LES TESTS RHUMATISMAUX À L USAGE DU PRATICIEN B.R. LAUWERYS 1

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1 LES TESTS RHUMATISMAUX À L USAGE DU PRATICIEN B.R. LAUWERYS 1 Mots clefs: sérologies auto-immunes, auto-anticorps, rhumatismes systémiques RÉSUMÉ L auteur passe en revue les divers tests de laboratoires utiles en pratique courante au diagnostic des rhumatismes systémiques: facteurs antinucléaires, anticorps antiphospholipides, facteurs rhumatoïdes, anticorps anti-cytoplasme de neutrophile et cryoglobulines. Leurs techniques de détection ainsi que leurs associations avec les maladies rhumatismales sont rappelées. Vu la faible spécificité de ces tests, l auteur insiste sur la nécessité de ne pas en détacher la prescription de symptômes évocateurs d une pathologie inflammatoire: arthrite inflammatoire, lésions cutanées suggestives de vasculite, hématurie microscopique, protéinurie, fièvre prolongée, faiblesse musculaire proximale, syndrome sec, phénomènes de Raynaud, leucopénie, thrombopénie, avortements répétés, etc. La positivité d une sérologie auto-immune ne suffit pas à appuyer un diagnostic de rhumatisme systémique si elle ne s inscrit pas dans un tableau clinique convaincant. INTRODUCTION A la frontière entre la clinique et l immunologie, les tests de laboratoire utilisés dans le diagnostic et le suivi des rhumatismes systémiques font l objet d études constantes permettant d en améliorer l utilisation. La plupart des tests utilisés concernent la détection et la titration d auto-anticorps, dont les antigènes sont plus ou moins bien caractérisés. Le rôle à attribuer à ces divers auto-anticorps dans la genèse des rhumatismes systémiques reste controversé. Il ne fait aucun doute que les anticorps anti-adn double brin sont responsables de l atteinte rénale dans le lupus érythémateux disséminé. Mais que penser du rôle des c-anca dans la granulomatose de Wegener? Utiliser des tests de détection d anticorps implique nécessairement un questionnement quant à la pureté des antigènes utilisés dans le test, quant aux problèmes de réactivité croisée, d affinité différentielle pour l antigène et tant d autres causes possibles d artéfacts ou de résultats contradictoires selon les techniques utilisées. C est la raison pour laquelle la prescription et l interprétation des sérologies auto-immunes nécessitent une connaissance de la technique utilisée, sa portée et ses possibles artéfacts afin d en tirer les informations correctes. Ce bref aperçu passera en revue les anticorps anti-nucléaires, les anticorps anti-phospholipides, les facteurs rhumatoïdes, les anticorps anti-cytoplasme de neutrophile et les cryoglobulines. Un point important à souligner d emblée est qu il est impossible de séparer le test de laboratoire de son contexte clinique. La règle essentielle est en effet que ces tests n ont aucune valeur de screening dans une population non sélectionnée (contrairement à un 1 Service de Rhumatologie (Pr J.P. Devogelaer), Cliniques Universitaires Saint-Luc, 1200 Bruxelles. S361

2 dosage de TSH, ou de glucose, p. ex.). La valeur prédictive positive d un test est directement proportionnelle à la prévalence de l affection recherchée dans la population testée. Demander un dosage d anticorps antinucléaires en l absence de suspicion clinique argumentée de lupus érythémateux disséminé égarera plus le diagnostic qu il ne l aidera. Combien de patients présentant des plaintes fonctionnelles ne se voient pas étiquetés d un diagnostic erroné de lupus parce qu on trouve dans leur sérum des titres faibles d anticorps anti-nucléaires! Il existe donc de bonnes indications dans lesquelles il est justifié de demander des sérologies autoimmunes: arthrite inflammatoire, lésions cutanées suggestives de vasculite, hématurie microscopique, protéinurie, fièvre prolongée, faiblesse musculaire proximale, syndrome sec, phénomènes de Raynaud, leucopénie, thrombopénie, avortements répétés,... A l inverse, ces tests ne trouvent pas de place dans le cadre d algies musculo-squelettiques, de tendinopathies