Référentiels UROLOGIE CANCER DE LA PROSTATE 01/08/2009

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1 Référentiels UROLOGIE CANCER DE LA PROSTATE 01/08/2009 1

2 Référentiels UROLOGIE Groupe de travail ANDARY, RAYMOND Service : UROLOGIE CH COMPIEGNE GERAUD, MARC Service : UROLOGIE CLINIQUE SAINT CÔME PIPROT, Christine Service : Oncologie CHU Amiens ANDREA, ELIAS Service: UROLOGIE CH COMPIEGNE HACENE, SAMIR Service : RADIOTHERAPIE CHU AMIENS SAINT, FABIEN professeur d d UROLOGIE CHU Amiens BONTE, Eric Service : antomo-pathologie Compiegne KANAAN, Marc Service : oncologie ch st quentin ZYLBERAIT, David Service : Oncologie CH Compiegne PICON, BERNard Service : Radiotherapie ch St Quentin Conception et mise en forme : D Zylberait Remerciements particuliers à Fabien Saint, Elie Andrea et Samir Hacène pour l importance de leur participation et La qualité de leur relecure. 2

3 Groupe de risque faible au bilan préopératoire (critères de d Amico) concerne Critères Diminution du risque Augmentation du risque Bilan Traitement EDV > 10 ans Traitement EDV < 10 ans T1: (non palpable, non visible) T1a: < 5% tissu réséqué : voir tableau spécial T1b: >= 5% tissu réséqué T1c:biopsie systématique pour élévation PSA T2a: (palpable) <=1/2 lobe Tous les critères suivants: PSA <= 10 Gleason <= 6 (pas de grade 4 ou 5) Tout T1 et T2a Pour les T> pt1c: < 50 % des biopsies positives < 50% de tumeur dans chaque biopsie positive Pour toutes les T du groupe : Gleason <= 6 (2-4) Vélocité < 2ng /ml/an Autre option PT1a Surveillance active dans certains cas (voir traitement) sur vélocité du PSA Pour les T>à pt1a: > 50 % des biopsies + Pour toutes les T du groupe: Vélocité >= 2ng/ml/an (Aggrave le pronostic de la RT et de l association RT + Curie) Pronostic Rien sauf IRM pelvienne si augmentation du risque N importe quel traitement locorégional (PT, RTE, Curie) Pour la PT le curage ganglionnaire est optionnel. Traitement adjuvant si cas particulier ou risque augmenté Surveillance et traitement différé quand nécessaire RT ou HT ou RT- HT si risque augmenté HIFU possible (si tous les critères suivants) 70 ans T1T2 N0M0, gleason <= 7 (3+4) PSA <= 15 prostate < 50cc Rechute PSA : 6-20 % Survie à 10 ans : >90% Cas particuliers: PT1a, Marges +, Vésicules séminales +, PT3 post op, pn1 per op PROSTATE 3

4 Groupe de risque faible Cas particulier des pt1a au bilan préopératoire Critères Risque réduit Risque élevé Traitement EDV > 10 ans Traitement EDV < 10 ans T1a = incidentalome représentant <5% tissu réséqué (copeaux de resection) Gleason <6 et absence de grade4 Vélocité PSA< 2ng/ml/an Vélocité PSA >= 2ng/ml/an Surveillance licite quelle que soit l EDV Traitement différé en fonction de l evolution du PSA Surveillance licite quelle que soit l EDV Traitement différé en fonction de l evolution du PSA PROSTATE 4

5 Groupe de risque Intermédiaire au bilan préopératoire (critères de d Amico) concerne Critères Diminution du risque Augmentation du risque Bilan Traitement EDV > 10 ans Traitement EDV < 10 ans T2b =atteinte prostatique au delà de ½ lobe en restant dans un seul lobe Au moins un des critères suivants: PSA 11 à 20 Gleason7 T2b Risque global: <50 % des biopsies+ PSA < 15 Gleason 3+4 Vélocité < 2ng:ml/an Moins de 50% de tumeur par biopsie envahie Stade < T2b Risque ganglionnaire corrélé au % de biopsies positives: Faible si % < 33% Intermédiaire si % =34 à 50 % Risque global > 50 % des biopsies + PSA >= 15 Gleason 4+3 Vélocité >= 2ng/ml/an Longueur de tumeur et plus de 50% de tumeur par biopsie envahie T2b associé à un autre critère Risque ganglionnaire Gleason 4+3 (risque = 19%) % biopsies +> 50% (risque= 45%) Scintigraphie Os (optionnel) IRM prostatique et Pelvienne Bilan complet en cas de risque augmenté Si il faut dépister un T3: IRM endorectale Sinon: IRM pelvienne (rendement nul si PSA < 15) PT ou RTE Traitement adjuvant si cas particulier ou risque augmenté. La curie est inférieure et n est pas proposée. Pour la PT, curage gg standard recommandé si risque gg fort (Partin insuffisant dans les risques intermédiaires) PT= prostatectomie totale RTE= radiotherapie externe Surveillance et traitement différé quand nécessaire pour les cas à risque diminué RT ou HT Ou RT-HT si risque augmenté HT= hormonothérapie EDV= espérance de vie La mortalité spécifique augmente de 0.8% à 12.6% en fonction du nombre des critères présents parmi les suivants: PSA >10, Gleason >7, T2b, T2c Pronostic: Rechute PSA : 34-60% Survie à 10 ans: 80 % quel que soit le traitement RTOG (RT seule) : si T1 T2 NX et gleason = 7 : S10 = 80% Cas particuliers: PROSTATE 5 Marges +, VS+, PT3 post op, et,si extempo: pn1 per opératoire

