D autres approches méthodologiques pour la gestion du risque infectieux : retour d expérience d un CHU

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1 D autres approches méthodologiques pour la gestion du risque infectieux : retour d expérience d un CHU Séminaire conseil scientifique du CCLIN Ouest 11/03/2010 Dr Hélène ABBEY Dr Marie José d ALCHE GAUTIER Dr Céline BOURIGAULT Dr Didier LEPELLETIER 1

2 Sommaire Acte 1 : Présentation du cas et des résultats de l investigation épidémiologique (10 15 min) Acte 2 : Échange collectif n 1 : cesisossont elles imputables aux soins? (30 45 min) Acte 3 : Principes des réunions de morbidité mortalité et analyse des causes racines (15 min) Acte 4 : Échange collectif n 2 : comment utiliser les outils pour l investigation des ISOs? Analyse d un cas (45 min) Acte 5 : Réflexions autour d un outil de gestion des risques a priori : la check list Bloc opératoire Conclusion 2

3 Acte 1 : Présentation du cas (1) Unité de gestion du risque infectieux Rattachement service de bactériologie, pôle biologie Hygiène environnementale Cellule risques Direction des usagers des risques et de la qualité Médecin, ingénieur risque, cadre de santé, agent administratif Structuration «gestion globale et coordonnée des risques», coordination et soutien méthodologique Pôle de santé publique Service d évaluation médicale : travail en coordination et lien fonctionnel avec la Direction usager risques et qualité (Mission qualité risques, Cellule Risques) Soutien à l EPP et la gestion des risques cliniques Promotion et développement des méthodes de gestion des risques Des cellules qualité risques dans tous les pôles Coordination gestion du risque infectieux Cellule Risques 3

4 Acte 1 : Présentation du cas (2) Surveillance des endophtalmies post cataracte depuis plusieurs années par l unité de gestion du risque infectieux en collaboration avec le service d ophtalmologie Réception de deux signalements internes d infections du site opératoires post cataractes les 10/07/2009 (œil G) et 17/07/2009 (œil G) Investigations en cours par infirmière hygiéniste quand Réception d un troisième signalement le 19/08/2009 (œil D) 4

5 Acte 1 (3) : Résultats de la surveillance des endophtalmies post cataracte (Août 2009) endophtalmies acquises au CHU endophtalmies importées Pour les endophtalmies post cataracte 17.6% (6/34) sont des endophtalmies acquises dans l établissement ALERTE 3 5

6 Acte 1 (4) : Résultats de l investigation épidémiologique des endophtalmies Intervention ISO postcataracte Prélèv microbio Douche ATS préopératoire Préparation cutanée site opératoire ABPhylaxie ISO 1 10/07/2009 (cataracte œil G) J3 Staphylococcus epidermidis Pas de traçabilité Pas de traçabilité Pas de traçabilité ISO 2 17/07/2009 (cataracte œil G) J3 Stérile Pas de traçabilité Pas de traçabilité Pas de traçabilité ISO 3 19/08/2009 (cataracte œil D) J1 Stérile (sous ATB) La veille : OUI Le jour même? (pas de traçabilité) Conforme au MO + tracée?? 6

7 Acte 2 : 1 er temps d échange collectif Ces ISOs sont elles imputables aux soins? 1 Les résultats de cette investigation épidémiologique permettent ils de conclure sur l imputabilité aux soins de ces ISOs? 2 Quelles sont les informations supplémentaires dont vous avez besoin pour conclure sur l imputabilité aux soins? 3 Comment poursuivez vous cette investigation? 7

