minima: 1 chirurgien (gynécologue ou généraliste à orientation gynécologique) spécialiste de la localisation 1 oncologue médical, 1 radiothérapeute, 1 radiologue, 1 pathologiste, 1 médecin nucléaire RECOMMANDATIONS CONCERNANT L ONCOGENETIQUE Une consultation d'oncogénétique est recommandée en cas d'histoire personnelle de cancer de l'ovaire (exclusion des formes borderline, mucineuse et des cancers non épithéliaux) avant 70 ans, même sans autre antécédent personnel ou familial évoquant une mutation BRCA. 4

5 2. RECOMMANDATIONS ANATOMOPATHOLOGIQUES Nous rappelons en préambule quelques règles de bonnes pratiques indispensables à la bonne prise en charge des prélèvements : Nécessité d'une bonne identification des prélèvements et des patients. Nécessité de disposer des antécédents et de renseignements cliniques pertinents. Nécessité d'une quantité de fixateur et d'un flacon adaptés au volume du prélèvement. Nécessité d'un repérage anatomique pour les pièces opératoires complexes. Pour les biopsies (endomètre) le grade n'a pas de valeur sur les petits prélèvements, de même le degré d'infiltration peut être difficile à évaluer notamment en pathologie cervicale. Le stade et le grade ne sont ainsi définitifs et fiables que sur les pièces opératoires. L'examen cytologique n'a de valeur que lorsqu'il est positif (en particulier cytologie péritonéale) Ganglion sentinelle : L'examen histologique extemporané des ganglions sentinelles n'est pas un standard. Il peut être responsable de faux négatifs en cas de micrométastase (entre 0,2 et 2mm). La technique par empreintes ou appositions peut être une alternative. Des comptes rendus - fiches standardisées sur les pathologies cervicales, endométriale et ovarienne sont en cours d'élaboration et de validation sous l'égide de l INCa et des sociétés savantes. Sur ces compte-rendus -fiches standardisées seront notés toutes les données, facteurs pronostics et prédictifs nécessaires à la prise en charge thérapeutique de chaque patiente en fonction de sa pathologie. COL : Anatomopathologie : Fiche standardisée Sur pièce de conisation ou d'hystérectomie : donner les 3 dimensions du carcinome : profondeur, hauteur et largeur pour pouvoir "stader" la tumeur selon le stagging de la FIGO. Sur biopsie et pièce opératoire : préciser si embole lymphatique présent ou non vu. Sur pièce de conisation : préciser l'état des berges Sur pièce de conisation : - Préciser l'état des berges EDOMETRE Anatomopathologie : Fiche standardisée Préciser le type histologique en référence à la classification OMS. Préciser le grade sur pièce opératoire selon les grading OMS et ou FIGO Préciser si embole lymphatique présent ou non vu. OVAIRE Anatomopathologie : Fiche Standardisée - Réaliser un échantillonnage exhaustif en cas de tumeur volumineuse et ou Border Line - Préciser le grade histologique selon les grading OMS ou FIGO ou Sylverberg 5

6 3. INDICATIONS DE LA TEP Cancer de l ovaire : Bilan d extension La TEP peut être indiquée en cas de récidive locale ou métastatique (option de niveau de preuve B2). Le cas typique est l élévation du CA 125 avec un bilan morphologique négatif. Le facteur limitant est représenté par la carcinomatose péritonéale microscopique. Réaliser un échantillonnage exhaustif en cas de tumeur volumineuse et/ou Border Line Préciser le grade histologique selon les grading OMS ou FIGO ou Sylverberg Cancer du col de l utérus : Bilan d extension La TEP peut être indiquée dans le bilan d extension (option de niveau de preuve B2). Elle permet en effet le bilan d extension ganglionnaire pelvien et lombo-aortique et la recherche des métastases viscérales. Le facteur limitant est représenté par le seuil de détection. Evaluation des traitements : L évaluation de la maladie résiduelle en fin de traitement et la détection des récidives sont pour l instant des indications à confirmer dans le cadre de protocoles évalués (niveau de preuve C). Diagnostic et bilan de la récidive : Option : l examen de la TEP-FDG peut être utilisé en cas de récidive avérée du cancer du col utérin, notamment pour décider de la stratégie thérapeutique (niveau de preuve B2) Cancer de l endomètre : Veille 2005 : Reformulation de la recommandation. Il existe pas de données suffisantes pour permettre de définir un standard ou une option concernant l utilisation de la TEP-FDG dans le cadre de a prise en charge des patientes atteintes d un cancer de l endomètre. Sarcomes utérins : La TEP peut être indiquée dans la recherche de récidives locales (option de niveau de preuve A). Elle permet le guidage des biopsies (option de niveau de preuve B2). Cancer du vagin et de la vulve : Pas d indication standard 6