6 Groupe de risque élevé au bilan préopératoire (critères de d Amico) Critères Diminution du risque Augmentation du risque Bilan Traitement EDV > 10 ans Traitement EDV < 10 ans Au moins un des critères suivant: PSA >20 Gleason > 7 T > T2c Vélocité <2 ng/ml/an Vélocité PSA >= 2ng/ml/an Temps de doublement de PSA < 6 mois > 50% des biopsies + Longueur de tumeur et pourcentage de tissu tumoral sur les biopsies >30 % Présence de grade 5 ou % de grade 4 majoritaire >50% sur une biposie ou présence de grade 4 sur plusieurs biopsies (risque ganglionnaire accru Bilan complet Lymphadenectomie elargie recommandée si traitement loco régional envisagé et si un N+ change l indication (doit s étendre de la fosse obturatrice à l axe iliaque primitif homolatéral au minimum) PT (curage ganglionnaire discuté) ou RTE + HT précoce Traitement adjuvant dans tous les traitements loco régionaux RTE + HT concomitante et prolongée 3 ans: traitement de référence si les trois critères majeurs sont réunis (voir «criteres») Surveillance puis HT si progression ou HT d emblée PSA DT 6-12 mois: HT d emblée PSA DT>12 mois: HT si PSA>10/ng/ml PSA DT= temps de doublement du PSA Pronostic: Rechute PSA : 50-95% - Survie à 10 ans: 45-65% RTOG (RT seule): S10 = 80% si T3 NX et Gleason < 7 ou N+ et Gleason < 7 S10 = 65% si T3NX et Gleason 7 ou N+ et Gleason 7 ou T1T2NX et Gleason>7 S10 = 33% si T3NX et Gleason>7 ou N+ et Gleason>7 Cas particuliers: marges +, VS+, PT3 post op, Si extempo: pn1 per op PROSTATE 6

7 Cas particulier de risque élevé accessible à un traitement local au bilan préopératoire Critères Risque réduit Risque élevé Bilan Traitement EDV > 10 ans Traitement EDV < 10 ans T3 clinique T3a et Gleason <7 et PSA<15 ng et N0 Toute autre situation Si risque fort, la probabilité de marges+ est supérieure à 70% Bilan complet Lymphadenect omie préalable étendue (iliaque ext int et obturatrice) si tt loco régional envisagé et si un N+ change l indication Standard: RT+HT concomitante et prolongee 3 ans Option 1: Parfois PT possible si --ct3a + risque réduit, --micro N1 Dans tous les cas la PT est suivie de RT-HT Ou de HT adjuvante seule Standard: RT+HT concomitante et prolongee 3 ans L HT associée à la RT n est licite que si ACE27<3 HT=hormonotherapie RT=radiotherapie Option2 : HT Pronostic: Rechute PSA : % quel que soit le traitement local Survie à 10 ans:40-50% si tt loco regional possible sinon 8% Cas particuliers: Marges+PN1 per op PROSTATE 7

