LA LOMBALGIE CHRONIQUE

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Arlette Bernier
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1 LA LOMBALGIE CHRONIQUE Dr Mohammed Nouri La lombalgie chronique C.E.T.D. Centre Hospitalier Haut Anjou OCTOBRE 2016

2 Définition : La lombalgie chronique est définie par une douleur habituelle de la région lombaire évoluant depuis plus de 3 mois. Cette douleur peut s accompagner d une irradiation a la fesse, a la crête iliaque, voire a la cuisse et ne dépasse qu exceptionnellement le genou. Anaes 2000

3 Eliminer une cause Elle comporte une évaluation initiale du patient par un interrogatoire et un examen clinique général et plus particulièrement osteo-articulaire et neurologique. Cette évaluation a pour objectif d'une part d'identifier une éventuelle cause infectieuse, inflammatoire, tumorale ou traumatique a l'origine de la lombalgie,

4 Nature de la douleur et retentissement Décortiquer la composante douloureuse et son retentissement sur l'activité physique quotidienne et professionnelle. Evaluer la composante anxieuse et/ou dépressive. Pour toutes ces dimensions, quelques outils, développés et utilisés, sont proposés : EVA, Dallas, échelle Eifel, échelles d Hamilton et Beck Depression Inventory (BDI)

5 Facteurs de chronicisation Extrait du livret «Mieux vivre avec une lombalgie», page 9 Programme d Education thérapeutique La lombalgie chronique C.E.T.D.

6 Historique de la prise en charge Nucléolyse Rhizolyse Repos Anaes en 2000 recommandations!

7 Historique : du repos au mouvement Les années 70 : chirurgie ou repos trop d échec Détection de composante psychologique Les années 80 repos trop long délétère -Rôle du travail dans l équilibre encore méconnu des thérapeutes.

8 Les années 2000: Donner la possibilité de revenir au travail avec adaptation de l environnement du travail Aujourd hui? Diminution douleur et bouger: meilleure façon de soigner la lombalgie Importance de la mise en confiance du patient -Rôle du travail dans l équilibre encore méconnu des thérapeutes.

11 Que propose-t-on? Modèle biopsycho-social

12 Nouvelle classification d antalgiques D après D.Lussier et P.Beaulieu (IASP Press, Pharmacology of Pain, 2010) «ANTINOCICEPTIFS» pour les douleurs nociceptives «ANTIHYPERALGESIQUES» Pour les douleurs neuropathiques centrales ou les autres situations avec hyperalgésie (ex. : hyperalgésie aux opioïdes) «MODULATEURS DES CONTROLES DESCENDANTS INHIBITEURS» Pour les douleurs neuropathiques «MODULATEURS DE LA TRANSMISSION ET DE LA SENSIBILISATION PERIPHERIQUE» Pour les douleurs neuropathiques périphériques Pour les douleurs mixtes, nociceptives et neuropathiques Non opioïdes : paracétamol, A.I.N.S. Opioïdes : morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl Antagoniste N.M.D.A. (kétamine) Antiépileptiques : gabapentine, prégabaline, lamotrigine Néfopam Antidépresseurs tricycliques IRSNA : Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Anesthésiques locaux Carbamazépine, oxcarbazépine, topiramate Capsaïcine Tramadol (tapentadol)

13 Chirurgie correctrice Recommandation de la H.A.S., novembre 2015 «[.] L arthrodèse n est pas supérieure à la prise en charge non chirurgicale incluant une rééducation intensive et une prise en charge cognitive sur la récupération de la fonction et la douleur [ ]» Site internet de la H.A.S., Programme d Education thérapeutique La lombalgie chronique C.E.T.D.

14 L information des patients comme une thérapeutique à part entière.

15 1- Information, consentement et décision à partager par le patient -Information orale adaptée pour rassurer et faire participer le patient. -Un écrit est indispensable pour que le patient en garde souvenir. -Existence d intervenants multiples Le patient doit pouvoir apprécier de son propre point de vue les avantages et inconvénients des différentes options thérapeutiques. -Le partage de décision ne doit pas devenir une médecine défensive. «Les patients qui participent activement à leur thérapeutique bénéficient d une guérison plus rapide».

