SOMMAIRE. Modérateurs : A. SA CUNHA (Bordeaux) M. ADHAM (Lyon)

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1 SOMMAIRE Modérateurs : A. SA CUNHA (Bordeaux) M. ADHAM (Lyon) Tumeurs kystiques et canalaires du pancréas : histoire naturelle et anatomiepathologique J.-Y. SCOAZEC (Lyon) Rôle de l imagerie devant une tumeur kystique du pancréas de découverte fortuite M.-P. VULLIERME (Clichy) Quand demander des explorations endoscopiques et écho-endoscopiques? M. BARTHET (Marseille) Traitement chirurgical A. SAUVANET (Clichy)

2 TUMEURS KYSTIQUES ET CANALAIRES DU PANCREAS: HISTOIRE NATURELLE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE J.-Y. SCOAZEC Hospices Civils de Lyon, Hôpital Edouard Herriot, Anatomie Pathologique et Centre de Recherche en Cancérologie de Lyon, INSERM U1052/CNRS UMR5286, Lyon cedex 03 Les tumeurs kystiques du pancréas correspondent à une grande variété de lésions : certaines sont des formes kystiques de tumeurs habituellement solides mais la plupart représentent des entités anatomocliniques bien individualisées. Longtemps considérées comme rares ou inhabituelles, les tumeurs kystiques du pancréas sont aujourd hui fréquentes dans le recrutement des centres spécialisés en pathologie pancréatique. Leur connaissance a beaucoup progressé au cours des dernières années. Les critères diagnostiques de ces entités sont bien définis et leurs caractéristiques cliniques et évolutives sont relativement bien connues, ce qui permet de proposer aujourd hui des stratégies thérapeutiques et des modalités de surveillance mieux adaptées et plus pertinentes. Les mécanismes moléculaires de certaines de ces entités commencent à être mieux compris, ce qui permet d envisager l identification de biomarqueurs diagnostiques et pronostiques, voire la mise en évidence de cibles thérapeutiques spécifiques. Dans cette mise au point, après avoir rappelé les caractéristiques et les critères diagnostiques des principales entités anatomocliniques, et notamment celles qui sont utiles à connaître pour le clinicien et le chirurgien, nous verrons comment et avec quels outils le pathologiste contribue à leur diagnostic et à leur prise en charge. Les principales entités anatomocliniques, leurs critères diagnostiques et leurs caractères anatomocliniques : ce qu il faut savoir en pratique Il est difficile de donner des indications épidémiologiques précises, compte tenu des biais qui affectent toutes les séries publiées. Cependant, on s accorde pour reconnaître que, par ordre de fréquence (approximatif), les principales tumeurs kystiques du pancréas sont : (a) les tumeurs intraductales papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP), (b) les tumeurs kystiques mucineuses (mucinous cystic neoplasms ou MCN), (c) les tumeurs kystiques séreuses, (d) les tumeurs pseudopapillaires et solides (TPPS) [1-3]. Viennent ensuite des entités plus rares, dont certaines sont connues des cliniciens mais dont la plupart ne sont réellement familières qu aux pathologistes spécialisés (nous en citerons quelques exemples). Il faut enfin ajouter les formes kystiques de tumeurs habituellement solides, dont la fréquence ne semble pas exceptionnelles. Les données disponibles

3 dérivant habituellement de séries de tumeurs opérées, la fréquence de certaines lésions, comme les tumeurs séreuses, est donc sous-estimée, puisque la plupart ne sont plus opérées aujourd hui. Ce qui importe au clinicien est de savoir quelles tumeurs sont bénignes, lesquelles sont à malignité incertaine avec un risque faible de transformation maligne, et lesquelles sont potentiellement malignes. La distinction fondamentale se fera donc entre les tumeurs à risque faible ou nul de transformation maligne (tumeurs séreuses, TPPS) et tumeurs à risque élevé de transformation maligne (TIPM et MCN). Les tumeurs intraductales papillaires et mucineuses (TIPMP) Les TIPMP sont définies par le remplacement de l épithélium normal des canaux excréteurs du pancréas par un épithélium néoplasique, d architecture le plus souvent papillaire, habituellement mucosécrétant, susceptible de donner naissance, après une phase de développement in situ, à une tumeur invasive dont les caractéristiques rappellent celle des adénocarcinomes du pancréas, de type classique ou de type colloïde [4-6]. Les TIPMP sont donc des lésions «précancéreuses» qui doivent être traitées et prises en charge en conséquence : néanmoins, le risque de malignité des TIPM est très variable et les critères prédictifs de transformation maligne commencent aujourd hui à être mieux connus. Les TIPMP peuvent être diagnostiquées à tout âge (entre 25 et 95 ans), avec un pic d incidence entre 60 et 65 ans ; il existe une légère prépondérance masculine. Typiquement, le remplacement de l épithélium normal par un épithélium néoplasique mucosécrétant entraîne la dilatation, voire l ectasie et la kystisation des segments canalaires atteints, dont la lumière se remplit de mucus ; celui-ci peut être suffisamment abondant pour sortir spontanément par l orifice papillaire lorsque l atteinte est proximale. A l examen radiologique et macroscopique, les TIPMP typiques se présentent donc comme des lésions kystiques habituellement multiloculaires, parfois uniloculaires, remplies de mucus et en communication avec les canaux excréteurs adjacents. Cette présentation typique n est cependant associée qu à des formes évoluées : elle est souvent moins caricaturale dans les formes de diagnostic fortuit! La topographie des lésions est variable. La plupart des TIPMP atteignent le canal pancréatique principal, sur une longueur variable (main duct type); il est rare, mais possible, que des intervalles d épithélium apparemment sain séparent des zones pathologiques : ces formes multifocales sont particulièrement difficiles à prendre en charge. Environ 30% des cas sont localisées exclusivement dans un canal secondaire (branch duct type). Enfin, il existe des formes mixtes (combined type) où l atteinte du canal principal s associe à l atteinte d un ou plusieurs canaux secondaires par contiguïté. Quatre types histologiques de TIPM sont aujourd hui reconnus [5]; leur diagnostic est morphologique et peut éventuellement s aider de marqueurs immunohistochimiques ; leur existence mérite d être connue car chacun d entre eux s associe à des caractéristiques cliniques et à un potentiel évolutif distincts. Par ordre de fréquence, ces quatre types sont : le type intestinal : il est caractérisé par une prolifération de cellules épithéliales mucosécrétantes ressemblant aux cellules épithéliales intestinales normales, de type caliciforme et exprimant le même profil de cytokératines (CK7-, CK20+) ; leur profil d expression des mucines est MUC1+, MUC2+,

