Le cancer de la prostate à haut risque : les controverses de la prise en charge M.HAROUNI/ K.CHETTIBI

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1 Le cancer de la prostate à haut risque : les controverses de la prise en charge M.HAROUNI/ K.CHETTIBI AAU, Hôtel El Auras si 13 Décembre 2014

2 Pourquoi le cancer de la prostate à haut risque est sujet à controverses? Définition et la vraie prévalence du Cancer de la prostate à haut risque? Groupe très hétérogène de patients : nécessité d une sous stratification au niveau de ce groupe. Evolution et histoire naturelle variable Place de la prostatectomie dans le traitement du cancer de la prostate à haut risque? Est ce que la chirurgie fait mieux que la radiothérapie? Stade pathologique et évolution après chirurgie? Quels sont les éléments prédictifs de la survie? Le traitement adjuvant est il toujours nécessaire chez les patients porteurs de cancer à haut risque? La disponibilité des moyens diagnostiques et thérapeutiques permettant l optimisation du traitement?

3 Le cancer de la prostate a haut risque est il une maladie létale? patients avec un cancer localement avancé : T3C ou T4 T2 avec PSA ng/ml Traité avec intention non curative Mortalité spécifique à 8 ans de suivi : 52 % pour SG 8 64 % pour SG 9-10

4 Le cancer de la prostate a haut risque est il une maladie létale? La mortalité par cancer de prostate apparait comme élément compétitif avec la mortalité moyenne dans le groupe à haut risque d Amico

5 Ali, 59 ans, actif sur le plan sexuel Diabétique sous ADO depuis 2 ans Consulte pour des SBAU évoluant depuis une année Toucher rectal : Suspect à droite Echographie Nodule Hypoéchogene à la zone postérieure du lobe droit Qmax : 18ml/s PSA total : 22 ng/ml (n<4ng/ml)

6 12 Biopsies 7 sont positives: 5 au niveau du lobe droit 2 au niveau du lobe gauche Score de Gleason : 7 (4+3) Gleason 4 < 20% Longueur de tissu adénocarcinomateux de 2 à 4 mm

7 Bilan d extension : TDM : Pas d adénopathies IRM pelvienne / non disponibilité de l IRM prostatique : Absence d effraction capsulaire Pas d adénopathies Scintigraphie osseuse : Absence de localisations osseuses secondaires.

8 Faut il pousser plus ce bilan d extension? TDM abdomino- pelvienne ou une IRM pelvienne: Evaluation du risque d atteinte ganglionnaire Une scintigraphie osseuse ou une IRM osseuse. L IRM prostatique: Rechercher un franchissement capsulaire ou un envahisse ment des vésicules séminales qui peuvent conduire à un changement d attitude thérapeutique. Elle conditionne le volume d irradiation. La place du TEP- choline reste discutée : Sa sensibilité pour la détection d une atteinte ganglionnaire n est que de 50 %, mais sa spécificité est de 95 % Evangelista L, meta- analysis. Eur Urol 2013;63:

9 Stadification clinique T2cN0M0 /T3aN0M0?

10 Sur quels critères peut on évoquer le diagnostic de cancer de la prostate à haut risque?

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12 Cancer de la prostate à haut risque: les definitions

13 Evolution du cancer de la prostate selon la définition accordée au haut risque 4708 cas En fonction du critère de définition : Le haut risque 3 % - 38 % Survie à 10 ans après Prostatectomie sans traitement adjuvant %

14 Quel(s) traitements peut on proposer à ce patient? Prostatectomie totale +/- curage ganglionnaire ilio obturateur? Radio-hormonothérapie? Autres?

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16 Le défi : Comment avoir la meilleure prédiction du caractère localisé du haut risque? IRM prostatique Nomogrammes avenir?

17 Place de l IRM : l absent désiré Place de l IRM pré-opératoire pour identifier et améliorer la sélection pre-operatoire des cancers de la prostate à haut risque?

18 IRM multiparamétrique

19 IRM multiparamétrique

20 Prédiction de la localisation/nomogramme pt2 or PT3a, VS -, pn0, N=505/1366, 37 %

21 En perspective / marqueur pour prédire le potentiel pronostic du cancer de la prostate dans à haut risque

22 Le traitement de référence : Radiothérapie -hormonothérapie

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24 Survie

25 Qualité de vie et hormonothérapie

26 Les autres traitements dans le haut risque Hormonothérapie seule Hormono-chimiotherapie Prostatectomie -hormonothérapie

27 Hormonothérapie isolée L hormonothérapie en monothérapie ne doit être proposée qu en dernier recours chez des patients non éligibles à une radiothérapie avec des poly pathologies sévères (Niveau d'épreuve 2). L instauration d une hormonothérapie immédiate versus différée apporte une amélioration modérée de la survie globale sans amélioration démontrée de la survie spécifique Rozet F, Hennequin C et al. Tumeurs de la prostate à haut risque. Revue du CC- AFU. Prog Urol 2011;21:901-8.