16 2- L information dans une perspective cognitivocomportementale -L incapacité est surtout liée à la médicalisation de la souffrance. Lorsque la douleur persiste, il ne faut pas oublier les facteurs psychologiques et comportementaux. -La dramatisation des lésions, leurs caractères irréversibles et l attente passive du soulagement font barrage à l amélioration. -Les lombalgiques croient que le mouvement, le travail leurs seraient néfastes or il y a peu de relation entre la douleur et l incapacité. «La peur de la douleur est plus incapacitante que la douleur ellemême.» La lombalgie chronique C.E.T.D.

17 3- Apprécier les croyances des patients lombalgiques -Les facteurs prédictifs du passage à la chronicité sont plus des facteurs psychosociaux que la douleur, ils déterminent la réaction du patient face aux stimuli douloureux qui peuvent être: adaptée: affronter les stimuli et désir de reprendre l activité inadaptée: éviter la douleur avec abandon de toute activité -L échelle d évaluation FABQ (coping, croyance, anxiété) permet d évaluer l impact des dysfonctionnements psychologiques sur les activités quotidiennes ou professionnelles. «Les peurs et attitudes d évitement ont un rôle capital dans le passage à la chronicité des lombalgiques» F.A.B.Q. : Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire La lombalgie chronique C.E.T.D.

18 1- Aberration médicale de Saint Thomas Croire que l anomalie observée est responsable des douleurs -Fréquence des anomalies radiologiques chez les sujets indemnes. -Aucune utilité de l imagerie en dehors de signes cliniques d alerte: lésions traumatique, cancéreuse, infectieuse. -Le compte rendu doit être précis, mais c est une faute grave de laisser présager une évolution défavorable ou une incapacité à reprendre le travail. «La lombalgie n est pas une maladie mais un incident banal de la vie qui risque de se chroniciser si la prise en charge est inadaptée voire tardive.» La lombalgie chronique C.E.T.D.

19 2- Abus et inconvénient de l imagerie -La clinique d'abord et avant tout, on ne prend jamais connaissance d une image radiologique, sans avoir au préalable examiné le patient. -La dissociation radio-clinique : l image n est pas l explication automatique des symptômes, et le sujet guérira malgré les données de la radiographie. -Démystifier éviter la flèche, dédramatiser le bec de perroquet, ledisqueseradiminuédehauteuretnonpincé «Il faut donc informer le patient lombalgique de l absence de signification des nombreuses anomalies décrites». La lombalgie chronique C.E.T.D.

20 3-Limites de la médecine fondée sur des preuves -Tout médecin doit perfectionner ses connaissances en fonction des données actuelles de la science. -Les pratiques doivent s accorder aux conclusions des métaanalyses et des revues systématiques. -Toutefois l évaluation des données randomisées conduisent à s interroger parfois sur la pertinence et la véracité des conclusions. «Il ne faut pas renoncer à la médecine fondée sur des preuves mais il faut être prudent dans l interprétation des résultats» La lombalgie chronique C.E.T.D.

21 1- Informations réalisées par les professionnels de santé -Le code de déontologie (art.35) stipule que le médecin ne peut se contenter de renvoyer le patient à une notice, encore moins auvidal! -A côté des bénéfices du traitement, il faut informer le patient des inconvénients sans omettre les risques graves même exceptionnels. -Tout cela dans un langage accessible, en se gardant de simplification excessive «Malgré toutes ces difficultés, l information va permettre d améliorer l observation donc le bénéfice thérapeutique et de réduire l évolution des effets indésirables.» La lombalgie chronique C.E.T.D.

22 2- Informations sur le web La majorité des patients s informent sur le net avant de venir consulter mais seulement 12% des sites sont hautement recommandables. Ce site respecte les principes de la charte HONcode. Site certifié en partenariat avec la Haute Autorité de Santé(HAS). La lombalgie chronique C.E.T.D.

23 6 ateliers proposés Atelier 6: Soutien aux proches des personnes atteintes de douleur chronique. Psychologue Atelier 5: Les techniques de relaxation afin d améliorer sa qualité de vie. I.D.E. Sophrologie Ateliers proposés Atelier 1: Spécificité de la douleur chronique/ Les traitements médicamenteux et non médicamenteux. Médecin I.D.E. Atelier 2: La neurostimulation transcutanée. Médecin I.D.E. Atelier 4: Bouger avec la lombalgie chronique. Kinésithérapeute + Ergothérapeute depuis janvier 2015 Atelier 3: De la peur liée à la douleur au catastrophisme. I.D.E. Relaxation La lombalgie chronique C.E.T.D.

24 Merci de votre attention La lombalgie chronique C.E.T.D.

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