4 MUC5AC+ ; l architecture est typiquement papillaire ; les papilles, souvent épaisses, peuvent former des massifs volumineux faisant saillie dans la lumière des canaux kystisés ; c est le type le plus fréquent ; il est associé à un risque de transformation maligne significatif (environ 35% des cas) ; cette transformation est un processus séquentiel, passant par des stades successifs histologiquement reconnaissables (dysplasie de bas grade, dysplasie de haut grade, carcinome in situ, carcinome invasif); le type de carcinome le plus fréquemment observé en cas de transformation maligne est le carcinome colloïde, dont l évolution est relativement indolente ; le type biliopancréatique : il est caractérisé par une prolifération de cellules ressemblant aux cellules epithéliales de revêtement des canaux biliaires et pancréatiques normaux; elles expriment la cytokératine CK7 et sont typiquement CK20- ; leur profil d expression des mucines est MUC1+/-, MUC2-, MUC5AC+ ; l architecture est typiquement papillaire, avec des papilles relativement délicates et souvent anastomosées ; il existe un risque élevé de transformation maligne ; les carcinomes invasifs observés sont habituellement de type canalaire conventionnel, et donc agressifs ; le type gastrique : il est caractérisé par une prolifération de cellules ressemblant aux cellules épithéliales mucosécrétantes de la muqueuse gastrique ; leur profil d expression des mucines est MUC1-, MUC2-, MUC5AC+ ; ce type est pratiquement toujours associé à des atteintes localisées aux canaux secondaires ; les papilles sont courtes, voire absentes ; les dilatations canalaires sont peu importantes; le risque de transformation maligne est très faible; une simple surveillance est donc souvent actuellement considérée comme suffisante; le type oncocytaire : il est caractérisé par une prolifération de cellules à cytoplasme abondant et éosinophile ; l architecture est complexe, associant des papilles épaisses et anastomosées et des zones solides, les atypies sont importante : l aspect est habituellement celui d une dysplasie de haut grade ou d un carcinome in situ Il existe des formes de passage entre les trois premiers types histologiques, qui peuvent se combiner dans une même lésion. Les mécanismes moléculaires semblent comparables dans les trois types : il existe des mutations précoces de Ki-ras et des mutations tardives de p53 ; contrairement à ce qui est observé dans les adénocarcinomes canalaires, la voie DPC4 ne semble pas impliquée ; en revanche, des mutations du gène GNAS sont fréquemment retrouvées, uniquement dans les TIPMP et les adénocarcinomes qui en dérivent [7]. Il est vraisemblable que le «type oncocytaire» corresponde à une entité indépendante, différente des autres TIPMP; ses mécanismes moléculaires sont apparemment différents, puisque les mutations de Ki-ras sont habituellement absentes. Les lésions de TIPMP doivent être distinguées : des lésions mucineuses kystiques (cystadénomes et cystadénocarcinomes mucineux), lorsqu elles sont associées à des dilatations kystiques ; classiquement, ces lésions sont uniloculaires, sans communication avec les canaux excréteurs ; histologiquement, l épithélium de revêtement est de type intestinal, d architecture papillaire, et repose sur un stroma caractéristique, de type ovarien ; des lésions de néoplasie intra-épithéliale pancréatique (PanIN), notamment lorsque la dilatation canalaire est absente ou limitée [8]; la classique distinction entre adénocarcinome associé à des

5 lésions de PanIN et adénocarcinome développé sur TIPMP est académique... le pronostic est évidemment celui de l adénocarcinome et il est indépendant des circonstances de survenue ; les rares formes intra-ductales d adénocarcinome pancréatique ; des formes de pancréatite chronique associées à des ectasies canalaires. Les tumeurs mucineuses kystiques (MCN) Comme les TIPMP, les tumeurs mucineuses kystiques (MCN) sont des lésions «prénéoplasiques» susceptibles de donner naissance à des adénocarcinomes invasifs dans environ 30% des cas [4]. Ces tumeurs ont un profil épidémiologique très particulier, puisqu elles s observent dans 95% des cas chez la femme, habituellement d âge moyen [9]. Elles se présentent comme des lésions uniloculaires de grande taille, dont la lumière est emplie de mucus, et dépourvues de communication avec les canaux excréteurs adjacents. L examen macroscopique (et radiologique) est donc fondamental pour le diagnostic différentiel entre TIPMP et MCN. L examen histologique de la paroi montre que l épithélium de revêtement est de type intestinal et forme des papilles de taille variable, parfois volumineuses et rassemblées en massifs faisant saillie dans la lumière du kyste. De façon caractéristique, l épithélium repose sur un stroma très particulier, de type ovarien, à cellularité élevée. Selon l importance des atypies architecturales et cytonucléaires de l épithélium de revêtement, il est possible de distinguer des lésions de grade croissant : dysplasie de bas grade, dysplasie de haut grade, carcinome in situ, susceptibles d évoluer vers le développement de foyers invasifs. Comme dans les adénocarcinomes canalaires, les altérations moléculaires décrites dans les MCN associent des mutations de K- ras, p53 et SMAD4. Le diagnostic différentiel se pose non seulement avec les TIPMP, mais aussi avec les pseudokystes et les kystes rétentionnels. Le contexte de survenue est évocateur : le sexe masculin, et des antécédents de pancréatite aiguë sont en faveur d un pseudokyste. Les MCN de grande taille, où l épithélium de surface caractéristique des MCN est souvent largement abrasé, peuvent poser des problèmes : il faut savoir rechercher les zones diagnostiques résiduelles par un large échantillonnage de la lésion. Les tumeurs séreuses Contrairement aux TIPMP et aux MCN, les tumeurs séreuses sont des tumeurs bénignes, dont le risque de transformation maligne peut être considéré comme pratiquement nul (même si d exceptionnels cas métastatiques ont été rapportés). Dans leur forme typique, les cystadénomes séreux se présentent comme des lésions multiloculaires microkystiques, formées par la juxtaposition de multiples kystes de petite taille, bordées par un épithélium formé de cellules épithéliales à cytoplasme clair, riches en glycogène (donc PAS+), étroitement intriquées avec des capillaires sanguins [1]. Il existe des formes atypiques par leur aspect macroscopique (et radiologique), qui peuvent être responsables de difficultés diagnostiques: (a) les formes macrokystiques, ressemblant aux MCN en raison de leur caractère uniloculaire et de leur grande taille; (b) les formes «solides» ou «oligokystiques», associant des zones comportant des formations kystiques de très petite

