Controverse en Contraception. Stéphanie Palerme, MD, FRCSC Département d Obstétrique et Gynécologie Journées Montfort Jeudi le 10 Avril, 2014

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1 Controverse en Contraception Stéphanie Palerme, MD, FRCSC Département d Obstétrique et Gynécologie Journées Montfort Jeudi le 10 Avril, 2014

2 Divulgation: Aucune relation avec des intérêts commerciaux Aucun soutien commercial Aucun conflit d intérêt

3 Objectifs Réviser les options contraceptives à travers les groupes d'âge Discuter les points controversés des choix contraceptifs Évaluer les risques d embolie veineuse avec les contraceptifs hormonaux combines

4 Options Contraceptives Contraceptifs hormonaux combines Produits progestatifs Pures Sterilet: Cuivre, Levonorgestrel

5 Les Quatre Guides de la Planification Familiale (OMS)

6

7 OMS: Critères de recevabilité pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives (2009)

8 Cas Clinique #1: Adolescente Une jeune patiente de 16 ans se présente a votre cabinet pour traitement de son acné. Elle demande si elle peut commencer la pilule contraceptives car ceci a aide ses amies. Une fois que sa mère quitte la salle, elle partage qu elle est dans une relation sexuelle avec un conjoint de 18 ans Elle ne veut pas la pilule qui fait engraisser.

9 Cas Clinique #1: Points de Discussion Quels facteurs influencent votre choix de contraceptifs hormonaux combines? Gain de poids Dose d ethinyl estradiol Produits génériques Quels autres options contraceptives pouvez-vous discuter avec cette patiente? Quelle est votre opinion du AMPR comme option? Avez vous des inquiétudes avec les stérilets chez les adolescentes?

10 Influence Pondérale des CHCs Coney et al., Contraception, 63, 2001,

11 Effets Secondaires des CHCs Gain de poids Maux de tete Saignements Mastalgie

12 Classification des Progestatifs 1 e génération Acétate de norethindrone 2 e génération 35 mcg EE avec levonorgestrel, norgestimate, norgestrel 3 e génération mcg EE avec desogestrel or gestodene 4 e génération Drosperinone

13 LES PROGESTATIFS DANS LES CONTRACEPTIFS ORAUX Ils ont des doses différentes: Lévonorgestrel: 0,1 mg (Alesse), 0,15 mg (Minovral), 0,25mg (Ovral) Noréthindrone: 0,35mg (Micronor), 0,5mg (Ortho 0,5/35), 0,5mg-0,75mg-1mg (Ortho 777), 1mg (Ortho 1/35 et famille Syntex) Acétate de Noréthindrone: 1mg (Minestrin), 1,5mg (Loestrin) Norgestimate: 0,18mg-0,215mg-0,25mg (TriCyclen), 0,25mg (Cyclen) Desogestrel: mg (Linessa), 0.15mg (Marvelon)

14 CHCs de très basse dose OMS (2009) Chez les adolescentes, les utilisatrices de COC de 20 mcg de EE ont une densité minérale osseuse < les doses plus élevées

15 Formulations Génériques Bioéquivalence = équivalence sanguine du progestin et l ethinyl estradiol de % Produits génériques ne sont pas soumis a des études pour déterminer l indice de Pearl Bioéquivalence = équivalence clinique? Déclaration de substitution avec produits génériques Déclaration sur les contraceptifs oraux génériques, J Obstet Gynecol Can, vol 30, no 3, 2008, p.272 ACOG committee opinion, Brand versus Generic Oral Contraceptives, no 375, Aug 2007

16 Donc quel CHC devrais-je choisir??? Jugement clinique et choix de l utilisatrice Préparation a basse dose(i.e. 35μg EE) Individualisation du traitement pharmaceutique: Contraception efficace Control du cycle menstruel Minimisation des effets indésirable Ligne directrice de la Societe des Obstetriciens et Gynecologues du Canada, 2004

17 Cas Clinique #1: Points de Discussion Quels facteurs influencent votre choix de contraceptifs hormonaux combines? Gain de poids Dose d ethinyl estradiol Produits génériques Quels autres options contraceptives pouvez-vous discuter avec cette patiente? Quelle est votre opinion du AMPR comme option? Avez vous des inquiétudes avec les stérilets chez les adolescentes?