multiples, de fatigue chronique, de syndrome dépressif chronique où leur éventuelle positivité ne peut être attribuée qu au hasard. LES TESTS DE LABORATOIRE À L USAGE DU PRATICIEN 1. LES ANTICORPS ANTI-NUCLÉAIRES Alors qu ils sont toujours présents chez les patients souffrant de lupus érythémateux disséminé, ces anticorps se retrouvent également dans la polyarthrite rhumatoïde, la sclérodermie, les polymyosites, les connectivites intriquées, le syndrome de Sjögren... mais aussi en cas d affections non-rhumatismales (hépatites auto-immunes, mononucléose infectieuse,...) et chez la personne normale (p. ex. au cours de la grossesse). 1. Détection Le test de détection le plus fréquemment utilisé est l immunofluorescence indirecte sur un substrat de cellules épithéliales (Hep2). Comme tout test de détection, l immunofluorescence indirecte possède une sensibilité importante mais une faible spécificité. La valeur prédictive positive d un facteur anti-nucléaire (FAN) sur Hep2 varie aux alentours de 15% pour le lupus et 25% pour les connectivites en général (ce sur une population rhumatologique!). La valeur prédictive négative du test est par contre de quasiment 100% pour le lupus: pas de facteur anti-nucléaire, pas de lupus. Le pattern de fluorescence (homogène, nucléolaire,...) n a plus d importance vu la disponibilité des divers tests d identification des spécificités (immunodiffusion, immunoblot,...). Le titre, par contre, retiendra l attention. Un titre faible est peu signifiant alors que la spécificité d un titre de 1/320 et plus est beaucoup plus grande. En d autres termes, un patient en bonne santé présentant un FAN positif à 1/80 est... en bonne santé. Certains laboratoires proposent des ELISA en screening des facteurs antinucléaires. L interprétation de l ELISA est plus délicate et dépend du kit utilisé. Si la plaque est coatée avec des extraits nucléaires complets, il est probable que la sensibilité sera grande alors que des kits utilisant des antigènes recombinants (Sm, RNP, ADN double brin, histones, centromères,...) seront plus spécifiques de certaines affections mais pourront passer à côté d anticorps antinucléaires dont l antigène n est pas repris dans le kit. 2. Les anticorps anti-adn double brin Dosés par immunofluorescence indirecte sur Crithidia Lucillae ou par radioimmu- S362

3 noassay (en phase soluble: test de Farr), les anticorps anti-adn double brin sont hautement spécifiques du lupus idiopathique où ils sont associés aux subsets les plus sévères de la maladie (glomérulonéphrite et vasculite). Qu une augmentation du titre prédit une rechute de la maladie est probable mais reste un sujet de controverse. A l heure actuelle, il n est pas indiqué de traiter préventivement par des doses augmentées de corticoïdes une sérologie qui grimpe. 3. Les anticorps anti-histone Les anticorps anti-histone se détectent par ELISA ou par Immunoblot. Ils sont présents dans 40 à 60% des lupus idiopathiques et dans 90 à 95% des lupus médicamenteux (où ils sont parfois associés à des p-anca). 4. Les autres spécificités De nombreux anticorps sont dirigés contre des composants ribonucléoprotéiques ou non du noyau (petits RNA, protéines, complexes ribonucléoprotéiques,...). On distingue pour des raisons techniques les ENA (Extractable Nuclear Antigens: Sm, Ro, La et RNP) qui sont des complexes d antigènes solubles extraits de thymus de veau ou de lapin des autres spécificités. Plusieurs méthodes sont utilisées: l immunodiffusion permet de reconnaître les ENA; les résultats peuvent être confirmés ou d autres spécificités recherchées par Immunoblot, ELISA, RIA, Line Immunoassay. Ces anticorps ne définissent pas d entités nosologiques particulières (à l exception notable des anticorps anti-synthétases responsables du syndrome du même nom). De nombreuses associations sont connues: anti-scl 70 et sclérose systémique diffuse, anti-centromères et sclérose systémique limitée, anti-u1 RNP et connectivites intriquées,... mais la constance de ces associations est souvent mise en défaut en pratique courante. 