7 II. PROTOCOLES THERAPEUTIQUES 1. CANCERS DE LA VULVE Bilan initial Examen clinique Discuter TDM pelvienne ou PETscan dans les formes étendues Option : ganglion sentinelle (bleu + isotopes) dans les T1 Dysplasies de haut grade, carcinome in situ Lésions focales ou papulose bowenoide femme jeune : exérèse ou vaporisation laser localisée Lésions multifocales : vulvectomie superficielle - Option : Imiquimod (ALDARA ) Stade I unifocal Lésion latérale (> 1 cm de la ligne médiane) : exérèse large marge minimale 1 centimètre, idéalement 2 (vulvectomie totale si lésions précancéreuses controlatérales) ganglion sentinelle ; examen extemporané si possible ; si N+ : curage inguinal bilatéral ; radiothérapie inguinale sur aires N+ -Lésion médiane : hémivulvectomie antérieure ou postérieure, curage inguinal bilatéral ; Radiothérapie inguinale sur aires N+ - Option : si découverte du N+ sentinelle en post-opératoire, options : reprise chirurgicale ou radiothérapie homo et /ou controlatérale en fonction de l état local et général Stade I multifocal, stade II Vulvectomie totale élargie avec curage inguinal (endoveineux) bilatéral ; radiothérapie inguinale sur les aires N+ Option si lésion < 3 ou 4 cm : sentinelle + hémivulvectomie Stades III et IV, N+ inguinal fixé, N+ pelvien Association radiochimiothérapique Discuter traitement chirurgical Surveillance - Clinique : a minima tous les 6 mois pendant 5 ans, annuelle ensuite 7

8 2. CANCERS DU VAGIN Dysplasie de haut grade, carcinome in situ Primo-traitement : exérèse locale ou laser selon étendue Récidive limitée : exérèse itérative, laser itératif Récidive limitée itérative : discuter curiethérapie, discuter Imiquimod Récidive étendue : colpectomie subtotale ou totale, option : reconstruction vaginale ; Option : curiethérapie si refus de la chirurgie ou haut risque chirurgical Carcinome invasif Bilan initial Examen, si nécessaire sous AG-IRM pelvienne Stades I et IIA Tiers supérieur : voir cancer du col utérin Deux tiers inférieurs : radiothérapie exclusive (radiothérapie externe pelvienne + curiethérapie) ; option : lymphadénectomie pelvienne ou inguinale Cas particulier : adénocarcinome à cellules claires après exposition in utero au Distilbène : lymphadénectomie coelioscopique, transposition ovarienne, curiethérapie, radiothérapie externe et pas de transposition ovarienne si N+ Stades IIB à IV Radiochimiothérapie concomitante + curiethérapie-cas particulier : stade IVA centro-pelvien ou récidive : discuter exentération 8

9 3. COL DE L UTÉRUS : CANCERS INVASIFS NB : pour les lésions précancéreuses : utilisation du référentiel ANAES 2002 dans l attente d une nouvelle version Bilan initial examen pluridisciplinaire sous AG (option) IRM (abdomino) pelvienne pour évaluation du volume tumoral (le critère est le plus grand diamètre), de l atteinte paramétriale et ganglionnaire pelvienne (et aortique). éventuellement scanner abdominal pour évaluation aortique conisation pour les formes infracliniques option : imagerie pulmonaire et/ou TEP si stade avancé option : marqueur SCC option : ganglion sentinelle (bleu + isotopes) au titre de facilitation de l examen extemporané réalisé sur les seuls sentinelles, ne dispensant pas de la lymphadénectomie complète Stade IA1 Conisation in sano, pas d emboles lymphatiques : surveillance clinique, colposcopique et cytologique après 3 mois puis annuelle Conisation in sano, emboles lymphatiques : voir stade IA2 Conisation non in sano : IRM pour recherche d un volume tumoral résiduel volume résiduel : voir stade correspondant pas de volume résiduel : hystérectomie, option reconisation ou trachélectomie simple si désir de grossesse Découverte incidente sur pièce d hystérectomie : lymphadénectomie interiliaque coelioscopique si emboles lymphatiques Stade IA2, stade IB1 <= 2 cm, N0 radiologique Lymphadénectomie iliaque coelioscopique, examen extemporané (option : limité au ganglion sentinelle) o N- : colpohystérectomie élargie de type proximal (type II) par voie coelioscopique, vaginale ou laparotomique ; option trachélectomie élargie si désir de grossesse et marge tumorale >= 5 mm ; option conservation ovarienne si < 40 ans et type épidermoïde o N+ : lymphadénectomie lombo-aortique, association radiochimiothérapique (radiothérapie externe pelvienne ou pelvienne + lombaire selon le statut ganglionnaire, curiethérapie, chimiothérapie par cis platine hebdomadaire) Option : chirurgie d emblée (hystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne) Etat général incompatible avec le traitement standard : radiothérapie exclusive (radiothérapie externe + curiethérapie) 9