8 Marges + au bilan post-opératoire Risque réduit Risque élevé (1 critère suffit) Traitement PSA post op nul Traitement PSA post op non nul Marge focale unique PSA pré op <10 ng Absence de grade 4 pt2 (confiné à l organe) Marges étendues et / ou multiples Présence de grade 4 pt3 (extension extra prostatique) T> T2a Gleason >= 7 Zone atteinte = basale ou postéro latérale Evaluation du risque=se référer à gauche Risque réduit = 2options 1) Traitement différé Surveillance possible sur PSA, vélocité PSA et PSA DT RT avec PSA < 1ng (dès qu il commence à monter : cf «définition de la rechute») 2options 1- HT précoce 2- RT précoce, avec hormonothérapie immédiate ou différée selon criteres de d Amico HT=hormonotherapie 2) RT précoce(voir article «radiotherapie postopératoire») Risque élevé: RT=radiotherapie PSA DT= temps de doublement du PSA RT précoce (voir article «radiotherapie postopératoire») criteres de d Amico sur PSA DT: HT= hormonotherapie ; CT= chimiotherapie ; PSA DT= temps de doublement du PSA PSA DT<6mois : HT-CT PSADT =6-12 mois : HT PSADT>12mois HT si PSA> 10 ng/ml) PROSTATE 8

9 PT3 au bilan post-opératoire Risque réduit (tous les critères sont nécessaires) Risque élevé (1 critère suffit) Traitement PSA post op nul Traitement PSA post op non nul Evolution possible = risque faible (notion de pt3a R0) PT3a et N0 et Gleason < = 7 et marges négatives Evolution possible = risque modéré PT3 et N0 et Gleason <=7 et marges positives (pour nuancer, se reporter à marges +) Evolution possible = risque élevé: PT 3b Et / ou N1 Et / ou Gleason >7 Se référer à gauche Risque réduit Surveillance cinétique PSA, radiothérapie différée selon évolution du PSA (cf également tableau «radiotherapie post opératoire») Risque élevé: Options: 1 -Radiotherapie post opératoire suivie ou non d une HT selon criteres de d Amico sur PSA DT Option 1= Radiotherapie post opératoire suivie ou non d une HT différée selon criteres de d Amico sur PSA DT Option 2= Hormonotherapie précoce 2 Hormonotherapie 3 parfois RT différée si terrain à complications(cf) criteres de d Amico sur PSA DT: HT= hormonotherapie ; CT= chimiotherapie ; PSA DT= temps de doublement du PSA PSA DT<6mois : HT-CT PSADT =6-12 mois : HT PSADT>12mois HT si PSA> 10 ng/ml) Terrain à complications :colon irritable, contracture du détrusor, incontinence urinaire PROSTATE 9

10 vésicules séminales envahies au bilan post-opératoire Risque réduit (tous les criteres sont nécessaires) PSA pré op <10 et Gleason <7 et Capsule indemne et Marges négatives Critères discutés : Score majoritaire Gleason <4 LVI absente (LVI= invasion lymphovasculaire) Risque élevé Traitement (1 critère suffit) Risque élevé: 2 options: 1-traitement adjuvant N1 hormonal systematique quel que soit le PSA post PSA pré op>=10 opératoire Gleason>=7 2- Radiotherapie post op Capsule franchie Chez PSA post Marges+ opératoire nul : LVI+ la RT post op permet une amélioration de la survie sans récidive et de la survie globale (cf article «radiotherapie post opératoire») Interprétations anapath diverses concernant la notion de «vesicules seminales envahies» : seule compterait la portion extra prostatique Series retrospectives, la plus grande 120 malades sur 11 ans Les VS+ coexistent avec un franchissement capsulaire dans 77% des cas et des marges+ dans 53% des cas Marges+ N0 : SSR bio à 5 ans=36% Marges- N0 : SSR bio à 5 ans =65 à 71,9% Gleason<7 : SSR bio à 3,6 ans = 49% Les groupes de risques tiennent compte de Gleason(limite>6), PSA(limite >10), marges+, 4 groupes ( de 0 à 3 critères présents) Pronostic global (tous groupes de risque confondus) : 33% PROSTATE 10

11 Micro N1 à la lymphadenectomie au cours de l intervention (suppose l extemporanée) Risque réduit (tous les critères sont nécessaires) <=2 micro N+ Sujet jeune T1 T2 PSA<20 Gleason<=7 Risque élevé (1 critère suffit) Toute autre situation Indications: Conduite à tenir Risque réduit : options 1,2,3 Risque élevé : options 2,3,4 Option 1= Continuer la PT, puis HT adjuvante précoce Option2= interrompre la PT, RT prostatique et ganglionnaire + HT concomitante Option3= interrompre la PT, RT prostatique et ganglionnaire + Hormonotherapie différée en fonction du PSA DT (voir tableau plus bas) Option4= interrompre la PT et hormonothérapie seule immédiate PT = prostatectomie totale criteres de d Amico sur PSA DT: HT= hormonotherapie ; CT= chimiotherapie ; PSA DT= temps de doublement du PSA PSA DT<6mois : HT-CT PSADT =6-12 mois : HT PSADT>12mois HT si PSA> 10 ng/ml) PROSTATE 11