6 taille et des zones entièrement solides. Le diagnostic histologique reste cependant habituellement facile, en raison de l aspect caractéristique des cellules tumorales. Les mécanismes moléculaires sont mal connus, mais les cystadénomes séreux appartiennent au spectre des lésions pancréatiques du syndrome VHL. Les tumeurs pseudopapillaires et solides (TPPS) Comme les MCN, les TPPS ont un profil épidémiologique particulier : il s agit le plus souvent de tumeurs de la femme jeune [10]. Contrairement aux MCN, leur risque de malignité est faible : les formes malignes, invasives et métastatiques, s observent principalement chez la femme âgée et dans des contextes cliniques inhabituels (hommes, sites extra-pancréatiques). Les TPPS sont également particulières par le contraste entre la grande taille habituelle de la tumeur et sa bonne tolérance clinique (absence de signes cliniques et de retentissement sur l état général) et radiologique (absence de signes de compression du canal de Wirsung, absence d adénopathies satellites). L aspect macroscopique des TPPS est caractérisé par l alternance de zones solides, de consistance friable, et de zones kystisées, souvent en raison de phénomènes post-nécrotiques. A l examen histologique, la prolifération tumorale présente un aspect caractéristique, avec des cellules à noyaux incisés et à cytoplasme abondant, contenant fréquemment des inclusions hyalines. Il est cependant facile, pour un pathologiste non spécialisé, de confondre ces lésions avec des tumeurs endocrines. Le profil immunohistochimique, très particulier, des TPPS peut aider au diagnostic différentiel [11]; parmi les nombreux marqueurs décrits, les plus utiles sont l absence d expression des cytokératines, l expression de la vimentine et de la glutamine-synthétase, la localisation nucléaire de la beta-caténine. Les TPPS sont associées, de manière quasiment constante, à des mutations dans l exon 3 du gène CTNNB1, codant pour la beta-caténine [12]: ce diagnostic moléculaire peut être utile dans des cas de présentation, clinique ou histologique, inhabituelle. Les formes rares de tumeurs kystiques du pancréas Toutes les tumeurs habituellement solides du pancréas peuvent se présenter sous une forme kystique : adénocarcinomes canalaires, carcinomes à cellules acineuses, lymphomes, tumeurs mésenchymateuses (léiomyomes et léiomyosarcomes, schwannomes, GIST)... Les rares cas de tératomes pancréatiques primitifs sont également habituellement kystiques. Les tumeurs neuroendocrines kystiques nécessitent une mention particulière [13-15]; elles représentent environ 5% des tumeurs neuroendocrines du pancréas, mais elles sont beaucoup plus fréquentes dans le syndrome NEM1, où elles peuvent représenter de 10 à 20 % des lésions pancréatiques selon les séries. Elles se présentent sous deux formes, également trompeuses en dehors d un contexte clinique évocateur : (a) les formes macrokystiques sont caractérisées par la présence d un kyste uniloculaire ou pauciloculaire de grande taille, comportant des îlots neuroendocrines dans l épaisseur de sa paroi ; elles sont habituellement diagnostiquées comme MCN ;(b) les formes microkystiques sont caractérisées par la juxtaposition de nombreuses cavités de petite taille, directement creusées au sein de la masse tumorale et directement bordées par des cellules tumorales : elles sont habituellement confondues avec des cystadénomes séreux. Le diagnostic pré-opératoire est difficile, car, même si ces tumeurs synthétisent

7 habituellement du glucagon, elles ne sont pas fonctionnelles [15]. Le pronostic des tumeurs neuroendocrines kystiques du pancréas est considéré comme meilleur que celui des formes solides [13, 14]. Certaines tumeurs kystiques, spécifiques au pancréas, sont tout à fait exceptionnelles. Citons le cystadénome à cellules acineuses et la transformation kystique des acini, caractérisés par la présence de kystes, uniques dans le premier cas, multiples dans le second, directement bordés par des cellules à différenciation acineuse. Enfin, certaines lésions kystiques correspondent à des lésions congénitales ou hamartomateuses, comme le kyste lymphoépithélial ou l hamartome kystique. Il s agit de lésions rares ou exceptionnelles, dont le diagnostic est encore souvent fait sur la pièce de résection. Les contributions du pathologiste au diagnostic et à la prise en charge Elles sont indispensables mais diffèrent en fonction du stade du processus diagnostique. Elles sont facilitées par un abord multidisciplinaire : le pathologiste spécialisé doit tenir compte du contexte clinique et des données de l imagerie. Devant une tumeur macrokystique chez une femme, il pensera d abord à une MCN ou à une TPPS; chez un homme, il pensera plutôt à une TIPMP qu à une MCN ; chez un patient MEN1, il évoquera une tumeur neuroendocrine kystique et chez un patient VHL, un cystadénome séreux ; en cas d antécédents de pancréatite aiguë, il se méfiera d un pseudokyste. Les données de l imagerie sont importantes pour le pathologiste, pour affiner ses hypothèses diagnostiques, mais aussi pour guider son examen en cas de résection chirurgicale. Diagnostic pré-opératoire Le principal défi posé par les tumeurs kystiques du pancréas est de savoir reconnaître celles qui doivent être impérativement et rapidement opérées, celles qui ne doivent pas être opérées et celles qui doivent être surveillées avant de décider d une intervention éventuelle. En pratique, la question posée au pathologiste est habituellement la suivante : tumeur mucineuse (à opérer rapidement, en raison de son risque élevé de transformation maligne) ou tumeur non mucineuse (a priori avec un risque faible ou très faible de transformation maligne)? Le pathologiste dispose de plusieurs types d outils : examen cytologique du liquide prélevé dans la lumière du kyste, peu performant, mais susceptible de confirmer la présence de mucus ou d identifier des cellules désquamées, examen cytologique d une ponction à l aiguille fine de la paroi du kyste ou de zones suspectes (végétations, nodules muraux): une méta-analyse récente [16] montre que l examen cytologique des ponctions à l aiguille fine sous échoendoscopie a une bonne spécificité mais une faible sensibilité pour différencier les tumeurs kystiques mucineuses des tumeurs non mucineuses, analyse histologique de prélèvements biopsiques ou microbiopsiques obtenus sous échoendoscopie ou après cathétérisme endocanalaire : les prélèvements permettent d identifier la nature de la lésion, mais ne permettent évidemment pas, compte tenu de leur exiguïté, d évaluer de façon fiable le grade de la lésion.