2. LES ANTICORPS ANTI-PHOSPHOLIPIDES Les anticorps responsables du «syndrome anti-phospholipides» sont dirigés contre des protéines plasmatiques qui possèdent une haute affinité pour les phospholipides, d où la dénomination erronée. Les antigènes les mieux étudiés sont la β2-glycoprotéine 1 et la prothrombine mais d autres protéines (protéine C, protéine S, facteur V, facteur X,...) impliquées dans la régulation de l hémostase sont également des cibles antigéniques chez certains patients souffrant de diathèse thrombogène. C est probablement en stabilisant leur antigène sur la membrane de phospholipides que ces anticorps prolongent in vitro les tests de coagulation. Les anti-β2-glycoprotéine 1 accentuent in vitro le (faible) pouvoir anticoagulant de la β2-glycoprotéine 1 alors que les anti-prothrombine empêchent la dissociation du complexe prothrombinase et, de ce fait, la formation de thrombine. Les raisons et les circonstances dans lesquelles ces anticorps provoquent in vivo une diathèse thrombogène sont mal connues: inhibition de la protéine C?, activation de l endothélium vasculaire?, activation plaquettaire?... Les ELISA anti-cardiolipine détectent les anti-β2-glycoprotéine 1 mais également de vrais anticorps anti-cardiolipine probablement non-associés au syndrome anti-phospholipide. La recherche d un anticoagulant du lupus par des tests fonctionnels permet de détecter les anti-β2-glycoprotéine 1, les antiprothrombine et, éventuellement, des antifacteur V ou anti-facteur X. Le consensus à l heure actuelle veut qu un patient porteur d anticorps anti-phospholipides et présentant des phénomènes de dia- S363

4 thèse thrombogène reçoive une anticoagulation à vie. A l inverse, des anticorps antiphospholipides chez un patient asymptomatique ne nécessitent a priori pas de traitement. Il semble cependant que le risque thrombogène soit directement proportionnel au taux d anticorps. Des études sont actuellement en cours qui permettront de déterminer si l intensité d un traitement anticoagulant (p. ex. chez la femme enceinte avec un antécédent de fausse couche) doit être adaptée aux résultats des tests fonctionnels. 3. LES FACTEURS RHUMATOÏDES Les sérologies auto-immunes les plus populaires sont probablement les plus décevantes dans la pratique. Ces anticorps, dirigés contre le fragment Fc des immunoglobulines G sont détectés par la réaction de Waaler-Rose (agglutination de globules rouges de moutons coatés par des IgG humaines) ou par le test au latex (billes de latex coatées par des IgG humaines). Le latex est plus sensible alors que le Waaler Rose est plus spécifique de la polyarthrite rhumatoïde. De façon générale, la sensibilité du facteur rhumatoïde est de 70% dans la polyarthrite rhumatoïde et ce manque de sensibilité est particulièrement marqué dans les maladies débutantes. Les facteurs rhumatoïdes se retrouvent par ailleurs dans de nombreuses affections rhumatismales (lupus, Sjögren,...), non rhumatismales (parasitaires, infectieuses,...) et chez la personne normale. Les anticorps anti-filaggrine sensu lato (anticorps anti-kératine, facteurs périnucléaires, anticorps anti-filaggrine sensu stricto) reconnaissent différents épitopes à la surface de la filaggrine épidermique. Leur sensibilité (en particulier en cas de maladie débutante) et leur spécificité pour la polyarthrite rhumatoïde semble meilleure que celles des facteurs rhumatoïdes mais ces résultats doivent être confirmés avant de pouvoir préconiser leur emploi en pratique courante. Comme les cibles antigéniques ne se recouvrent pas, la combinaison des tests (p. ex. anticorps anti-kératine + anticorps anti-filaggrine ou facteurs périnucléaires + anticorps anti-filaggrine) augmente leur sensibilité. 