La capnométrie. Indications et intérêts en pré-hospitalier : Confirmation de l intubation endo-trachéale.

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1 La capnométrie Indications et intérêts en pré-hospitalier : Surveillance d un patient intubé/ventilé. Confirmation de l intubation endo-trachéale. Témoin de l efficacité d une RCP : L efficacité du massage cardiaque est immédiatement interprétable par l apparition d une faible élimination du CO2 (de l ordre de 10-15mmHg). L efficacité de la RCP apparaît précocement sur le capnogramme par une augmentation brutale de la courbe liée au relargage massif du CO2 accumulé durant l arrêt cardiaque. Evaluation du degré d obstruction bronchique par analyse du capnogramme. Reflet du débit cardiaque : certains états de bas débit cardiaque (embolie, tamponnade, pneumothorax, hypotension ) influencent l EtCO2 (diminution). Intérêt durant le transport en ambulance car permet de repérer les extubations accidentelles, les débranchements de circuits Précision plus grande que la SpO2 car variation instantanée (SpO2 et capno sont complémentaires). Types de capnographes : Il existe 2 types de capnographes : non aspiratifs et aspiratifs. Capnographes non aspiratifs : Contiennent une cellule d analyse qui se connecte directement à la sonde endo-trachéale. Avantages : temps de réponse bref et pas d interférence des sécrétions. Inconvénients : augmentation de l espace mort, calibrage, inutilisables en ventilation spontanée. Capnographes aspiratifs : Prélèvent un échantillon de gaz analysé à distance de l appareil. Avantage : utilisables en ventilation spontanée. Inconvénients : temps de réponse plus long, influence des sécrétions et de la vapeur d eau. 1

2 Capnométrie : Capnométrie = mesure du CO2 dans les gaz respiratoires. La concentration alvéolaire du CO2 dépend de 3 paramètres : la métabolisme, la circulation et la ventilation. Dans les situations d urgence, l EtCO2 est surtout fonction de la ventilation et de la circulation (variations rapides), le métabolisme étant moins important. Variations : EtCO2 normale : + /- 38mmHg (approche la PaCO2 télé-expiratoire qui est de 40mmHg) Principales causes d augmentation de l EtCO2 : Progressive : hypoventilation alvéolaire et augmentation de la production de CO2 (hypercapnie). Brutale : - Augmentation soudaine du débit cardiaque (RCP efficace, remplissage, drogues inotropes, ). - Alcalinisation (Cfr courbes). Principales causes de diminution de l EtCO2 : Progressive : - Hyperventilation - Diminution de la consommation d O2 et donc diminution de la production de CO2. Brutale : - Diminution du débit cardiaque - Interruption de la ventilation (débranchement, extubation accidentelle, obstruction ) Il existe un gradient entre la PaCO2 (CO2 artériel) et l EtCO2 (CO2 expiré en fin d expiration) de l ordre de 5mmHG : EtCO2 = PaCO2 5mmHg. Cependant, chez les patients ayant une atteinte hémodynamique ou respiratoire sévère, ce gradient peut atteindre jusqu à 15mmHg ou la PaCO2 et l EtCO2 peuvent varier dans le sens opposé. Le réglage du respirateur ne peut donc uniquement se baser sur la valeur de l EtCO2. L administration de bicarbonates entraîne une augmentation transitoire de l EtCO2 dont l intensité et la durée sont difficiles à prévoir. La capnométrie n a un réel intérêt que si elle est associée à la courbe graphique qui accompagne la valeur de l EtCO2. Un capnogramme normal comporte un plateau alvéolaire légèrement ascendant, représentant l expiration du gaz alvéolaire en fonction du temps. La fin de ce plateau correspond au point de fin d expiration (EtCO2) qui correspond à la valeur du CO2 affichée sur les monitorings ou les capnomètres. 2

3 Capnogramme normal E0 = expiration de l espace mort E1 = rinçage des grosses bronches E2 = rinçage broncho-alvéolaire I1 = début de la phase inspiratoire I2 = plateau inspiratoire (doit se maintenir à 0) La valeur affichée sur le monitoring ne sera pas nécessairement le reflet réel de la PaCO2 si le plateau n est pas clairement identifié. Le capnogramme donne plusieurs renseignements (= critères d analyse) : Le rythme, qui correspond à la fréquence respiratoire, le temps inspiratoire et expiratoire. Régularité de la respiration et existence de pauses respiratoires. La forme de la courbe qui donne un ensemble d informations. Principales formes de courbes rencontrées aux Urgences : Débranchement ou apnée : Effondrement de la courbe d élimination avec retour brutal au niveau 0 3

4 Ré-inhalation de CO2 : Effondrement brutal de la courbe d élimination avec surélévation de la ligne de base Baisse du débit cardiaque : Décroissance progressive de la courbe d élimination Arrêt cardiaque : Décroissance brutale de l élimination allant vers l absence de courbe Extraction brutale de CO2 : Augmentation brutale de la courbe d élimination (exemple : apport de bicarbonates) 4

5 Intubation sélective : Asymétrie de ventilation entre les 2 poumons Intubation oesophagienne : Pas d élimination Extubation : Courbe similaire à celle de l intubation oesophagienne Oxygénothérapie à haut débit : Désadaptation patient /respirateur : Bronchospasme : Oscillations cardiogéniques : Broncho-pneumopathie : 5