10 Stade IB1>2cm, N0 radiologique Lymphadénectomie iliaque coelioscopique, examen extemporané (option : limité au ganglion sentinelle) N- : transposition ovarienne coelioscopique si < 40 ans et type épidermoïde, radiothérapie externe et/ou curiethérapie utéro-vaginale, colpohystérectomie élargie de type proximal (type II) par voie coelioscopique ou laparotomique N+ : lymphadénectomie lombo-aortique, association radiochimiothérapique (radiothérapie externe pelvienne ou pelvienne + lombaire selon le statut ganglionnaire, curiethérapie, chimiothérapie par cis platine hebdomadaire) Etat général incompatible avec le traitement standard : radiothérapie exclusive (radiothérapie externe + curiethérapie) Stades avancés : IB1 N+ pelvien radiologique avec cytologie positive, IB2, IIA, IIB Le PET scan est standard dans les explorations pré-thérapeutiques. La lymphadénectomie iliaque commune aortique endoscopique (laparoscopie ou endoscopie extrapéritonéale) préthérapeutique, chaque fois qu'elle est techniquement possible et raisonnable, est le dernier temps de la stadification si le PET scan ne montre pas de fixation caractérisée dans la région. Association radiochimiothérapique (radiothérapie externe pelvienne ou pelvienne + lombaire selon le statut ganglionnaire, curiethérapie 1 temps, chimiothérapie par cis platine hebdomadaire) Selon réponse (clinique et IRM) à la radiochimiothérapie (IRM de réévaluation à 45 Gy si 1.8Gy par fraction ou à 44 Gy si 2 Gy par fraction) O réponse complète ou > 50% : choix entre hystérectomie extra-fasciale de clôture (par laparotomie ou coelioscopie) ou radiothérapie exclusive O réponse < 50%: colpohystérectomie élargie et/ou chirurgie ganglionnaire de nécessité si techniquement réalisable Stade III, IVA avec atteinte latéro-pelvienne Association radiochimiothérapique (radiothérapie externe pelvienne ou pelvienne + lombaire (si N+ aortique sans métastase à distance au PET), curiethérapie, chimiothérapie concomitante par cis platine hebdomadaire) Option : chirurgie si réponse incomplète mais accessible à un acte chirurgical Stade IVA centro-pelvien PET et au besoin cœlioscopie diagnostique transombilicale, lymphadénectomie lombo-aortique et iliaque commune en l absence de carcinose péritonéale N- aortique : options : exentération pelvienne ou radiochimiothérapie exclusive (radiothérapie externe pelvienne) N+ aortique : radiochimiothérapie exclusive (radiothérapie pelvienne + lombaire) 10

11 Stade IVB ou carcinose péritonéale Chimiothérapie et/ou radiothérapie palliative Surveillance - Clinique : a minima tous les 6 mois pendant 5 ans, annuelle ensuite. Pas d examen complémentaire hors signes d appel en général sauf stades I/II traités par radiothérapie exclusive : IRM tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuelles pendant 5 ans Récidive Centro-pelvienne : discuter exentération, après examen sous AG et vérification (imagerie, PET, coelioscopie) de l absence de carcinose péritonéale et de métastase ganglionnaire aortique Latéropelvienne : discuter chirurgie avec ou sans radiothérapie intra-opératoire ou irradiation externe post-opératoire 11

