Boukadoum N (1), Redjem H (2), Kaidi CH (3), Touati R (1), Kadi A (4), Draouat S (2)

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1 Boukadoum N (1), Redjem H (2), Kaidi CH (3), Touati R (1), Kadi A (4), Draouat S (2) 1 : Service de Radiologie CHU Annaba, Algérie 2 : Service de Radiologie CHU Constantine, Algérie 3 : Laboratoire d Anatomie pathologique CHU Annaba, Algérie 4 : Service d Urologie CHU Annaba, Algérie

2 Introduction Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent tous sexes confondus et la deuxième cause de mortalité chez l homme > 50 ans. Aucune technique d imagerie n a réussi à s imposer comme moyen de détection. Les biopsies transrectales échoguidées constituent la méthode diagnostique de référence de ce cancer. Elles permettent la preuve histologique et fournissent les éléments histopronostiques nécessaire à la décision thérapeutique.

3 Objectifs Les objectifs de ce travail sont : Présenter les résultats d une série de 277 biopsies prostatiques transrectales échoguidées. Illustrer les modalités d anesthésie et les différentes étapes du geste biopsique. Évaluer sa morbidité, ses effets secondaires et ses complications

4 Pourquoi réaliser la biopsie prostatique sous guidage échographique? L échographie transrectale permet : Une parfaite exploration du parenchyme glandulaire, L anesthésie des bandelettes neuro-vasculaires, ce qui rend le geste moins douloureux, La réalisation d une cartographie tumorale de la prostate grâce aux biopsies randomisées, L orientation Lorientation des tirs additionnels sur les foyers suspects, le tissu périprostatique ou les vésicules séminales, La contrôle en temps réel de toute les étapes de la biopsie, ce qui rend ce geste sûr et efficace.

5 La biopsie prostatique transrectale échoguidée, Pour qui? Suite à un dépistage individuel du cancer de la prostate, chez les hommes de 50 à 75 ans : Un TR + un PSA total annuellement, Dépistage à partir de 45 ans si antécédents familiaux de cancer de la prostate. Réévaluation d un cancer de la prostate T1a, T1b.

6 Indications des biopsies si TR suspect

7 Indications des biopsies si TR normal

8 Population et méthode Étude prospective sur 36 mois. 277 biopsies prostatiques pratiquées chez 256 patients. Critères d inclusion: Un PSA > 4 ng/ml et / ou un TR pathologique. Critères d exclusion: dexclusion: Un trouble de la coagulation, Une infection prostatique ou urinaire aigue, Des antécédents de radiothérapie pelvienne, Une sténose anale, Une amputation abdomino-périnéale du rectum.

9 Réalisation de l échographie transrectale (ETR) L ETR précède la biopsie prostatique. Sonde endocavitaire, type «end fire», multi fréquence (6-7,5 Mhz), décontaminée par immersion dans un liquide anti septique puis recouverte d une protection. Patient en DLG, hanches et genoux fléchis. Volumétrie de la prostate selon la technique des 3 axes. Coupes transversales étagées des vésicules séminales jusqu à l apex. Vérification dans l axe sagittal de la base et l apex prostatique.

10 Volumétrie prostatique

11 Coupes axiales de la prostate

12 Coupes sagittales de la prostate

13 Sémiologie de l adénocarcinome de la prostate Signes typiques : Hypoéchogénéité lésionnelle: nodule ou plage, Topographie postérieure (zone périphérique). Signes indirects : Asymétrie d épaisseur de la zone périphérique, Concavité focalisée de la zone de transition, Déformation du contour glandulaire.

14 Adénocarcinomes prostatiques: Aspects typiques

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16 Comment réaliser une biopsie prostatique transrectale échoguidée Étape 1: Consultation pré biopsie et information du patient Explication du but et des modalités de la biopsie i, Recherche des contre-indications, Information sur les risques, les éléments de la surveillance et de la prise en charge en cas de complications. Arrêt des antiagrégants plaquettaires (J 7) Arrêt des anticoagulants avec contrôle de l hémostase Si la poursuite du traitement est impérative, on envisage la biopsie dans le cadre d une hospitalisation Vérification de l absence de prostatite ou d infection urinaire récente Pas d ECBU sauf doute clinique.

17 Étape 2: Préparation avant la biopsie Mini lavement rectal : Normacol 1heure avant le geste Antibioprophylaxie : Ciprofloxacine 500 mg 1 prise deux fois par jour pendant 3 jours Le traitement est débuté le jour de la biopsie.