8 Acte 2 : CesISOssont elles imputables aux soins? propositions de réponse 1 Les résultats de cette investigation épidémiologique permettent ils de conclure sur l imputabilité aux soins de ces ISOs? non, absence de traçabilité et pas d information sur les pratiques réelles : douche préopératoire, préparation cutanée du site opératoire, antibioprophylaxie 2 Quelles sont les informations supplémentaires dont vous avez besoin pour conclure sur l imputabilité aux soins? ce qu il s est vraiment passé lors de ces 3 épisodes de soins connaître les pratiques réelles en l absence de traçabilité quelle était l organisation du BO? quelles étaient les pratiques des opérateurs? tenue et comportement des professionnels au BO? circonstances particulières ces jours là 8

9 Acte 2 : CesISOssont elles imputables aux soins? propositions de réponse 3 Comment poursuivez vous cette investigation? enquête de pratiques au bloc opératoire évaluation sur les pratiques d antibioprophylaxie dans le service évaluation de la préparation cutanée de l opéré analyse des causes racines réunion de morbidité mortalité 9

10 Acte 2 : les suites données dans l établissement (1) Audit sur la préparation cutanée de l opéré 2009 désinfection site opératoire 100 hygiène préopératoire 7 Fig 1. Traçabilité dans le dossier patient information patient Toilette pré opératoire et info au patient : 100% Préparation du site opératoire : 4 phases + même gamme de produit : 100% Séchage spontané avant champs : 80% 10

11 Acte 2 : les suites données dans l établissement (2) Présentation de la problématique en cellule qualité risque de pôle Proposition de mise en place de réunions de morbidité mortalité dans le service d ophtalmologie Présentation de la démarche en binôme hygiéniste médecin gestion des risques Préparation des dossiers avec les professionnels Présence indispensable de l hygièniste pour orienter la recherche des erreurs actives Accompagnement de la RMM «endophtalmies» par l hygièniste 11

12 Acte 3 : Principes de l analyse des causes racines Quel est l événement? Chronologie factuelle, non interprétative Ciblée avant l événement, pendant, juste après Quels sont les éléments qui ont posé problème? Adapter le questionnement au risque infectieux Pour chaque élément posant problème, les causes organisationnelles sous tendues Actions d amélioration => présentation et remises des documents supports 12

13 Acte 3 : Réunions de morbidité mortalité : Définitions, objectifs (1) Moment d analyse collective de cas, rétrospectif Prise en charge marquée par un «événement indésirable» Décès du patient Complications morbides Presque accident (near miss) Identifier les facteurs qui ont conduit àce résultat (analyse systémique) Analyse globale : facteurs organisationnels, techniques et humains Les forces et les vulnérabilités Se poser la question de l évitabilité 13

14 Acte 3 : Réunions de morbidité mortalité : Définitions, objectifs (2) Éviter la récidive : actions d amélioration Comprendre et non rechercher un «coupable» Apprendre de ses erreurs Pour les juniors et les seniors Transparence Confiance et confidentialité 14

15 Acte 3 : Principes des réunions de morbidité mortalité (1) Philosophie : transparence confiance et confidentialité Démarche pérenne, régulière Pré requis indispensable : charte de fonctionnement Partagée par tous Précise : Quel animateur? Quel responsable? Quel périmètre? Quels participants? Quelles complications? critères de sélection des événements, modalités de recueil Quand et Périodicité des réunions? Rapporteurs des dossiers? praticiens impliqués ou autres Quelle traçabilité? 15

16 Acte 3 : Principes des réunions de morbidité mortalité (2) Préparation des dossiers au préalable indispensable recueillir les faits sans jugement établir une chronologie ; quand, où, qui, quoi en se basant sur la chronologie, identifier les éléments qui ont posé problème pour chaque problème identifié, s interroger sur les problèmes organisationnels sous tendus Présentation et discussion collective en réunion clarifier les zones d ombres se mettre d accord sur les éléments qui ont posé problème discuter les causes racines Actions d amélioration / responsable de la mise en œuvre et du suivi/évaluation réunion suivante => présentation et remise des documents supports 26/01/

17 Acte 4 : 2 ème temps d échange collectif Lecture des documents supports Quelles sont les erreurs actives à rechercher systématiquement dans le cadre des ISO? = construction commune d un outil spécifique pour l investigation des ISO 17