28 Prostatectomie + Hormonothérapie Etude Getug 20

29 Objectifs

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33 Notre patient a subi une prostatectomie avec curage ganglionnaire classique et sans conservation des bandelettes VN. Amélioration de la continence constante à 02 mois de la prostatectomie Prise en charge de la DE ( IPDEV/ ICC PgE)

34 Données histo-pathologiques Adénocarcinome Apex gauche mesure 12/12/10mm Score de Glaçon : 7(4+3) Grade 4 : 10% Multiples foyers à droite et à gauche au niveau de la base en latéral et apex mesure 12/6/4mm Score de Gleason : 6(3+3) Volume tumoral : à 0,8cc Lésions associées : PIN de haut grade Hyperplasie de la zone de transition Vésicules séminales : Indemnes Marges d exérèse : Atteinte focale dans la partie antérieure à l apex sur 1mm. Curage ganglionnaire : Pas d atteinte

35 Stadification pathologique pt2cn0mxr1

36 Rappel classification

37 À quelle(s) condition(s) nous devons envisager un traitement adjuvant chez ce patient après cette prostatectomie Elévation du PSA Marges positives N+ M+

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39 Recommandations AFU 2013 La prostatectomie totale peu également s envisager pour des tumeurs avec une extension extra- capsulaire limitée (T3a clinique, biopsique ou IRM), en particulier chez des patients jeunes, combinée à d autres modalités thérapeutiques.

40 Histoire naturelle après prostatectomie

41 Quelle prostatectomie et pour quels résultats? La chirurgie est possible (Niveau de preuve 4), elle implique : Une chirurgie d exérèse large Absence de préservation nerveuse Réalisation d un curage lymphonodal. L examen anatomopathologique : pt2 dans 9 à 44 % des cas (en moyenne 25 %). pt3r0. : 40 à 78 % des cas, L exérèse de la tumeur extra prostatique est complète, en limites saines La survie spécifique varie : 72 et 92 % à 10 ans. L association à un traitement adjuvant se fait dans le cadre de protocole. Rozet F, et al. Tumeurs de la prostate à haut risque. Revue du CC- AFU. Prog Urol 2011;21:901-8.

42 Préservation nerveuse elle reste controversée: impact potentiel sur le taux des marges Shikanov S.Urology 2009;74: Facteur indépendant de récupération des érections (Niveau de preuve 2) Marien T, J Urol 2009;181: Les taux d érections sont meilleurs après préservation bilatérale qu après préservation unilatérale (60 vs 40 %) (Niveau de preuve 2). ] Greco F, BJU Int 2011; L impact de la préservation vasculo- nerveuse sur le risque de marges chirurgicales positives reste controversé Salomon L,. Prog Urol 2010;20:S Le risque de marge positive augmente significativement en cas de préservation bilatérale le risque d extension extra- capsulaire est proche de 30 % Bastide C.Prog Urol 2007;17: D Amico Av, Cancer 2000;88:

43 Distribution des atteintes ganglionnaires au cours du cancer de la prostate

44 Prévalence des métastases ganglionnaires corrélée à l extension du curage et du groupe pronostique du cancer de la prostate

45 Le curage extensif : les GUIDELINES

46 Chez notre patient : PSA post prostatectomie Mois PSA nb/ml 1 0,09 2 0,18

47 Evolution du PSA après prostatectomie Un premier dosage du PSA total est recommandée dans les 3 mois après l intervention. S il est indétectable, des contrôles ultérieurs sont recommandés tous les 6 mois pendant 3 à 5 ans, puis tous les ans pendant 10 à 15 ans Lattouf JB, Saad F. Digital rectal exam following prostatectomy: is it still necessary with the use of PSA? Eur Urol 2003;43: Après prostatectomie totale, le PSA devient normalement indétectable en 4 à 6 semaines, sa demi- vie étant de 3jours Simmons Mn,. Natural history of biochemicalrecurrence after radical prostatectomy: risk assessmenfor secondary therapy Eur Urol 2007;51:

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50 Controverses des PSA non negativés après prostatectomie

51 Récidive locale ou à distance? Récidive locale Augmentation tardive du PSA après PR (délai 1an) PSA TD 12mois PSA vélocité 0.75 ng/ml/an PT3a ou R1 voir R2 Absence de G4 majoritaire Récidive à distance (évolution métastatique) Augmentation précoce du PSA (délai 1an) PSA TD 6mois PSA vélocité= 0.75 ng/ml/an PT3b ou N+ Grade 4 majoritaire Traitement adjuvant?

52 La récidive biologique : que faire? Aucun consensus n est actuellement établi concernant l indication d examens complémentaires dans le cas d une récidive biologique. En présence d une rechute biologique après PT (avec profil de récidive locale) une radiothérapie de la loge de prostatectomie doit être proposée. En cas de suspicion de récidive métastatique un traitement hormonal peut être proposé. Les modalités du traitement hormonal sont les AA, les alhrh, les antagonistes LHRH par traitement continu ou traitement intermittent.

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54 Radiothérapie adjuvante

55 Prostatectomie et hormonontherapie néo adjuvante

56 Conclusion Différentes définitions du haut risque: Hétérogénéité Evolutions différentes Nécessité d une bonne starification pré-thérapeutique : IRM multiparametres : disponibilité? Nomogrammes Outils encore plus performants :marqueurs L homono-radiotherapie : traitement de référence Sa planification et son accessibilité? L apport de la chirurgie est significatif à long terme : outil le plus performant disponible chez nous surtout s il s inscrit dans le cadre d un traitement multi modal.

57 MERCI POUR VOTRE ATTENTION AVEZ VOUS DES QUESTIONS?