12 4. CANCERS DE L ENDOMÈTRE Diagnostic Orientation : clinique, échographie utérine abdominale et endovaginale, hystéroscopie ambulatoire optionnelle Définitif : biopsie d endomètre ou biopsie orientée par hystéroscopie ou curetage biopsie Bilan d extension Standard : IRM (abdomino) pelvienne Option : radiographie de thorax de face Option : scanner abdomino-pelvien Option : recherche et examen extemporané du ganglion sentinelle (bleu patenté et éventuellement lymphoscintigraphie) dans le cadre de la prise en charge chirurgicale, indication de curage aortique en cas de N+ sentinelle. Dans le cadre de l exploration chirurgicale, cytologie péritonéale réalisée avec l objectif exclusif de stadification Prise en charge chirurgicale Voie d abord coelioscopie et voie vaginale ou laparotomie indications formelles de la laparotomie : contre-indication générale ou locale à la coelioscopie et/ou à la voie vaginale, ou stade IC proche de la séreuse ou gros volume utérin, ou carcinome papillaire séreux, ou macrométastases ganglionnaires à l imagerie option : voie vaginale exclusive en cas de stade IAG1 probable ou en cas de haut risque chirurgical Traitement de l utérus et des annexes standard : hystérectomie totale extra-fasciale avec annexectomie bilatérale option : hystérectomie élargie avec colpectomie (stades IIB/III) -option : exentération (stade IVA) option : traitement conservateur (stade IAG1, femme jeune avec désir de grossesse, bonne compliance, sensibilité au traitement progestatif, consentement éclairé) Traitement des ganglions standard : lymphadénectomie interiliaque bilatérale option : pas de lymphadénectomie (stade IA G1 G2 ou très haut risque chirurgical) option : lymphadénectomie aortique (atteinte macroscopique aortique, ou N+ pelvien ou facteurs majeurs de risque d atteinte aortique emboles lymphatiques, ICG3, ou carcinome papillaire séreux), sous réserve des risques chirurgicaux 12

13 Stades I et IIA (en cas d atteinte ganglionnaire, voir stade IIIc) Faible risque de récidive (stade IA G1 G2) hystérectomie avec annexectomie, lymphadénectomie non impérative pas de traitement adjuvant Risque intermédiaire (stade IAG3, IB tous grades, IC ou IIA G1 ou G2) chirurgie standard avec lymphadénectomie pelvienne traitement adjuvant standard : curiethérapie vaginale traitement adjuvant, option : radiothérapie externe pelvienne 45 Gy si emboles lymphovasculaires péritumoraux Haut risque (stade ICG3 ou IIA G3 avec atteinte profonde du myomètre) chirurgie standard avec lymphadénectomie pelvienne et si possible aortique radiothérapie externe post-opératoire et curiethérapie vaginale Stade IIB A Discuter en RCP Option : hystérectomie élargie avec annexectomie bilatérale et lymphadénectomie pelvienne, suivie de radiothérapie externe avec curiethérapie Option : radiothérapie externe et curiethérapie pré-opératoire suivie d hystérectomie extrafasciale Option : si découverte sur pièce opératoire, reprise opératoire avec lymphadénectomie de stadification ou radiothérapie selon l état général Stade IIIA cytologie péritonéale isolée : pas d implication thérapeutique particulière atteinte séreuse ou annexielle : chirurgie type cancer de l ovaire avec stadification complète ; radiothérapie externe pelvienne et curiethérapie ; option : chimiothérapie adjuvante Stade IIIB traitement par association radiochirurgicale de la lésion centrale en fonction de son stade d extension curiethérapie de la métastase vaginale la chirurgie conclut le traitement, après la radiothérapie et la curiethérapie Stade IIIC chirurgie de la tumeur centrale et des ganglions pelviens et aortiques si réalisable, envisager radiothérapie externe pelvienne et/ou lombo-aortique ; option chimiothérapie Stade IVA Radiothérapie ou radiochimiothérapie exclusive Option : exentération si forme centro-pelvienne Stade IVB Traitement systémique : chimiothérapie comportant un sel de platine ou hormonothérapie (progestatifs, analogues de la LHRH) Traitement loco-régional en option Découverte sur pièce d hystérectomie, stadification inadéquate scanner abdomino-pelvien restadification coelioscopique sous réserve des risques chirurgicaux et si les résultats sont susceptibles de réorienter le traitement adjuvant 13

14 Formes histologiques particulières Carcinomes papillaires séreux : à traiter comme un cancer de l ovaire (chirurgie, stadification péritonéale avec omentectomie, curage pelvien et aortique, chimiothérapie adjuvante type ovaire si extension extra-utérine) Carcinomes à cellules claires et carcinosarcomes : à traiter comme un adénocarcinome de l endomètre grade 3, indications de radiothérapie externe Patientes non opérables (état général) Association radiothérapie externe-curiethérapie utéro-vaginale ou curiethérapie utérovaginale exclusive par défaut Récidives Vaginale exclusive, pas d irradiation antérieure : chirurgie ou radiothérapie externe et curiethérapie ou curiethérapie seule selon volume Centro-pelvienne, irradiation antérieure : chirurgie impliquant ou non exentération en fonction des lésions Latéro-pelvienne : discuter chirurgie et radiothérapie intra-opératoire Ganglionnaire pelvi-abdominale : chirurgie et/ou radiochimiothérapie selon l extirpabilité Métastatique : chimiothérapie comportant un sel de platine ou hormonothérapie selon état général Surveillance - Clinique : a minima tous les 6 mois pendant 5 ans, annuelle ensuite. 14