18 Acte 4 : Exemple Chronologie ISO n 3 Quand? Où? Qui? Quoi? J-1 mois Service consultation Chirurgien 1 Consultation préop Antibioprophylaxie non prescrite J-1, 17h Service HC INF 1 Entrée Douche bétadinée Collyre vitabact? J0 7h45 8h 9h10 10h30 J+1, 9h 14h Service HC Bloc Service Service Chir 1 Interne Visiteur 1 seule IBODE Chir 1 Douche bétadinée? Appel patient Ouverture salle 1 chir 1 et salle 2 chir 2 Arrivée du patient salle 2 Détersion bétadine en 4 temps Interruption, délais ds obtention matériel, allées et venues dans la salle Temps opératoire 50 min, intervention difficile, patient stressé qui bouge beaucoup Sortie du bloc Retour en chambre surveillance RAS collyres administrés Examen LAF inflammation en chambre antérieure collyre corticoïde horaire sortie repoussée 18

19 Acte 4 : Exemple ISO3 D après la chronologie des faits précédents, quels sont les éléments qui ont posé problème dans la prise en charge du risque infectieux? 19

20 Acte 4 : Exemple ISO3 Quelles questions allez vous poser en entretien ou en réunion de morbidité mortalité pour investiguer les causes racines de l absence d antibioprophylaxie? 20

21 Acte 3 : Exemple ISO3 Causes racines Facteurs liés aux tâches à accomplir lors des soins : Pas de conduite à tenir formalisée Hétérogénéité des pratiques, appréciation individuelle de la balance bénéfice risque Facteurs liés à l équipe : Effectif infirmier restreint (période de congé) Turn over important du personnel soignant en hospit mutualisation pour plusieurs spécialités Communication Facteurs individuels : (Patient) Pathologie complexe, difficultés de compréhension, prise en charge globale lourde Absence d antibioprophylaxie Environnement et conditions de travail : Organisation : Changement récent très important d organisation Charge de travail importante (une consultation planifiée toutes les 5 minutes) Pas de prescriptions anticipées Interruptions de tâches fréquentes 21

22 Acte 4 : actions d amélioration retenues Feuille de prescription anticipée / antibioprophylaxie Injections de céfuroxime en peropératoire 22

23 Acte 5 : Réflexions autour d un outil de gestion des risques a priori : la check list sécurité du patient au bloc opératoire (1) Depuis le 01/01/2010, l utilisation de la check list sécurité du patient au bloc opératoire de la HAS est réglementaire Mise en œuvre évaluée dans le cadre de la certification V2010 Analyse du document de la HAS : En quoi la mise en œuvre de cette check list, et en particulier l item n 8 «antibioprophylaxie», serait à même d améliorer les pratiques en la matière? 23

24 Acte 5 : Réflexions autour d un outil de gestion des risques a priori : la check list sécurité du patient au bloc opératoire (2) Check list = un Care bundle = groupe d actions d de prévention (en général 3 5) qui sont documentées Actions reconnues par les professionels comme excellentes mais leur application en routine a une faible observance Un Care Bundle est un moyen de s assurer que l application de toutes ces actions est constante pour tous les patients à tout moment, pour permettre d améliorer les résultats / patient. Approche systémique et prévention : importance des vérifications croisées entre les acteurs partage d informations 24

25 Acte 5 : Réflexions autour d un outil de gestion des risques a priori : la check list sécurité du patient au bloc opératoire (3) Fondements de la check list : Mémo des vérifications indispensables Traçabilité des vérifications et non des actes Vérifications doivent être croisées à voix audible entre les différents membres de l équipe On n est pas télépathe. Nécessite un coordonnateur pour : Stimuler les acteurs à verbaliser, ou poser les questions à la place des timides Cocher que les vérifications croisées verbalisées ont eu lieu 25