18 Étape 3: Anesthésie locale Une anesthésie locale est effectuée chez tous nos patients. Technique: Infiltration de 5 cc de Lidocaïne 1% en deux points péri prostatiques à hauteur des bandelettes vasculaires. La diffusion de la Lidocaïne doit être suivie sur l écran de l échographe afin de s assurer de l absence de passage intra vasculaire. (Séquence vidéo)

19 Trajets des infiltrations péri prostatiques de Lidocaïne Anesthésie péri prostatique Séquence vidéo, Cliquez!

20 Étape 3: Prélèvement des carottes Aiguille de biopsie tissulaire 18 G, 20 à 25 cm, Le trajet de la ponction est matérialisé sur l écran par une ligne en pointillés, Le tir biopsique est déclenché quand l angle de prélèvement est optimal, L aiguille avance de 23 mm dans le tissu prostatique. Refaire le prélèvement si la longueur de la carotte est < 10 mm Technique: Nos prélèvements sont effectués sur des coupes transverses (Séquence vidéo)

21 L aiguille de prélèvement avance de 23 mm dans la prostate Biopsie prostatique Séquence Vidéo, Cliquez!

22 Population et méthode Protocole d une première série de biopsies 12 prélèvements systématisés de la zone périphérique. Des prélèvements additionnels sont effectués au niveau des anomalies échographiques hi et /ou Doppler. Protocole d une deuxième série de biopsies Si un foyer suspect est détecté lors de la première série, des tirs additionnels sont pratiqués au niveau de la zone suspecte puis on effectue les 12 prélèvements en sextant. Dans le cas contraire, un schéma échantillonnant les zones de transitions et la zone périphérique, comprenant 18 carottes est réalisé. Protocole de biopsies en cas de Stade clinique T3 / T4 On réalise de 1 à 2 prélèvements par lobe prostatique.

23 Protocole de biopsies prostatiques systématisées de 12 carottes

24 Conditionnement des prélèvements Chaque prélèvement est placé dans un flacon de formol clairement identifié. Les prélèvements sont adressés à la cytopathologie avec les résultats du TR, PSA et de l échographie.

25 Étude anatomopathologique Analyse microscopique et si doute diagnostic étude immunohistochimique. Afin de réduire le nombre de lames par patient, les deux prélèvements du même sextant sont déposés dans le même bloc de paraffine après coloration de la carotte latérale. Si biopsie positive, le compte rendu anapath précisera: Le nombre de carottes positives et le pourcentage du tissu infiltré, Le grade et score de Gleason et le pourcentage des grades 4 et 5 L état de la capsule si possible, La présence ou non d engainements péri nerveux.

26 Les deux carottes de l apex gauche (N 11 et N 12) sont étalées dans le même bloc de paraffine avec coloration de la carotte N 11

27 Résultats Le taux de détection du cancer en fonction du résultat du TR 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Taux de détection du TR 60% 26% 25% 91% Le taux de faux négatif chez les patients avec un TR non suspect est de 26% ADK Toucher Rectal

28 Résultats La valeur du TR dans la prédiction de l extension transcapsulaire Extension capsulaire présente Extension capsulaire absente Total TR Suspect 56 (46 %) 65 (54 %) 121 TR non Suspect 14 (11 %) 113 (89 %) % des tumeurs palpables présentent une extension capsulaire

29 Résultats Les résultats histologiques en fonction du PSA total 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 94% 65% 44% 20% 0% < > 50 PSA total (ng/ml) ADK Bénin Le spécificité du PSA total est de 5 %. L HBP constitue la principale cause d élévation du PSA entre 4 et 10 ng/ml. Au delà de 70 ng/ml, toutes les carottes prélevées sont positives

30 Résultats Les aspects échographiques du cancer de la prostate 2% 21% 77% Normal Hypoecho Hyperecho le cancer de la prostate est le plus souvent hypoéchogène et dans 1/3 des cas isoéchogène.

31 Résultats L efficacité diagnostique de l échographie transrectale Sensibilité 42 % Spécificité 84 % VPP 46 % VPN 82.% Les biopsies des anomalies échographiques ont un taux de détection du cancer de la prostate supérieur à celui des biopsies systématisées (46 % contre 17 %) mais seules, elles auraient ignoré la moitié des foyers tumoraux.