15 5. TUMEURS ÉPITHÉLIALES INVASIVES DE L OVAIRE Bilan initial Bilan loco-régional : scanner (ou IRM) abdomino-pelvien avec éventuelle biopsie, discuter coelioscopie d évaluation avec biopsie, Bilan d extension à distance : imagerie thoracique, ponction pleurale si épanchement Biologique : Ca 125 plasmatique, bilan nutritionnel si stade avancé Chirurgical : description complète des lésions intra-abdominales Tumeur apparemment limitée au pelvis - Chirurgie radicale standard comportant, par laparotomie médiane, hystérectomie avec annexectomie bilatérale cytologie et biopsies péritonéales multiples, omentectomie curage ganglionnaire pelvien et aortique appendicectomie systématique dans les formes mucineuses, optionnelle dans les autres cas Option : annexectomie unilatérale si femme jeune avec désir de grossesse, stade IA G1 complètement stadifié avec évaluation ovarienne controlatérale, péritonéale et ganglionnaire pelvienne et lomboaortique bilatérale, endomètre non tumoral au curetage - Stades IA-IB G1 : surveillance - Stades IA-IB G2 : options : surveillance ou chimiothérapie - Stades IA-IB G3 ou à cellules claires, stades IC et plus : chimiothérapie adjuvante* ; option : radiothérapie externe abdomino-pelvienne au stade IIA G1-G2 Cas particulier : patiente insuffisamment stadifiée au cours d une première intervention chirurgicale : restadification chirurgicale d emblée ou reportée à la fin d une la chimiothérapie. Tumeur étendue à l abdomen, cytoréduction complète possible sans risque excessif "La chirurgie première reste indiquée chaque fois que la cytoréduction complète est possible. La chirurgie d'intervalle après 2 à 3 cycles de chimiothérapie est une option thérapeutique lorsque la cytoréduction complète initiale est inenvisageable y compris par des équipes rompues Chirurgie radicale comportant au minimum la chirurgie standard (voir ci-dessus) et au besoin péritonectomies et résections viscérales, avec pour objectif la cytoréduction complète Chimiothérapie adjuvante * A la suite du traitement primaire, options : abstention, ou poursuite de chimiothérapie IV, ou chimiothérapie intrapéritonéale de consolidation Tumeur massivement étendue dans l abdomen, cytoréduction tumorale «optimale» non envisageable ou deuxième main, chirurgie incomplète - Chimiothérapie néo-adjuvante* ; option : débarras chirurgical pelvien premier - Evaluation de la réponse clinique, radiologique, biologique à 3 cycles Pas de réponse : changement de chimiothérapie à 3 cycles Réponse insuffisante pour envisager une chirurgie optimale : poursuite de CARBOPLATINE-TAXOL 3 cycles puis réévaluation à 6 cycles Réponse complète : options : chirurgie d intervalle suivie de 3 à 6 cycles de chimiothérapie L'objectif de la chirurgie intervallaire doit également être la cytoréduction complète En fin de traitement, option : chimiothérapie intrapéritonéale de consolidation 15

16 Stades IV - Chimiothérapie néo-adjuvante* ; réévaluation et décision multidisciplinaire après 3 cycles pour choix entre chirurgie et poursuite de chimiothérapie * Chimiothérapie Chimiothérapie standard : CARBOPLATINE et TAXOL 6 cycles U Option : CARBOPLATINE seul (femme âgée) Option pour les cancers de stades III avec résidus post opératoire nul ou infra-centimétrique : Chimiothérapie Intra-péritonéale Surveillance - Clinique et Ca125 : 3 mois après traitement, tous les 6 mois pendant 5 ans, annuellement après 5 ans - Echographie pelvienne annuelle si traitement conservateur Recommandations Oncogénétiques Une consultation d'oncogénétique est recommandée en cas d'histoire personnelle de cancer de l'ovaire (exclusion des formes borderline, mucineuse et des cancers non épithéliaux) avant 70 ans, même sans autre antécédent personnel ou familial évoquant une mutation BRCA. 16