8 Diagnostic per-opératoire Il n était pas inhabituel, il y a quelques années, avant les progrès du diagnostic pré-opératoire, que le chirurgien sollicite le pathologiste pour effectuer un examen macroscopique per-opératoire afin de confirmer la nature d une lésion kystique réséquée et décider éventuellement de la poursuite du geste chirurgical. Aujourd hui, c est essentiellement dans le cas des TIPMP que le pathologiste peut encore être sollicité en per-opératoire. Les indications de l examen extemporané dans les TIMP restent en effet nombreuses et son résultat peut être essentiel pour guider le geste chirurgical: En cas de doute lors de l exploration chirurgicale, vérifier l absence de lésion invasive ou métastatique, Dans les lésions du canal principal, vérifier l état des limites de résection chirurgicale afin d assurer la résection complète en un temps des lésions et éviter des reprises pour récidive (dans ce cas précis, les rares formes multifocales représentent un piège non évitable par le pathologiste), Dans les lésions des canaux secondaires, guider l extension de la résection chirurgicale afin de trouver le meilleur compromis entre la volonté d économiser le tissu pancréatique et la nécessité d une intervention satisfaisante du point de vue oncologique. Diagnostic post-opératoire Qu attendre de l examen anatomopathologique post-opératoire? D abord l identification précise de la lésion (et donc la justification ou non- de l intervention!), mais aussi, comme dans toute tumeur, l évaluation de critères histopronostiques et de la qualité de la résection. Quelques éléments sont particuliers au cas des tumeurs kystiques du pancréas. Rappelons d abord l importance de l examen macroscopique : c est tout particulièrement le cas dans les tumeurs mucineuses, où l examen macroscopique est essentiel pour rechercher une communication avec les canaux excréteurs, signe distinctif entre TIPMP et MCN, et pour rechercher des zones suspectes (végétations, nodules muraux, foyers d aspect invasif) à échantillonner en totalité pour diagnostiquer un contingent carcinomateux. En cas de tumeur mucineuse, l échantillonnage pour examen histologique doit être le plus étendu possible afin de pouvoir évaluer correctement le grade de la lésion : il est de bonne règle d inclure en totalité, d emblée ou en deux temps, les MCN et les TIPMP comportant un contingent en dysplasie de haut grade. Dans le cas des TIPMP, cet échantillonnage large permet également une évaluation fine de l extension topographique des lésions : démontrer l existence d une atteinte focale du canal principal devant une atteinte prédominante des canaux excréteurs est important pour le pronostic. Enfin, l examen histologique doit se méfier des pièges de diagnostic différentiel que nous avons cités au fur et à mesure et doit pouvoir s aider, si nécessaire, d examens immunohistochimiques, voire moléculaires. Conclusion Les tumeurs kystiques du pancréas correspondent à une très grande diversité de lésions, de potentiel évolutif très variable, et dont la connaissance a beaucoup progressé ces dernières années. Leur prise en charge

9 optimale nécessite le recours à un pathologiste bien au fait évolutions récentes du sujet, des pièges diagnostiques posés par ces lésions et disposant des outils nécessaires pour parvenir à un diagnostic précis et fiable. Références 1. Kosmahl M, Pauser U, Peters K et al. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal. Virchows Arch 2004; 445: Yoon WJ, Lee JK, Lee KH et al. Cystic neoplasms of the exocrine pancreas: an update of a nationwide survey in Korea. Pancreas 2008; 37: Basturk O, Coban I, Adsay NV. Pancreatic cysts: pathologic classification, differential diagnosis, and clinical implications. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: Klimstra DS. Cystic, mucin-producing neoplasms of the pancreas: the distinguishing features of mucinous cystic neoplasms and intraductal papillary mucinous neoplasms. Semin Diagn Pathol 2005; 22: Furukawa T, Kloppel G, Volkan Adsay N et al. Classification of types of intraductal papillary-mucinous neoplasm of the pancreas: a consensus study. Virchows Arch 2005; 447: Katabi N, Klimstra DS. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: clinical and pathological features and diagnostic approach. J Clin Pathol 2008; 61: Wu J, Matthaei H, Maitra A et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Sci Transl Med 2011; 3: 92ra Hruban RH, Takaori K, Klimstra DS et al. An illustrated consensus on the classification of pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms. Am J Surg Pathol 2004; 28: Jeurnink SM, Vleggaar FP, Siersema PD. Overview of the clinical problem: facts and current issues of mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Dig Liver Dis 2008; 40: Papavramidis T, Papavramidis S. Solid pseudopapillary tumors of the pancreas: review of 718 patients reported in English literature. J Am Coll Surg 2005; 200: Serra S, Chetty R. Revision 2: an immunohistochemical approach and evaluation of solid pseudopapillary tumour of the pancreas. J Clin Pathol 2008; 61: Abraham SC, Klimstra DS, Wilentz RE et al. Solid-pseudopapillary tumors of the pancreas are genetically distinct from pancreatic ductal adenocarcinomas and almost always harbor beta-catenin mutations. Am J Pathol 2002; 160: Ligneau B, Lombard-Bohas C, Partensky C et al. Cystic endocrine tumors of the pancreas: clinical, radiologic, and histopathologic features in 13 cases. Am J Surg Pathol 2001; 25: Boninsegna L, Partelli S, MM DI et al. Pancreatic cystic endocrine tumors: a different morphological entity associated with a less aggressive behavior. Neuroendocrinology 2010; 92:

10 15. Konukiewitz B, Enosawa T, Kloppel G. Glucagon expression in cystic pancreatic neuroendocrine neoplasms: an immunohistochemical analysis. Virchows Arch 2011; 458: Thosani N, Thosani S, Qiao W et al. Role of EUS-FNA-based cytology in the diagnosis of mucinous pancreatic cystic lesions: a systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci 2010; 55:

11 ROLE DE L IMAGERIE DEVANT UNE TUMEUR KYSTIQUE DU PANCREAS DE DECOUVERTE FORTUITE M.-P. VULLIERME Service de Radiologie Hôpital Beaujon, Clichy Tél : marie-pierre.vullierme@bjn.aphp.fr 1) Introduction Les incidentalomes pancréatiques représentent environ 6% des indications de duodéno-pancréatectomie céphalique (14). Parmi ces lésions de découverte fortuite les kystes représentent environ un tiers des incidentalomes. Les TIPMP, les cystadénomes séreux ou mucineux, les kystes simples sont les causes principales. Parmi ces lésions la majorité d'entre elles ne nécessite pas une résection chirurgicale. La découverte fortuite d'une lésion kystique est réalisée le plus souvent lors d'une échographie abdominale, ou une TDM (6, 8, 12). L'orientation diagnostique est différente si cette lésion est unique, ou accompagnée d'autres lésions kystiques. C'est une IRM avec CPIRM qui permet de montrer avec le plus de sensibilité le caractère multiple des lésions kystiques (11,13). Cet examen est donc indispensable. L échoendoscopie est indiquée surtout pour les lésions polylobées (TIPMP: bourgeon, parois ), et les lésions rondes à parois épaisses si le pseudokyste est douteux (8). Les lésions à contenu tissulaire doivent toujours être opérées.. 2) Les lésions multiples La TIPMP est la cause la plus fréquente de lésions kystiques multiples du pancréas. On peut affirmer ce diagnostic devant l'existence d'une communication canalaire avec le canal principal, particulièrement bien mise en évidence sur les séquences de CPIRM (11). La CPIRM montre la dilatation kystique des canaux secondaires devant une image ronde ou allongée branchée sur le canal principal. La localisation la plus fréquente (environ 50 % des TIPMP des canaux secondaires) est une dilatation kystique des canaux secondaires dans le crochet pancréatique. Les autres localisations sont réparties dans la tête le corps et la queue du pancréas en proportion équivalente. L'affirmation du diagnostic de TIPMP conduit à organiser une surveillance des patients par l'imagerie afin de dépister le plus précocement possible une éventuelle dégénérescence. Cette dégénérescence est beaucoup plus fréquente lorsqu'il y a une atteinte du canal principal. Cette dernière atteinte est affirmée devant une dilatation de plus de 6 mm, et la dégénérescence est suspectée si la dilatation dépasse 10 mm. Les indications chirurgicales de la TIPMP concernent l'atteinte du canal principal de plus de 10 mm, la présence

12 de bourgeon endocanalaire, la présence de masses tissulaires infiltrant le parenchyme pancréatique. Les poussées de pancréatite aiguë à répétition peuvent conduire à réséquer des canaux secondaires dilatés. En présence d une TIPMP sans critères d intervention, une surveillance morphologique est nécessaire. Elle repose sur l alternance Echoendoscopie, TDM et IRM, tous les ans ou tous les deux ans selon la taille des kystes (< 1cm, > 3cm), leur aspect, et l association de facteurs de risque tels que : 1/ Antécédent de cancer du pancréas chez un apparenté du 1 er degré ou 2 apparentés du 2 ème degré ET âge > 65 ans ; 2/ Nodule mural intrakystique de toute taille (L indication d une résection chirurgicale doit être discutée à chaque examen) ; 3/ Canal de wirsung > 6 mm (discussion d une exérèse chirurgicale car fait partie des critères de résection) ; 4/ Patient aux antécédents de TIPMP opérée avec présence de dysplasie de haut grade sur la pièce ; 5/ Taille 30 mm de la plus grande lésion de TIPMP Les autres diagnostics responsables de lésions multilples (transformation kystiques des acini, polykystose, VHL) sont exceptionnels 3) Les lésions uniques SI LA LESION EST UNIQUE L'ETUDE DE LA FORME EXTERIEURE DU KYSTE PERMET D'ORIENTER LE DIAGNOSTIC. 3.1) Une lésion de CONTOURS EXTERIEURS UNILOCULAIRES, REGULIERS, NON LOBULES doit être explorée en fonction de l'aspect de sa paroi Kyste : Echo, TDM, IRM + Wirsung, (écho-endoscopie, ponction) IRM ++ unique rond paroi Fine, sans prise de contraste <1 cm Taille Rien Surveillance? >1 cm echoendoscopie ponction? séreux macrokystique Chirurgie=0 Surveillance?

13 Si la paroi est fine, sans prise de contraste, le diagnostic est orienté selon la taille. Si la taille est inférieure à un centimètre de diamètre, il s'agit le plus souvent d'un kyste séreux bénin, ou kyste solitaire, ou kyste simple, atteignant en moyenne 20 % des patients ayant des séquences IRM en coupes fines pondérées T2, et dont la fréquence augmente avec l age avec un seuil à 30 ans, une moyenne à 55 ans, et un pic > 70 ans (16). La taille de ces kystes séreux augmente avec l âge (> 2cm), de même que le caractère multiple, plus fréquents aussi au delà de 70 ans. Ainsi une lésion kystique explorée de façon satisfaisante par IRM et CPIRM qui est ronde ou ovalaire à paroi fine sans prise de contraste et sans canal de communication avec le canal de Wirsung, infracentimétrique ou mesurant au maximum 1 cm peut être considérée comme un kyste séreux simple et ne nécessitera pas de surveillance, surtout si elle est dépistée au-delà de 70 ans. Une IRM réalisée un an après la découverte peut être souhaitable afin de confirmer l'absence d'évolutivité, et le caractère simple et non communicant de la lésion. Des explorations supplémentaires peuvent être nécessaires si la lésion est dépistée chez un sujet jeune, et /ou si elle siège à la jonction corps queue du pancréas et la partie postérieure car il peut alors s agir d un cystadénome mucineux (voir infra). Un kyste unique, rond, à paroi fine, et à lumière liquidienne peut éventuellement être un cystadénome séreux macrokystique uniloculaire. Sa paroi ne prend pas le contraste. D autres critères différentiel avec les kystes ronds uniques (le cystadénome mucineux et le pseudo-kyste) sont: en faveur du cystadénome séreux : 1) la localisation dans la tête du pancréas ; 2) l'existence d'une lobulation de la paroi, cette lobulation évoquant les microkystes du cystadénome séreux typique. (2); 3) une paroi fine ; 4) qui ne prend pas le contraste. Si parmi ces quatre critères trois d'entre eux sont présents le diagnostic de cystadénome séreux est certain à 100 % si 2 d'entre eux sont présents la spécificité est 82% versus le cystadénome mucineux. Une lésion kystique plus volumineuse, et/ou à paroi épaisse supérieure à 2 mm et/ou dont la paroi prend le contraste, sans bourgeon tissulaire dans la lumière en TDM ou en IRM doit bénéficier d'explorations plus poussées, le but étant d'écarter le diagnostic de cystadénome mucineux

