ANESTHESIE REANIMATION EN OBSTETRIQUE

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1 ANESTHESIE REANIMATION EN OBSTETRIQUE Embolie Amniotique Stéphane MALVACHE, Thierry DEPRET mars 2007

2 EPIDEMIOLOGIE Embolie amniotique Complication rare mais redoutable 3ème cause de mortalité en France = 10 % mortalité maternelle d origine d obstétricale tricale Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, et al. Ann Fr Anesth Réanim 2006;25:

3 Rappels de physiologie Liquide amniotique Avant 20 SA = Ultra filtrat du sérum s maternel Après s 20 SA = équilibre entre production urine et poumon fœtaux et élimination par déglutition d foetale Quantité < 50 ml à 12 SA 1000 ml à 32 SA Riche en prostaglandines et en facteur tissulaire (pro coagulant)

4 PHYSIOPATHOLOGIE Passage physiologique du liquide amniotique dans la circulation maternelle lors de l accouchement l (reste controversé). Effets cliniques immédiats. diats. Corrélation entre intensité des symptômes et quantité liquide amniotique impliqué?

5 Circonstances de survenue Imprédictibilité Le plus souvent pendant le travail +++ Phase de dilatation (70%), post partum immédiat (30%), voie basse ou césarienne. En dehors du travail : quelques cas rapportés Traumatisme abdominal : 38SA, AVP. MFIU 29 SA 1er trimestre (IVG)

6 Facteurs de risques Globalement aucun, mais : Fréquence accrue chez multipares, > 35ans, hydramnios, délivrance d artificielle. Déclenchement du travail? (Lancet 2006)

7 CLINIQUE SOUDAIN, BRUTAL, INATTENDU, Et DRAMATIQUE La symptomatologie clinique s explique par la physiopathologie de l ELA +++

8 + toxicité directe LA Souffrance fœtale Baisse du débit utéroplacentaire Embole LA Neurologiques : Céphalées convulsions Respiratoires : Vasospasme pulmonaire HTAP, hypoxie Hémodynamiques : Cœur pulmonaire aigu Dilatation VD Dysfonction VG

9 Soudain, brutal, inattendu, et dramatique. Forme majeure = dyspnée e intense suivie d un d état de choc avec ACR +/- convulsions 3 réponses r cliniques initiales : Respiratoire : toux, dyspnée, cyanose, arrêt respiratoire Hémodynamique : collapsus, arrêt cardiaque Neurologique ; céphalées, agitation, convulsions CIVD = initiale ou secondaire

10 Hématologique Cette symptomatologie clinique est souvent associée à une symptomatologie hématologique h +++ Hémorragie sévères Coagulation intra vasculaire dissémin minée e fibrinolytique Déclanchée e par le liquide amniotique Activateur coag +++ Ducloy-Bouthors AS, Wantellet A, Tournoy A. Ann Fr Anesth Réanim 2004;23: Parfois isolée.

11 PRISE EN CHARGE Y penser devant tout malaise péri p partum Importance du diagnostic biologique Cytologie sang maternel et LBA Biochimie sang maternel bilan dosage tryptase (VV périph p sur EDTA : violet) recherche C. amniotiques : - sang (VVP ou VVC) : EDTA, violet - LBA (fibroscopie) demander autopsie en cas évolution défavorabled

12 X 50 Cellules épithéliales du LA Coloration Bleu de Nil

13 Demander de l aide, l prise en charge multidisciplinaire +++ Traitement symptomatique +++ Traitement des détresses d maternelles O2, vvp de bon calibre +++ Traitement du choc hypovolémique Traitement de l hémorragie l de la délivranced Rôle propre IADE ( gestion hémovigilance +++) Médical dical : PSL, antifibrinolytiques Chirurgical Traitement des troubles de coagulation Intérêt du facteur VII recombinant

14 PRONOSTIC MATERNOFOETAL MATERNEL Meilleur car prise en charge multidisciplinaire dans les formes peu graves Taux de survie 15 % sans séquelles s (Clark) FŒTAL Dépend du délais d d extractiond Globalement 50 % survie dont la moitié sans séquelle neurologique

15 ELA = PATHOLOGIE GRAVISSIME, 3eme cause de décès s maternel PHYSIO PATHOLOGIE INCERTAINE : hypothèse hémodynamique et/ou immunoallergique DIAGNOSTIC DELICAT car symptomatologie frustre et variée Importance d un d diagnostic de certitude : recherche de cellules amniotiques Y penser mais ne pas penser qu à cela

16

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