17 6. TUMEURS FRONTIÈRES DE L OVAIRE Bilan initial Examen histopathologique, au besoin relecture des lames Exploration visuelle complète (coelioscopie ou laparotomie) de la cavité abdominale Cytologie péritonéale Omentectomie infra-colique Exérèse biopsie en cas de greffes péritonéales Examen visuel soigneux de l ovaire controlatéral si traitement conservateur envisagé Appendicectomie si appendice suspect, systématique si forme mucineuse Patiente de deuxième main : envisager restadification si l exploration chirurgicale initiale apparaît non satisfaisante Chirurgie Hystérectomie avec annexectomie bilatérale, sans curage ganglionnaire Exérèse d éventuels implants extra-ovariens Option : traitement conservateur par annexectomie unilatérale ou kystectomie chez la femme jeune (lésion unique, dissection complète en zone saine) Traitement adjuvant Standard : pas de traitement adjuvant Option : chimiothérapie CARBOPLATINE-TAXOL en présence d implants péritonéaux invasifs 17

18 7. SARCOMES UTÉRINS Prise en charge en fonction de l histopathologie - Carcinosarcomes : cf traitement des cancers de l endomètre G3 - Tumeur stromale de bas grade : hystérectomie avec ovariectomie bilatérale, discuter traitement progestatif adjuvant - Tumeurs stromales de haut grade, léïomyosarcome : voir ci-dessous Bilan initial - IRM abdomino-pelvienne si diagnostic pré-opératoire - TDM thoracique ou PET scan Tumeur limitée au pelvis, extirpable - Chirurgie : hystérectomie totale ; option annexectomie ; option lymphadénectomie pelvienne - Radiothérapie : radiothérapie pelvienne externe adjuvante ou pré-opératoire (si diagnostic pré-opératoire acquis) - Chimiothérapie : pas d indication en dehors d un essai thérapeutique Tumeur limitée au pelvis, inextirpable - Radiothérapie externe pelvienne Métastases à distance - Chimiothérapie Adriamycine-Holoxan Surveillance - Clinique : tous les 6 mois pendant 5 ans, annuelle ensuite - Radiographie thoracique : annuelle MALADIES THROPHOBLASTIQUES Mole hydatiforme, Mole invasive, Maladie trophoblastique persistante DIAGNOSTIC Curetage biopsique utérin indispensable, sauf urgence liée à la présence d une pathologie métastatique associée à une élévation des bêta HCG et à un antécédent obstétrical. EXAMENS - Dosage des bêta HCG plasmatiques - Echographie pelvienne Options - Scanner thoraco-abdominal - Scanner cérébral - Dosage des Bêta HCG dans LCR CLASSIFICATION *Soit la classification de l IGR. Sont de bon pronostic, les patientes qui n ont aucun de ces facteurs : - histologie de choriocarcinome - antécédent de grossesse non molaire - plus d un site métastatique - résistance à une première ligne de chimio *Soit la classification du Charing-Cross, basée sur des scores. 18

19 CAS et TRAITEMENT MOLE HYDATIFORME - Evacuation de la mole par curetage-aspiration avec ocytociques en perfusion - Contraception orale pendant 6 mois au-delà de la négativation des HCG. - Dosage hebdomadaire des HCG sériques ; si normalisation en moins de 8 semaines et dès la négativation, 1 dosage tous les 15 jours pendant 2 mois, puis 1 dosage par mois jusqu au 6e mois. * Si absence de normalisation entre 2 et 4 mois (selon la cinétique de décroissance), chimiothérapie par méthotrexate IM (2 cures hebdomadaires) jusqu à normalisation des marqueurs, puis 2 cures de consolidation. Si l'évacuation a été incomplète, curetage itératif. * Si pas de normalisation, chimiothérapie des tumeurs trophoblastiques. MALADIE TROPHOBLASTIQUE PERSISTANTE DE BON PRONOSTIC - Chimiothérapie par méthotrexate et acide folique, un cycle après normalisation. MALADIE TROPHOBLASTIQUE PERSISTANTE DE MAUVAIS PRONOSTIC - Chimiothérapie protocole EMA/CO (ETOPOSIDE, METHOTHREXATE, ACTINOMYCINE / CYCLOPHOSPHAMIDE, ONCOVIN ) INDICATIONS EVENTUELLES DE CHIRURGIE - Hystérectomie femme de + de 40 ans ou de 40 ans avec lésion résiduelle utérine isolée chimiorésistante - Chirurgie adaptée si lésion métastatique accessible chimiorésistante 19