14 Kyste : Echo, TDM, IRM + Wirsung, (écho-endoscopie, ponction) IRM ++ unique rond paroi Fine, sans prise de contraste Taille <1 cm >1 cm ponction séreux macrokystique Épaisse, prise de contraste contenu Homogène ou hétérogène, sans bourgeon - pseudokyste - cystadénome mucineux - t. endocrine kystique L'aspect typique du cystadénome mucineux (3, 15) est celui d'une lésion uniloculaire, ronde, à paroi régulière, sa paroi mesurant au maximum 5 mm d'épaisseur, sans épaississement pariétal localisé, sans bourgeon endoluminal, avec une prise de contraste de la paroi. Le contenu du cystadénome mucineux bénin est purement liquidien, sans nodule, sans bourgeon. Il peut exister des septa fins. Le cystadénome mucineux est symptomatique dans la moitié des cas, et associé à une autre pathologie pancréatique dans 13 % des cas. C'est surtout la localisation du cystadénome mucineux qui est typique, développé à la jonction corps queue du pancréas, à la partie postérieure du parenchyme, débordant le parenchyme vers l'arrière (99% des cas). Le principal diagnostic différentiel est le pseudo-kyste dont le contour extérieur est le plus souvent rond, avec des parois épaisses qui peuvent éventuellement prendre le contraste. Un antécédent de pancréatite, aigue et ou chronique est le plus souvent présent. Les arguments morphologiques pour le pseudo-kyste sont: la présence d'un contenu hétérogène, ne prenant pas le contraste, correspondant à la nécrose de la pancréatite avec en IRM une sensibilité de 39%, une Spécificité de 74 %, une VPN de 54.% et une VPP de 61 %(10). Son contenu peut-être hémorragique avec un aspect spontanément hyperdense, et/ou un aspect hyperintense en T1. La recherche à l'imagerie de signes de pancréatite chronique comprend la mise en évidence de calcifications sur un scanner sans injection de contraste, les dilatations irrégulières du canal de Wirsung et ou des canaux

15 secondaires qui seront mieux mises en évidence sur une IRM avec CPIRM. Le sexe masculin (le cystadénome mucineux est observé presque exclusivement chez les femmes) et l'argument évolutif sont aussi très informatifs. Ainsi l'analyse des documents antérieurs à la recherche d'une poussée de pancréatite en particulier si la nécrose est au même endroit que l'image kystique actuelle, mais aussi l existence d'une image kystique ayant évolué, permet souvent de pouvoir affirmer le diagnostic de pseudo-kyste. La tumeur endocrine kystique (environ 10% des tumeurs endocrines) est formée elle aussi d'une paroi épaisse dont la particularité est de prendre le contraste à la phase artérielle le plus souvent. La lésion est de petite taille, mesurant quelques centimètres, et sa lumière est liquidienne, mais irrégulière. Lorsque le doute diagnostique persiste entre les lésions macrokystiques uniloculaires, la ponction du liquide (en règle sous echoendoscopie) et son analyse biochimique permettent d'orienter le diagnostic en particulier devant un taux d ACE bas < 4 ng/ml le cystadénome mucineux est écarté, alors que ce diagnostic est probable à 99% versus le pseudokyste si le taux est supérieur à 400 ng/ml (5). Parmi les lésions kystiques à parois épaisses, les lésions ayant un contenu tissulaire sous forme de bourgeon ± volumineux ont une gamme diagnostique différente: Kyste : Echo, TDM, IRM + Wirsung, (écho-endoscopie, ponction) IRM ++ unique rond paroi Fine, sans prise de contraste Taille <1 cm >1 cm ponction séreux macrokystique contenu Homogène ou hétérogène - pseudokyste -c. mucineux -T endocrine kystisée Épaisse, prise de contraste Bourgeon solide - cystadénok - t. solide et papillaire

16 Le cystadénocarcinome mucineux est plus fréquemment symptomatique (50%). Les arguments d'imagerie sont une taille de plus de 3 cm, la présence de bourgeon de plus de 1 centimètre (100%) et ou un épaississement pariétal. Dix-sept à 30% des cystadénomes mucineux dégénerent (9, 15). La tumeur solide et papillaire peut avoir une composante kystique prédominante, sa paroi est toujours très épaisse mesurant plus de1 cm, avec une prise de contraste le plus souvent tardive. En effet cette paroi correspond à une capsule fibreuse bien décrite et différenciée en anatomopathologie. Le terrain classique de la femme jeune permet le plus souvent d'orienter le diagnostic. 3.2) Le deuxième grande groupe diagnostique de lésions kystiques est composé de lésions dont les CONTOURS EXTERIEURS SONT POLYLOBES, cet aspect étant du à la coalescence de plusieurs kystes. Deux diagnostics dominent très nettement, les cystadénomes séreux, et la TIPMP des canaux secondaires. Kyste : Echo, TDM, IRM + Wirsung, (écho-endoscopie, ponction) IRM ++ : unique unique rond polylobé paroi Fine, sans prise de contraste <1 cm Taille >1 cm ponction séreux macrokystique Épaisse, prise de contraste contenu Homogène ou hétérogène - pseudokyste - c. mucineux, - t.endocrine kystique - cystadénome séreux - TIPMP canal secondaire Bourgeon solide - cystadénok - t. solide et papillaire La TIPMP des canaux secondaires (cf supra) est rarement localisée à un seul groupe de canaux. Lorsque l aspect est celui d'un bouquet de canaux secondaires uniloculaire sans autre atteinte des canaux secondaires et sans atteinte du canal principal, le diagnostic différentiel avec les cystadénomes séreux peut être difficile. La