32 Résultats Corrélation de l aspect échographique et l agressivité tumorale Gleason < 7 Gleason 7 Total Forme hypoéchogène Forme isoéchogène p < 0,05 Les foyers hypoéchogènes sont statistiquement plus agressifs que les formes isoéchogènes.

33 Résultats Corrélation de l aspect échographique et la longueur du tissu tumoral < 3 mm 3 6 mm > 6 mm Total Forme hypoéchogène Forme isoéchogène p < 0,05 L échographie transrectale détecte 67 % des foyers tumoraux > 6 mm, 35 % des foyers entre 3 et 6 mm et seulement 10% des foyers < à 3 mm.

34 Résultats Résultats histologiques de la première série de biopsies «analyse par patients» 4% 21% 27% 48% ADK Bénin Prostatite Suspect Le taux de détection du cancer de la prostate dans la première série est de 48% L adénocarcinome (ADK) est le type histologique du cancer de la prostate dans 100 % des cas

35 Résultats Résultats histologiques de la 2 ème série de biopsies «analyse par patients» 6% 22% 33% 39% ADK PROSTATITE HBP SUSPECT Le taux de détection du cancer dans la deuxième série est de 39 %

36 Résultats Complications et morbidité des biopsies prostatique Complications mineures patients % Rectorragies < à 3 jours (sans geste d hémostase) Hématuries < à 7 jours (sans geste de décaillotage) Hémospermie Choc vagal 01 0,4 Complications majeures patients % Septicémie nécessitant une antibiothérapie IV 00 0 Pic fébrile isolé ne nécessitant pas d antibiothérapie IV 02 0,8 Rétention aigue des urines 01 0,4 En respectant les précautions d usage, la biopsie transrectale échoguidée reste un geste sûr et anodin.

37 Discussion La rentabilité du TR dans le dépistage est faible, 46 % des cancers prostatiques perceptibles au TR sont déjà localement avancés. Nos résultats confirment la médiocre spécificité tous stades confondus du PSA total (5%). Seulement 20% des patients présentent une biopsie positive lorsque le PSA se situe entre 4 et 10 ng/ml, d où la nécessité d utiliser le PSA densité, le rapport PSA Libre /Total et la vélocité. Le foyer hypoéchogène est l aspect ultrasonore le plus fréquent du cancer de la prostate, souvent corrélé à une tumeur dédifférenciée et volumineuse par rapport à la forme isoéchogène. La sensibilité de l échographie transrectale est faible (43 %) et 48 % des foyers hypoéchogènes ne sont pas malins après biopsie, ce qui explique le recours aux biopsies randomisées qui permettent une cartographie du parenchyme prostatique d apparence saine.

38 Discussion Dans notre étude, le taux de détection des biopsies initiales, après analyse «par patient», est de 48 %. un adénocarcinome est retrouvé dans 39% des cas lors de la deuxième série de biopsies. Le taux de morbidité infectieuse est 0,8 %, nos résultats concordent avec les données récentes de la littérature. La corrélation des résultats des biopsies avec les pièces de prostatectomies montre que le protocole prélevant douze carottes en première intension présente une spécificité et une VPP estimées à 100 %, la sensibilité et la VPN atteignent 87 et 93 % respectivement, ce qui confère à ce schéma une excellente performance diagnostique.

39 Conclusion La biopsie transrectale échoguidée permet le diagnostic histologique et le bilan d extension loco régional du cancer de la prostate. Cette technique, en apparence simple, nécessite des connaissances anatomiques de la prostate et un apprentissage rigoureux de la procédure. ll d i il f î Elle comporte des risques qu il faut connaître car engageant la responsabilité de l exécutant mais le respect des précautions d usage rend ce geste sûr et anodin.

40 Bibliographie Villers A et al. Biopsy technique and biopsy schemes for a first series of prostatic biopsies. Prog Urol Lee G et al. Trans-rectalrectal ultrasound guided biopsy of the prostate: nation wide diversity in practice and training in the United Kingdom. Int Urol Nephrol Cornud F et al. Comment nous faisons une biopsie de prostate. Feuillets de Radiologie, Ravery V et al. Extensive biopsy protocol improves the detection rate of prostate cancer. J Urol Lemaître L et al. Échographie et biopsies de prostate. J Radiol Roy C. Imagerie de la prostate : principes, applications et perspectives. Masson 2005.