20 8. TUMEURS GERMINALES Chirurgie : conservatrice, sous la forme d une annexectomie unilatérale, associée à une exploration péritonéale visuelle et biopsique ; en cas de tumeur évoluée, pas d effort chirurgical majeur de cytoréduction ; option : curage lombo-aortique si séminome apparemment au stade précoce Chimiothérapie : BEP (en respectant dose-intensité, 3 cycles en adjuvant, 4 cycles dans les tumeurs avancées) dans tous les cas sauf - tératome immature de grade 1 stade I - dysgerminome stade IA Si tumeur sécrétante, suivi par dosage alpha foeto protéine. Chirurgie de deuxième intention : indications limitées à - tératome mature résiduel - masses résiduelles non sécrétantes 20

21 III. INDICATIONS DES PROTOCOLES DE CHIMIOTHERAPIE METHOTREXATE MONOTHERAPIE Indication : maladie gestationnelle trophoblastique (faible risque) Bagshawe KD et al. Br J Obstet Gynaecol Jul;96(7): PLATINE HEBDOMADAIRE Indication : cancers du col de l utérus, en association avec l irradiation Keys HM, et al. N Engl J Med Apr 15;340(15): CARBOPLATINE MONOTHERAPIE Indication : Cancer de l ovaire de stade avancé ICON2. Lancet, 1998 Nov 14;352(9140): CIS PLATINE + DOXORUBICINE Indication : adénocarcinomes de l endométre Thigpen JT. Et al J. Clin. Oncol Oct 1;22(19): CARBOPLATINE + DOCETAXEL Indication : Cancer de l ovaire de stade avancé HORS AMM Vasey PA, et al. J Natl Cancer Inst Nov 17;96(22): EMA EP Indication : maladie gestationnelle trophoblastique à haut risque réfractaire à EMA-CO REF : Newlands ES, et al. J. Clin. Oncol Feb;18(4): EMA CO Indication : maladie gestationnelle trophoblastique (haut risque) Bower M. et al. J. Clin. Oncol Sep;15(9):3168. BEP "STANDARD" Indication : Tumeurs germinales Williams SD. et al. N. Engl J Med Jun 4; 316(23): MAI Indication : Sarcomes utérins Edmonson JH et al. J Clin Oncol Jul;11(7): ETOPOSIDE per os Indication : Carcinome métastatique de l ovaire après l échec d une ou plusieurs chimiothérapies REF : Rose PG et al. J Clin Oncol Feb;16(2): CP Indication : adénocarcinome de l'ovaire avancé REF : Edmonson JH, et al. Cancer Treat Rep 1985 Nov; 69(11): CAP Indication : Adénocarcinome de l ovaire REF: Williams CJ et al. J Clin Oncol Nov;3(11): DOXORUBICINE liposomale pégylée : CAELYX Indication : Cancer ovarien à un stade avancé après échec d'une chimiothérapie de première intention à base de platine. Gordon AN. Et al. J. Clin. Oncol Jul 15;19(14): TOPOTECAN hebdomadaire Indication : Cancer de l ovaire en récidive HORS AMM. Gynécologie 06/

22 PACLITAXEL + CARBOPLATINE Indication Adénocarcinomes Ovariens J Clin Oncol Nov;3(11): Cancer REF : Neijt JP et al. J Clin Oncol Sep;18(17): PACLITAXEL + CISPLATINE Indication : Adénocarcinome ovarien REF : McGuire WP, et al. N Engl J Med 1996;334:1-6 PACLITAXEL hebdomadaire Indication : Cancer de l ovaire en récidive HORS AMM REF : Thomas H. et al. Crit. Rev. Oncol Hematol Dec 27; 44 Suppl: ENDOXAN CARBOPLATINE pc Indication: Môle invasive Cancer ovaire REF : SWENERTON K. et al. J. Clin. Oncol. 1992, 10, 5: CISPLATINE-TOPOTECAN Indication: cancer du col de l'utérus avancé au stade IV-B ou en rechute après radiothérapie REF: Long III H, Bundy B et al. CISPLATINE ET PACLITAXEL intra-péritonéal Indication : Adénocarcinomes de l'ovaire de stade III avec résidus < 1cm après chirurgie première REF: Armstrong D. et al. Gynécologie 06/

23 ÉVALUATION ET AMÉLIORATION DES PRATIQUES Une démarche d amélioration de la qualité Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie Les réunions de concertation pluridisciplinaires en cancérologie, permettent de répondre à l'obligation d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