18 Options Contraceptives Contraceptifs hormonaux combines Produits progestatifs Pures Sterilet: Cuivre, Levonorgrestrel

19 AMPR: Densité Minérale Osseuse âge < 18ans Diminution après 2 ans, mais densité restaurée après arrêt? Modification du pic de la masse osseuse OMS, 2009 Vérification de la densité osseuse n est pas suggéré dans l absence d autre facteur de risque Black A et al. Consensus canadien sur la contraception - mise à jour sur l'acétate de médroxyprogestérone-retard (AMPR). JOGC 2006; 174:

20 Lippes Loops Dalcon Shield

21 Changement Pondérale avec Stérilet Changement De poids (kg) Annee LNG- IUS Nova-T Andersson et al., 1994

22 Taux Cumulatifs a 5 ans de l Interruption Secondaire a l Inflammation Pelvienne Groupe d age Nova-T LNG- (annees) IUS * Total * *p < 0.01 Andersson et al., 1994

23 Cas Clinique #2: Contraception Post Partum Votre patiente de 25ans que vous suivez dans sa 2 e grossesse se présente pour son rendez-vous anténatale de 36 semaines. Elle voudrait discuter les options contraceptives pour après l accouchement. Elle prévoit allaiter.

24 Cas Clinique #2: Points de Discussion Quelles sont ses options contraceptives? Quand doivent être initier chaque méthode dans la période post-partum? Quels conseils offrez-vous a la patiente vis-a-vis chaque méthode de contraception?

25 Méthodes Contraceptives dans la Période Post-Partum Aménorrhée de lactation Condoms (et autre méthodes barrières) Pilule progestative Contraceptifs a hormone combinée Progestatif injectable Stérilet (cuivre ou hormonal) Stérilisation permanente (masculine ou féminine)

26 Cas Clinique #2: Points de Discussion Quelles sont ses options contraceptives? Quand doivent être initier chaque méthode dans la période post-partum? Quels conseils offrez-vous a la patiente vis-a-vis chaque méthode de contraception?

27 Options Contraceptives durant la Période Post-Partum Stratégies de programmation pour la planification familiale du post partum (OMS, 2014)

28 CHC dans la période Post Partum Recommandation OMS (2009) Allaitement au sein < 6 semaines 4 6 semaines 6 mois 3 > 6 mois 2 N allaitent pas < 21 jours Sans autre risque de TEV 3 Avec autre risque de TEV 3/ jours Sans autre risque de TEV 2 Avec autre risque de TEV 2/3

29 Contraceptifs progestins seules dans la période post partum Allaitement au sein Recommandations OMS (2009) Pilule Progestive Pure AMPR Stérilet LNG < 6 semaines ( 4 sem = 1) 6 semaines- 6 mois > 6 mois 1 1 1

30 Est-ce que les CHCs diminuent la lactation? Cochrane Database Syst Rev 2003; (2) Les études randomisées sont insuffisantes pour déterminer un effet sur la qualité et quantité du lait maternel L évidence scientifique est inadéquate pour permettre une recommandation sur l utilisation des contraceptifs hormonaux chez les femmes qui allaitent.

31 Cas Clinique #3: Contraception dans la fin de l'âge de reproduction Une patiente âge de 44 ans G2P1A1 se présente pour discuter méthodes de contraception. Elle est récemment divorce de son conjoint de 15 ans. Il avait eu une vasectomie. Elle n est pas dans une nouvelle relation mais elle ne veut pas prendre de chance de devenir enceinte si elle rencontre quelqu un.

32 Cas Clinique #3: Points de Discussion Quelles sont les options contraceptives dans ce groupe d'âge? Quels sont vos inquiétudes particulières dans ces patientes? Quel autre conseils pouvez vous offrir a cette patiente?

33 Options Contraceptives Contraceptifs hormonaux combines Produits progestatifs Pures Sterilet: Cuivre, Levonorgestrel

34 Cas Clinique #3: Points de Discussion Quelles sont les options contraceptives dans ce groupe d'âge? Est-ce que son âge influence votre choix de contraceptif hormonale combiné? Quel autre conseils pouvez vous offrir a cette patiente?