17 recherche de la communication d'une des structures kystiques avec le canal de Wirsung est importante au plan diagnostique : si une des formations kystiques est canalaire, c est un argument fort pour la TIPMP (7). Le cystadénome séreux dans sa forme macrokystique multiloculaire est formé de plus de 6 kystes mesurant plus de deux centimètres par définition. La paroi des kystes est fine et prend le contraste à la phase artérielle et ou veineuse favorisant la mise en évidence des microkystes («rayons de miel») dans les portions pseudo solides. L'écho-endoscopie est l'examen le plus sensible pour dépister ces microkystes (1). Références 1. Chatelain D. Hammel P, O'Toole D, Terris B, Vilgrain V, Palazzo L, Belghiti J, Lévy P, Ruszniewski P, Fléjou JF. Macrocystic form of serous pancreatic cystadenoma.am J Gastroenterol 2002 Oct;97(10): Cohen-Scalli. Vilgrain V, Brancatelli G, Hammel P, Vullierme MP, Sauvanet A, Menu Y. Discrimination of unilocular macrocystic serous cystadenoma from pancreatic pseudocyst and mucinous cystadenoma with CT: initial observations.radiology 2003 Sep;228(3): Crippa S, Salvia R, Warshaw AL, Domínguez I, Bassi C, Falconi M, et al. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Ann Surg 2008 ; Apr;247(4): Das A, Wells CD, Nguyen CC, incidental cystic neoplasm of pancreas: what is the optimal interval of imaging surveillance?,, am jour gastroenterol Hammel P, Role of tumor markers in the diagnosis of cystic and intraductal neoplasms.gastrointest Endoscopy Clin N Am, 2002, 12, Khalid A, Brugge W, ACG practice guidelines fort he diagnosis and management of neoplastic pancreatic cysts. Am J Gastroenterol 2007; 102: Kim SY, Lee JM, Kim SH, Shin KS, Kim YJ, An SK, Han CJ, Han JK, Choi BI. Macrocystic neoplasms of the pancreas: CT differentiation of serous oligocystic adenoma from mucinous cystadenoma and intraductal papillary mucinous tumor. AJR 2006 Nov;187(5): Lahav m, Maor Y, Avidan B, Novis B, Bar-Meir S, Non surgical management of asymptomatic incidental pancreatic cysts, Gastroenterol Hepatol 2007, Jul Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadenomas and cystadenocarcinomas of the pancreas: a multiinstitutional retrospective study of 398 cases. French Surgical Association. Ann Surg Aug;230(2): Macari M, Finn ME, Bennett GL, Cho KC, Newman E, Hajdu CH, Babb JS. Differentiating pancreatic cystic neoplasms from pancreatic pseudocysts at MR imaging: value of perceived internal debris. Radiology 2009 Apr;251(1): Pilleul, Rochette A, Partensky C, Scoazec JY, Bernard P, Valette PJ. Preoperative evaluation of

18 intraductal papillary mucinous tumors performed by pancreatic magnetic resonance imaging and correlated with surgical and histopathologic findings.j Magn Reson Imaging 2005 Mar;21(3): Sahani DV, Sainani NI, Blake MA, Crippa S, Mino-Kenudson M, del-castillo CF. Prospective evaluation of reader performance on MDCT in characterization of cystic pancreatic lesions and prediction of cyst biologic aggressiveness. AJR 2011 Jul;197(1):W Waters JA, Schmidt CM, Pinchot JW, White PB, Cummings OW, Pitt HA, et al. CT vs MRCP: optimal classification of IPMN type and extent.j Gastrointest Surg 2008Jan;12(1): Winter JM, Cameron JL, Lillemoe KD, Campbell KA, Chang D, Riall TS, Coleman J, Sauter PK, Canto M, Hruban RH, Schulick RD, Choti MA, Yeo CJ. Periampullary and pancreatic incidentaloma: a single institution's experience with an increasingly common diagnosis. Ann Surg May;243(5):673-80; 15. Yamao k Yanagisawa A, Takahashi K, Kimura W, Doi R, Fukushima N, et al. Clinicopathological features and prognosis of mucinous cystic neoplasm with ovarian-type stroma: a multi-institutional study of the Japan pancreas society.pancreas 2011 Jan;40(1): Zhang XM, Mitchell DG, Dohke M, Holland GA, Parker L. Pancreatic cysts: depiction on single-shot fast spin-echo MR images. Radiology May;223(2):

19 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TUMEUR KYSTIQUE DU PANCREAS DE DECOUVERTE FORTUITE M. BARTHET, J.-M. GONZALEZ Hôpital Nord, Marseille Service de Gastroentérologie Hôpital Nord, Chemin des Bourrely, Marseille cedex 20 Tel : Fax : marc.barthet@ap-hm.fr Introduction Les lésions pancréatiques kystiques sont découvertes de plus en plus fréquemment sur un mode fortuit en raison d une part de l amélioration des performances de l imagerie pancréatique (échographie, scanner multibarette, IRM) et de l amélioration des connaissances sur les caractéristiques de ces lésions. Globalement la prévalence dans la population générale a été estimée à 1% (1,2). Une série Japonaise a identifié une tumeur kystique potentiellement maligne toutes les 5000 échographies (1). D autres séries récentes ont montré une prévalence en IRM de 2,4 % et au scanner de 14% (3,4). Les tumeurs kystiques pancréatiques sont découvertes de façon fortuite dans plus de 10 % des cas de même que les TIPMP (tumeur intrapancréatique mucineuse et papillaire) (5). La fréquence des TIPMP au sein des tumeurs kystiques pancréatiques est désormais proche de la moitié des cas (2,6). Les tumeurs kystiques malignes sont plus souvent symptomatiques et donc la probabilité de bénignité pour une tumeur kystique de découverte fortuite est importante (5,7). La fréquence de découverte fortuite de ces tumeurs kystiques augmente en France et aux USA avec un taux de 8,8% dans les années 80 et de 11,9% dans les années 90 (7). Diagnostic L approche diagnostique doit d abord confirmer le diagnostic positif de tumeur kystique, évaluer le caractère malin ou potentiellement malin de ces lésions, et enfin définir le diagnostic histologique probable quand cela est possible. Le clinicien dispose de 3 examens complémentaires clefs, en plus de l échographie : le scanner multidétecteur, la pancréato-irm et l échoendoscopie avec ou sans ponction (cytologie, marqueurs). La combinaison de ces trois techniques, avec l évaluation clinique du patient, est indispensable pour toute approche diagnostique de tumeur kystique pancréatique (2,6-9). Le risque de dégénérescence immédiate ou potentielle des lésions kystiques pancréatiques justifie l importance de ce bilan complet et systématique même s il n y a généralement aucune urgence à le réaliser (2).