24 Le dossier de tout nouveau patient atteint de cancer doit bénéficier d'un avis émis lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cet avis doit être communiqué au patient et placé dans le dossier. La RCP est un lieu d'échanges entre spécialistes de plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie. La RCP est organisée par un établissement, un groupe d'établissements ou un réseau de cancérologie, dans le cadre des centres de coordination en cancérologie (3C). La RCP constitue un élément essentiel de l'organisation des soins en cancérologie. L'évaluation régulière des RCP doit rendre compte d'une amélioration continue de la qualité des soins et du service médical rendu au patient. Les critères de qualité des RCP sont précisés dans le plan cancer et la circulaire du 22 février 2005 : La pluridisciplinarité correspond à la présence d'au moins trois spécialités différentes qui doivent être adaptées au type de la RCP. Leur fonctionnement doit être formalisé : rythme (au moins 2 fois par mois), coordonnateur, secrétariat, type de dossiers à présenter, référentiels utilisés. Avant la réunion, une fiche standardisée de données médicales est remplie par le médecin qui inscrit le dossier à la RCP. Tous les nouveaux cas doivent être présentés avant mise en route du primotraitement. Les dossiers des patients nécessitant une modification substantielle du traitement (reprise évolutive, toxicité ) sont également présentés. Si le dossier répond à une situation clinique faisant l'objet d'une procédure standard de prise en charge (ayant fait l'objet d'un accord pluridisciplinaire et traduite dans un référentiel de pratiques validé) et figurant dans une liste établie par le réseau régional il est possible de ne pas le discuter ; le dossier doit être présenté rapidement et la fiche RCP renseignée et archivée. Les autres dossiers sont obligatoirement discutés. Les propositions thérapeutiques sont fondées sur des référentiels de pratique élaborés à un niveau régional à partir de recommandations de pratique clinique nationales ou supranationales. Ils doivent être régulièrement actualisés. Les possibilités d'inclusion dans des essais thérapeutiques sont connues des participants. L'avis de la RCP comporte la proposition thérapeutique ainsi que les noms et qualifications des participants. Il est intégré dans le dossier du patient (Dossier communicant en cancérologie). Si le traitement effectivement délivré diffère de la proposition de RCP, les raisons doivent être argumentées par le médecin. L'évaluation régulière des RCP (fonctionnement, pluridisciplinarité...) permet une amélioration continue de leur qualité et, in fine, du service rendu aux patients.

25 La HAS considère qu'un médecin qui participe activement et régulièrement (8 à 10 fois par an) à des RCP répondant aux critères énoncés ci-contre, remplit son obligation d'évaluation des pratiques professionnelles (décret n du 14 avril 2005). Comme toutes les méthodes d'amélioration, la RCP revient à analyser une pratique clinique en référence à une démarche optimale, souvent résumée dans un référentiel de pratique. Cette démarche s'inscrit dans le modèle proposé par W. Edwards Deming dans les années soixante. Ce modèle, souvent appelé roue de Deming ou roue de la qualité, comprend 4 étapes distinctes qui se succèdent indéfiniment, Planifier, Faire, Analyser, Améliorer (en anglais Plan, Do, Check et Act, d'où le modèle PDCA). Ces 4 étapes, constituant la base d'une démarche qualité, sont figurées ci-dessous : 1. Planifier (ou programmer) : le médecin organise son activité de façon à participer régulièrement aux RCP (8 à 10 fois/an au minimum) et à y présenter de manière exhaustive les nouveaux cas de cancers. Améliorer Planifier Faire 2. Faire : il participe effectivement aux RCP et, autant que possible, contribue aux adaptations continues des référentiels de pratique. Analyser 3. Analyser : il participe à l'évaluation périodique : de la pertinence des classements entre simple présentation et demande de discussion ; de l'adéquation des décisions avec les recommandations ; de la concordance entre la proposition thérapeutique de la RCP et le traitement effectivement délivré. 4. Améliorer : de cette analyse, il tire une amélioration continue de ses pratiques. Dès lors que des équipes médicales ou des soignants s'impliquent dans une démarche qualité, ils s'engagent dans la voie de l'évaluation/amélioration de leurs pratiques.

26 juin 2006 DÉCISION THÉRAPEUTIQUE EN CANCÉROLOGIE Tous les nouveaux cas de cancer Fiche de RCP RCP oui Situation relevant d une prise en charge standard non Présentation Discussion pluridisciplinaire Proposition thérapeutique tracée au dossier Information patient Programme personnalisé de soins Haute Autorité de santé EPP/RCP Imprimé par IME - Décembre 2006 Tous les outils et programmes d amélioration et d évaluation des pratiques sont téléchargeables gratuitement sur