12 atteinte métastatique régionale au bilan préopératoire Critères Risque réduit Risque élevé Traitement EDV > 10 ans Traitement EDV < 10 ans N1 au bilan préopératoire <= 2 micro N+ Toute autre situation ganglionnaire HT d emblee (pas de preuve pour l'efficacité de PT+HT) RT prostatique et ganglionnaire + HT concomitante et adjuvante RT prostatique et ganglionnaire + traitement adjuvant différé (voir encadré ci dessous) Cas particulier patient jeune T1T2M0 risque réduit : cf micro N1 HT d emblee RT prostatique et ganglionnaire + traitement adjuvant différé Traitement différé :cf criteres de d Amico sur PSA DT: Rechute PSA : % Survie à 10 ans:40-50% si tt loco regional possible sinon 8% Cas particuliers: Micro N1 à la lymphadenectomie criteres de d Amico sur PSA DT: HT= hormonotherapie ; CT= chimiotherapie ; PSADT= temps de doublement du PSA PSA DT<6mois : HT-CT PSADT =6-12 mois : HT PSADT>12mois HT si PSA> 10 ng/ml) PROSTATE 12

13 Rising PSA: éléments pronostiques avant hormonothérapie Groupe de risque Critères observés Augmentation du avant HT risque Mortalité spécifique à 7 ans Survie à 3 ans Favorable Nadir PSA < 0,2 ng à 8 mois T doublement du PSA > 3 mois Gleason < 8 Après RT Gleason et TD PSA défavorables : 75% Gleason défavorable et TDPSA favorable : 15% 90%-95 % Apres PT TDPSA défavorable : 31% Défavorable Nadir PSA > 0,2 ng à 8 mois T doublement du PSA < 3 mois Gleason > 7 Délai d'obtention d'un nadir inférieur à 0,2 nanogrammes > 5 mois Vélocité évocatrice de métas occultes Apres RT : SG et TD favorables : 4% SG favorable et TD défavorable : 35% Apres PT : TD favorable :1% 50%-70 % PROSTATE 13

14 Hormonoresistance : éléments pronostiques avant chimiothérapie Groupe de risque Critères observés en cours d HT Médiane de survie Favorable TD PSA > 3 mois et vélocité du PSA<=10 ng/ml/an 75 mois Intermédiaire Un des deux critères défavorables 50 mois Défavorable TD PSA < 3 mois et vélocité du PSA > 10 ng/ml/an 25 mois PROSTATE 14

15 Définitions de la rechute Définition de la rechute après radiothérapie(+/-hormonothérapie): élévation de deux nanogrammes par ml au-dessus du Nadir. Définition de la rechute après prostatectomie Normalement, le taux est indosable. (un seuil > 0,2 nanogrammes par ml est actuellement recommandé pour définir l échec biologique) Le nadir optimal est inférieur à 0,1 nanogrammes par ml (ou 0,07nanogrammes par ml qui représente la limite de détection biologique) pour les différentes méthodes de dosage. Les patients dont la valeur du PSAest compris entre 0,1 et 0,2 nanogrammes par ml ne présentent pas toues une progressions cliniques ou biologiques. La persistance de tissu bénin résiduel pourrait expliquer la détectabilité du PSA. La progression ou la récidive du cancer est définie par une élévation de la valeur du PSA supérieure à 0,1 nanogrammes par ml sur deux (ou trois) dosages successifs ou par une valeur seuil du PSA supérieure à 0,2 nanogrammes par ml constatée par un dosage vérifié par deux contrôles.de nombreux auteurs considèrent actuellement qu il faut abaisser ce seuil, notamment au cours de la surveillance postopératoire des tumeurs de prostate qui se révèlent à haut risque en postopératoire (marge positive, vésicules séminales envahies, franchissement capsulaire). La récidive locale est vraisemblable en cas d élévation tardive du PSA(délai supérieur ou égal à deux ans), si le temps de doublement du PSA est supérieur à douze mois et la vélocité inférieure à 0,75 nanogrammes par ml et par an. Elle est d autant plus vraisemblable que la pièce opératoire montre une atteinte capsulaire ou des marges positives et l absence de grade de Gleason 4 majoritaire. Une évolution métastatique est plus probable lorsque le PSA augmente précocement après la prostatectomie (dans la première année), que le temps de doublement du PSA est inférieur à six mois, et que la vélocité est supérieure à 0,75 nanogrammes par ml par an, ce d autant que l examen anatomopathologique objectif un envahissement des vésicules séminales ou des ganglions (pn+), et est/ou une faible différenciation tumorale (grade de Gleason 4 ou 5 majoritaire) PROSTATE 15