20 Les paramètres à évaluer systématiquement sont : la taille de la lésion, sa localisation, son caractère unique ou multiple, l existence de cloisons, la taille des kystes quand ils sont multiples (plus petit et plus gros kyste), l existence de calcification centrale ou périphérique, l existence de végétations endokystiques, l état du parenchyme pancréatique avoisinant et dans le reste de la glande, l état du canal pancréatique (dilaté ou non, communiquant ou non avec le kyste) (2,6,8). Tous ces éléments concourent au diagnostic positif de tumeur kystique, au diagnostic différentiel et au diagnostic de malignité. L échographie permet le plus souvent d apprécier la taille et la localisation précise de la lésion, son caractère unique ou non, l état du parenchyme avoisinant et la taille du wirsung. Elle apprécie également au mieux sa nature liquidienne par la nature hypoéchogène et le renforcement postérieur de la transmission des ultrasons. Le scanner multidétecteur permet de bien définir la localisation anatomique de la lésion, ses rapports anatomiques, l existence d un rehaussement vasculaire. Ainsi, une étude Française récente a montré une spécificité de 100 % quand trois critères radiologiques (lobulation, localisation céphalique, absence de rehaussement vasculaire) étaient présents pour le diagnostic de cystadénome séreux (10). La pancréato-irm permet, le plus souvent, de définir les rapports canalaires (communication ou non) et la diffusion des lésions kystiques dans la glande pancréatique et revêt donc un intérêt tout particulier dans le diagnostic des TIPMP (2,3,6). L échoendoscopie permet de définir au mieux l état du parenchyme avoisinant, la présence de microkystes, l état des parois du kyste ainsi que la présence de végétations endokystiques (2,6,11). Elle permet de plus, la réalisation de ponction pour obtenir une cytologie et le dosage de marqueurs. (ACE, CA19-9, amylase ou lipase, voire de marqueurs génétiques) Le diagnostic positif de tumeur kystique n est pas toujours aisé. Le premier diagnostic différentiel est celui de pseudokyste pancréatique (12). Il est donc essentiel de connaître le contexte clinique (alcool, antécédent de pancréatite, traumatisme abdominal) et de vérifier la normalité du parenchyme pancréatique périlésionnel. Ce paramètre est obtenu au mieux par l échoendoscopie. De nombreux faux positifs de cystadénocarcinome pancréatique ou de TIPMP dégénérée ont été portés sur des pseudokystes nécrotiques mais ce diagnostic erroné semble diminuer au cours de ces dernières années (7,12). Le diagnostic différentiel entre kyste par rétention sur pancréatite chronique et cystadénome mucineux uniloculaire ne va souvent reposer que sur l existence ou non de modifications diffuses du parenchyme pancréatique adjacent. L autre diagnostic différentiel est celui de tumeur endocrine kystique pancréatique qui représente environ 2% des tumeurs kystiques pancréatiques (2,9,12). Il s agit souvent de lésions de plus petite taille avec une paroi plus ou moins épaisse ou un contingent solide. Ces tumeurs ne sont pas sécrétantes plus d une fois sur deux et le diagnostic peut être délicat. Le rehaussement périphérique intense au temps artériel est un élément évocateur. La malignité d une lésion kystique du pancréas est d abord recherchée par le caractère invasif de la lésion kystique dans le parenchyme pancréatique avoisinant, particulièrement en cas de contingent solide associé. L existence de parois épaisses et irrégulières, de végétations intrakystiques, de calcifications arciformes périphériques sont des paramètres prédictifs de malignité (2,8,9,12-14). L examen qui permet la meilleure évaluation de la malignité est sans conteste l échoendoscopie avec essentiellement des critères morphologiques que sont l épaississement de parois ou l existence de nodules muraux (2,6,13-16). La ponction sous échoendoscopie permet : le dosage de marqueurs tumoraux et un prélevement cytologique en

21 «grattant» la paroi avec le bout de l aiguille ou en prélevant une végétation (2,8,11). Cet examen cytologique est souvent difficile à interpréter et requiert un anatomopathologiste expérimenté. Le prélevement obtenu doit être conditionné en technique conventionnelle sur lames et en milieu liquide selon la technique d étalement monocouche. Dans une analyse de 12 séries de dosage de marqueurs tumoraux intrakystiques, le seuil de 250 UI/L semblait séparer les cystadénomes séreux et cystadénomes mucineux des cysadénocarcinomes et TIPMP dégénérées avec une bonne fiabilité diagnostique (17). Classification Les données d imagerie recueillies permettent de classer les lésions en fonction de leur caractère communiquant (TIPMP), de leur caractère micro et/ou macrokystique (des kystes <= 2 mm sont évocateurs de cystadénome séreux), cloisonné (cystadénome mucineux). Les lésions sont aussi classées selon le risque de malignité (2): -TIPMP atteignant le canal principal : Le risque rapporté de malignité est élevé, fluctuant entre 57 et 92% (2,6). Il justifie donc une résection chirurgicale systématique. Il existe plusieurs types histologiques avec un risque de dysplasie différent, par ordre croissant : gastrique, intestinal, pancreato-biliaire, oncocytique (2,6). La séquence adénome carcinome est bien établie avec tous les stades possibles depuis la dysplasie au carcinome invasif en passant par le carcinome in situ. Le mode de métaplasie prévalent est la métaplasie intestinale, ceci expliquant le risque élevé de dégénérescence mais les trois autres types sont possibles (6). Le cancer invasif peut être de type tubulaire ou colloïde muqueux (2,6). Les facteurs de risque de dégénéréscence établis sont l existence d un amaigrissement, d un ictère, de nodules intramuraux d une dilatation progressive du canal pancréatique (2,6). Toutefois, l ictère et l amaigrisssement ne sont pas toujours synonymes de cancer, l un pouvant être secondaire à la viscosité du mucus sécrété, l autre à une insuffisance pancréatique exocrine. Le diagnostic de TIPMP du canal pancréatique est établi devant un tableau de pancréatite aiguë récurrente ou par découverte fortuite dans plus de la moitié des cas. Les lésions dégénérées sont plus souvent symptomatiques (18). Le sex ratio est pratiquement identique. Il y a trois types de lésions : atteinte isolée du canal pancréatique principal, atteinte isolée de canal secondaire et le type mixte. Le type mixte et l atteinte isolée du canal principal partage le même risque de dégénérescence. Sur le plan de l imagerie, la combinaison des 3 techniques est essentielle à la phase du diagnostic initial : le scanner multibarette injecté (très précis pour l imagerie du parenchyme), l IRM (en particulier l IRM de diffusion), et l échoendoscopie. L IRM apporte un élément fondamental avec la mise en évidence d une communication canalaire pour l atteinte des branches secondaires ou l établissement d une cartographie canalaire précise. La communication canalaire ou l atteinte du canal principal sont effet caractéristiques d une TIMP (2,4,6). L échoendoscopie est l examen qui est le plus sensible pour rechercher un épaississement de paroi ou l existence de nodules muraux de plus de 4 mm qui doivent faire envisager un carcinome invasif et guider vers une résection chirurgicale rapide (2,6,8,14). En cas de ponction, la cellularité est faible mais l analyse biochimique montre une amylase élevée (>5000UI/l) et un ACE >192 ng/l, évocateur d une lésion mucineuse (2,8).