35 Contraceptifs selon l'âge Méthode de contraception (ans) Recommandation (OMS 2009) CHC < Pilule progestative pure 1 AMPR < > 45 2 Stérilet LNG ou cuivre <

36 Risque de Thromboembolie Veineuse avec CHC

37 TEV en contexte Femmes Age de fertilité 4-5 Avec CHC 8-9 En grossesse 29 Post partum (< 6 semaines) Risque de TEV ( /10,000 femmes/ année) Declaration de Principe, SOGC, 20 Fevrier, 2013

38 Taux d Incidence de TEV en grossesse et post partum Registre Danois: Nonpreg a > semaines

39 Classification de l OMS Fréquence d évènements Très commun >1/10 Commun 1 to 10/100 Peu commun 1 to 10/1,000 Rare 1 to 10/10,000 très rare <1/10,000

40 Incidence annuelle de TEV chez les residents de Worcester MA 1986 White R H Circulation. 2003;107:I-4-I-8 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

41 Risque de TEV chez les femmes âgées de plus de 50 ans avec hormones combinées Contraceptifs hormonales combinés Age (années) Thérapies hormonales 57 (50-70) Ratio de Taux (95% IC) # 53 (50-63) 6.3 ( ) Oral 1.7 ( ) Non- Oral 1.1( ) # Ajusté pour âge, IMC, tabagisme, histoire de famille de TEV Roach et al., The risk of venous thrombosis in women over 50 years old using oral contraception or post menopausal hormone therapy, J Thromb Hemost, 11:

42 Impacte de l'âge et IMC sur l incidence de TEV dans les utilisatrices de CO* *Risk estimates based on 115 VTEs in 116,708 WY of exposure Dinger, EURAS Study, Presentation EC Prague 2008

43 Controverse avec le Type de CHC

44 Classification des Progestatifs 1 e génération Acétate de norethindrone 2 e génération 35 mcg EE avec levonorgestrel, norgestimate, norgestrel 3 e génération mcg EE avec desogestrel or gestodene 4 e génération Drosperinone

45 Santé Canada Le 5 décembre 2011 OTTAWA - Santé Canada a terminé son examen de l'innocuité des contraceptifs oraux (vendus sous les noms de marque Yasmin et Yaz) contenant de la drospirénone qui posent un risque de caillots sanguins (thromboembolie veineuse ou TEV). L'examen a permis de déterminer que ces produits peuvent être associés à un risque de caillots sanguins 1,5 à 3 fois plus élevé que d'autres contraceptifs oraux.

46 Santé Canada L'étiquette des contraceptifs Yasmin et Yaz a été modifiée pour y indiquer les conclusions de l'étude et y ajouter certaines recommandations. ( ) les professionnels de la santé sont priés d'évaluer si la patiente est vulnérable à la formation de caillots sanguins et s'il ne conviendrait pas plutôt de lui prescrire un autre contraceptif oral. La femme qui commence à prendre un contraceptif doit discuter avec un professionnel de la santé du risque de caillots sanguins. Le tabagisme, l'embonpoint (obésité) et les antécédents familiaux sont des facteurs de risque connus qui augmentent le risque de formation de caillots sanguins.

47 Controverse: Histoire se Répète

48 Litige: Pilule de 3e génération Case No: Neutral Citation No: [2002] EWHC 1420 (QB) IN THE HIGH COURT OF JUSTICE QUEENS BENCH DIVISION Before : Royal Courts of Justice Strand, London, WC2A 2LL Date: 29 th July 2002 THE HONOURABLE MR JUSTICE MACKAY Between : XYZ & OTHERS - and - (1) SCHERING HEALTH CARE LIMITED Claimants Defendants (2) ORGANON LABORATORIES LIMITED (3) JOHN WYETH & BROTHER LIMITED

49 La «Peur des Pilules Contraceptives» OMS (1995) risque de TEV 2-3 fois plus élevé avec CO de 3 e génération Inquiétude similaire avec pilule ACP/EE 2001 Risques absolus = /10,000 femmes-années Risque attribuable 0.04% Biais secondaire au SOPK? SOGC, Déclaration de Principe, 20 Fév. 2013