4. LES ANTICORPS ANTI-CYTOPLASME DE NEUTROPHILE (ANCA) Les ANCA sont dirigés contre des composants des granules primaires des neutrophiles et des monocytes: protéinase 3 (PR3), myeloperoxydase (MPO) mais également élastase, cathepsine G, lactoferrine,... Deux patterns sont reconnus en immunofluorescence indirecte: un pattern cytoplasmique (c-anca) et un pattern périnucléaire (p-anca). Le pattern périnucléaire est un artéfact: la fixation des cellules dans l éthanol perméabilise les membranes des organelles intra-cellulaires et déplace leurs composants chargés vers la membrane nucléaire. La fixation dans la formaldéhyde conserve l architecture cellulaire et un p-anca y aura un pattern cytoplasmique ce qui, dans certains cas, permet de différencier un facteur antinucléaire d un p-anca quand les deux coexistent chez le même patient. Des ELISA ont été développés pour doser les anticorps anti-pr3 (les principaux parmi les c-anca) et les anti-mpo (qui se retrouvent parmi les p-anca). Alors que les anti- PR3 avaient la réputation d être spécifiques de la maladie de Wegener, des travaux récents ont montré que de nombreuses affections vasculitiques ou non-vasculitiques pouvaient s associer à des anti-pr3. De la même manière, les anti-mpo et plus globalement, les p-anca, ne sont pas l apanage des syndromes de Churg-Strauss et de la polyartéri- S364

5 te noueuse mais se retrouve également dans le lupus, la polyarthrite rhumatoïde (en particulier les formes érosives), la colite ulcéreuse, etc... Il est connu que le taux d ANCA est directement corrélé à l activité de la vasculite à laquelle il est associé. De nouveau, il n existe pas d argument permettant d instaurer un traitement préventif chez un patient dont le titre augmente. 5. LES CRYOGLOBULINES Par définition, les cryoglobulines sont des immunoglobulines précipitant à froid. Pour éviter les faux négatifs, la technique de prélèvement doit être rigoureusement respectée: patient à jeun, sang veineux en quantité suffisante (au moins 20 ml), extraction du sérum après 2 heures à 37 C (formation du caillot) et incubation du sérum 96 heures à 4 C pour permettre l éventuelle apparition du cryoprécipitat. Une fois précipitées, les immunoglobulines peuvent être caractérisées par immunoblotting, immunoélectrophorèse,... On distingue les cryoglobulines monoclonales (Type I) des cryoglobulines mixtes (Types II et III). Les cryoglobulines de type I sont formées d une IgG ou IgM monoclonale précipitant à froid par leur fragment Fc. Les cryoglobulines de type II sont constituées d une IgM monoclonale dirigée contre le fragment Fc des IgG et ce sont les complexes formés (IgM monoclonale et IgG polyclonales) qui précipitent à froid. Les cryoglobulines de type II sont de loin les plus fréquentes. Enfin, les cryoglobulines de type III sont constituées d IgM oligo- ou polyclonales dirigées contre le fragment Fc d IgG. De nouveau, ce sont les complexes formés qui précipitent à froid. Des cryoglobulines mixtes peuvent apparaître de façon transitoire et asymptomatique dans le décours d une infection virale (EBV, CMV,...). La cause la plus fréquente de cryoglobulinémie mixte est cependant l infection par le virus de l hépatite C qui doit donc être recherchée, parfois de façon répétée. La prévalence de positivité pour l hépatite C dépasse 90% dans les cryoglobulinémies de type II et on en est à se demander s il existe réellement des «cryoglobulinémies essentielles» comme le décrivent les manuels datant de l ère où le virus de l hépatite C était inconnu. Certaines cryoglobulines, qu elles soient monoclonales ou mixtes, peuvent enfin être la manifestation d un syndrome lympho- ou myéloprolifératif, dont elles sont parfois le symptôme initial. CONCLUSION S interroger sur une sérologie auto-immune, c est s interroger sur l indication d en demander la réalisation, sur la validité de la technique mise en œuvre et enfin, sur la signification du résultat. De façon générale, c est par un faisceau d arguments (cliniques, biologiques, anatomo-pathologiques,...) que le clinicien est amené à poser un diagnostic de rhumatisme inflammatoire. Si le principal argument en faveur du diagnostic d une connectivite ou d une vasculite est la positivité d une sérologie auto-immune, il paraît judicieux de remettre sérieusement en doute S365

6 le diagnostic avancé. S366