16 Le problème du traitement postopératoire des tumeurs de prostate qui se révèlent à haut risque Définition du haut risque : marge chirurgicale positive, vésicules séminales envahies, franchissement de la capsule Il existe une controverse à propos de la radiothérapie postopératoire systématique des hauts risques : les chirurgiens craignent des complications (notamment l incontinence définitive), par ailleurs ils contestent le bien-fondé de la démarche dans la mesure où 50 % des patients peuvent encourir les risques d une radiothérapie adjuvante précoce sans bénéfice. La préférence urologique va à une attitude de wait and see, avec le recours très rapide à la radiothérapie en cas d augmentation prouvée du PSA. Nous rapportons dans le tableau suivant les résultats de trois essais randomisés de radiothérapie postopératoire systématique en cas de découverte d un cancer prostatique à haut risque. L intérêt de ces études est leur caractère randomisé, et une efficacité sur les rechutes biologiques ou cliniques qui est incontestée. Cependant, jusqu à une date récente, ces bons résultats de la radiothérapie postopératoire ne s étaient pas traduits par une augmentation de la survie. C est chose faite depuis janvier 2009, date à laquelle le plus ancien des trois essais a présenté un suivi supérieur à 10 ans et a permis de révéler une efficacité aussi bien sur la survie globale que sur l apparition des métastases. Il faut encore attendre quelques années pour voir la maturation des deux autres essais.(eortc et essai allemand ARO) En attendant, ce résultat ne conduit pas à proposer systématiquement une radiothérapie postopératoire dans les cancers prostatiques qui se révèlent à risque. En effet, la supériorité de cette attitude sur une attitude de wait and see n est toujours pas affirmée : l essai du SWOG correspond à une prise de décision de radiothérapie différée relativement tardive.il en est de même avec l essai de l EORTC. Par ailleurs, dans ces deux essais, on a inclus des populations dont le PSA postopératoire n était pas nul, ce qui peut renforcer l efficacité relative d une radiothérapie postopératoire systématique, même si une analyse de sous groupe a posteriori a permis d affirmer l efficacité de la radiothérapie aussi bien pour les PSA nuls que non nuls. Pour ce qui concerne l essai allemand, la radiothérapie différée était censée commencer après la constatation de deux augmentations successives du PSA, sans autre précision, et l étude s adressait à une population dont le PSA postopératoire avait été vérifié comme nul. Malheureusement, les résultats ne sont pas encore matures. La question de savoir si la radiothérapie (+/-hormonothérapie courte) adjuvante apporte de meilleurs résultats que la radiothérapie (+/- hormonothérapie courte) faite en traitement de rattrapage précoce pour une élévation postopératoire du PSA n est donc pas tout à fait résolue.l essai du GETUG-AFU 17 tentera d y répondre dans le cadre des patients à risque intermédiaire de progression avec des marges d exérèse positives. On comprend dès lors la réticence des urologues vis-à-vis d une attitude systématique de radiothérapie postopératoire, et la proposition de Thompson visant à nuancer cette décision en fonction d une part des facteurs de risque propre à la tumeur, d autre part de la probabilité de complications de ce geste qui vient se surajouter à une prostatectomie totale. PROSTATE 16

17 ESSAI Thompson SWOG Bolla EORTC Wiegel ARO PSA post op>0,2 ng 33% des patients 30,5% des patients 0% Date initiation Recul actuel > 10 ans < 10 ans <10 ans Nb malades Benefice RT /PSA post op detectable Benefice RT /PSA post op indetectable Benefice RT /Gleason<7 Benefice RT /Gleason>=7 Benefice RT /Ext extracapsulaire Benefice RT /Marges+ Benefice RT /VS+ Benefice RT/ metastases Rechute bio clinique oui Sans objet survie oui Sans objet Rechute bio clinique oui survie oui non Rechute bio clinique oui survie non non Rechute bio clinique oui survie oui non Rechute bio clinique oui Oui, marginal si isolé oui survie oui non non Rechute bio clinique Oui ++ Oui +++ Oui+++ survie oui non non Rechute bio clinique oui oui oui survie oui non non oui non non oui Si SG<6 oui+++ Si SG>=6 : bénéfice marginal Benefice RT/ population entière Rechute bio clinique oui oui, et moindre recours à oui PROSTATE l hormonotherapie 17 survie oui non non