50 Étude idéale pour clarifier le risque de TEV avec CHC Prospective Regroupant les femmes par leurs caractéristiques (âge, poids, IMC ) et leurs facteurs de risque (tabagisme, antécédent familiaux, obésité ) Commencent un CHC pour la première fois Aves un suivi actif, et validation des effets indésirables

51 Pourquoi?

52 Biais Potentiels: Plausibilité biologique Biais de rapport Biais de détection Étude prospective de 2177 sujets :3 de 39 sujets avec TEV se plaignaient de symptômes Schwarz T et al. Venous thrombosis after long-haul flights. Arch Intern Med. 2003;163:

53 Biais Potentiels Attrition des sujets susceptibles Chaque nouveau contraceptif oral a un risque plus élevé de TEV que ces prédécesseurs

54 Ratio de Taux Risque de TEV et durée d utilisation obésité 10 8 Nouveau CHC Durée d Utilisation (années) Suissa, Contraception 1997; 56:

55 Biais Potentiel Biais de prescription Effet de Commutation Les femmes sont a un risque de TEV plus élevé si elles change a un nouveau CO

56 Impacte de l'âge et IMC sur l incidence de TEV dans les utilisatrices de CO* *Risk estimates based on 115 VTEs in 116,708 WY of exposure Dinger, EURAS Study, Presentation EC Prague 2008

57 Risque de TEV plus élevé avec CO DRSP? Risque plus élevé avec DRSP Risque comparable au autre CO 2 études européens (Van Hylckama Vlieg, Lidegaard) études prospectives (Seeger, Dinger) 2 études rétrospectives 2011 ( Jick, Parkin)

58 Lidegaard 2009, 2012 Registre National Danois Base de donnée de produits médicaux et diagnostics médicaux de fin d hospitalisation 3.3 million femmes-années d utilisation de contraceptifs oraux entre Diagnostique de départ ont étés compare pour plusieurs formulations de CO 2045 TEV dans des utilisatrices courante de CO Lidegaard Ø, et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ 2009; 339: b2890.

59 Lidegaard et al: Conclusions Risque de TEV diminue avec durée d utilisation et avec diminution de la dose d ethinyl estradiol CO avec desogestrel, gestodene, ou drospirenone - ont un taux significativement plus élevés que les COs avec levonorgestrel. Mais: Diagnostic finale pour but administratif Absence de contrôle de facteur de risque Manque d ajustement pour durée d exposition au CO

60 Étude Rétrospective Cas- Témoins(2011) Jick et al; Parkin et al. Boston Collaborative Drug Surveillance program et General Practice Research Database Rapport de cote de 2.3 et 2.9 respectivement comparant CO avec drosperinone a CO avec levonorgestrel Parkin: si analyse se restreint au cas de TEV validité, aucune différence significative entre CO DRSP et contrôle 1) Shapiro S, Dinger J. Risk of venous thromboembolism among users of oral contraceptives: a review of two recently published studies. J Fam Plann Reprod Health Care 2010; 36: ) Heinemann K, Heinemann LAJ. Comparative risks of venous thromboembolism among users of oral contraceptives containing drospirenone and levonorgestrel. J Fam Plann Reprod Health Care 2011; 37(3):132-5

61 Études prospectives pour la mise en marche des COC avec DRSP EURAS Européenne (60,000 femmes) Prospective ( ) Surveillance active INGENIX EU (67,000 femmes) Prospective ( ) Regroupe des femmes utilisant un contraceptif oral pour le 1e fois Dinger Contraception 2007 Seeger, 2007

62 Dinger JC et al. The safety of a drospirenonecontaining oral contraceptive: final results from the EURAS on OCs. Contraception 2007;75: CO-DRSP CO- LNG Incidence de tout TEV est similaire DRSP/EE, LNG-OC et autre CO

63 Objectifs Réviser les options contraceptives a travers les groupes d'âge Discuter les points controversés des choix contraceptifs Évaluer les risques d embolie veineuse avec les contraceptifs hormonaux combines

64 Ressources OMS, Critères de recevabilité pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives (Quatrième édition, 2009) OMS,Sélection de recommandations pratiques relatives à l utilisation de méthodes contraceptives (2 e edition, 2005) Centers for Disease Control and Prevention. United States medical eligibility criteria for contraceptive use. Available at: htm. Retrieved May 26,