Travail en réseau et intégration des soins

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1 Congrès international Les enjeux du vieillissement en Suisse Lausanne, 3 décembre 2015 Travail en réseau et intégration des soins Patrick Beetschen Service de la Santé publique Plan de l exposé 1. Quel est notre point de départ? 2. Disposer d une vision globale 3. Partager les diagnostics et les solutions 4. Un système en apprentissage permanent 3 décembre Etat de Vaud 1

2 1. Quel est notre point de départ? Des besoins de santé qui changent! 3 décembre Quel est notre point de départ? Des métiers qui évoluent! 3 décembre Etat de Vaud 2

3 1. Quel est notre point de départ? Des histoires institutionnelles qui s accélèrent! 3 décembre Disposer d une vision globale Quelques postulats de base 1- Le patient est une personne 2- Le patient est un système au centre de plusieurs systèmes, dont le système de soins 3- La communication est intrinsèquement liée au fonctionnement d un système 4- L accompagnement et la prise en soins du patient est par nature interdisciplinaire DSAS Service Santé Publique Evaluation clinique en psychiatrie 4 novembre Etat de Vaud 3

4 2. Disposer d une vision globale Déclaration d Alma Ata sur les soins de santé primaires Septembre décembre Disposer d une vision globale Déclaration d Alma Ata sur les soins de santé primaires Septembre décembre Etat de Vaud 4

5 2. Disposer d une vision globale 3 décembre Disposer d une vision globale 3 décembre Etat de Vaud 5

6 2. Disposer d une vision globale les professionnels s engagent 2014 prise en charge de qualité patient au cœur du système prestations éducatives, consultatives, préventives, diagnostiques, thérapeutiques, soignantes, réhabilitatives et palliatives prise de responsabilité en fonction des compétences ACCES EQUITABLE information réciproque respect mutuel standards reconnus et adoptés de concert 3 décembre Partager les diagnostics et les solutions approche centrée sur la clinique stratification des clientèles 3 décembre Etat de Vaud 6

7 3- Partager les diagnostics et les solutions Répondre aux besoins de l ensemble de la population âgée. Evaluation des besoins Orientation adéquate Coordination prestations Information Accès facilité Promotion de la santé Interventions préventives DEPENDANTS Besoins complexes (15-20% popul. âgée) VULNERABLES Haut risque dépendance 2+ mal. chroniques / fragiles (20-40% population âgée) ROBUSTES Bonne santé / 1 maladie chronique (50% - 60% population âgée) Coordonner, garantir la continuité des soins Anticiper les risques de déclin fonctionnel Maintenir en bonne santé 3 décembre Partager les diagnostics et les solutions approche centrée sur la clinique quel besoin pour qui? stratification des clientèles outils d évaluation fiables et partagés 3 décembre Etat de Vaud 7

8 3- Partager les diagnostics et les solutions LES PARTIES PRENANTES QUELS SONT LEURS OBJECTIFS? LES CANAUX DE COMMUNICATION PATIENT USAGER - CLIENT Directives Anticipées SOIGNANT MANAGER DECIDEUR Slide on courtesy of N. Wellens 3- Partager les diagnostics et les solutions «Apres ma chute, j ai peur de ne plus jamais faire du vélo ; j ai des soucis pour savoir comment gérer ma vie immobile et tout seul» «L évaluation psycho-socio-fonctionelle indique qu après la chirurgie, il vaut mieux 2 semaines de court-séjours et ensuite organiser de la physio et une aide ménagère à domicile.» «Après notre investissement de collaboration avec nos partenaires des soins à domicile pour la bonne préparation de la sortie du patient, il y a significativement moins de réadmission aux urgences après des implantation de genou. Les auditeurs vont aimer ça.» «Pour mieux adapter le système de santé à la démographie actuelle, j ai décidé d une augmentation du financement pour accroître le périmètre d intervention des CMS.» QUEL EST LEUR INTERET COMMUN? - Identifier besoins et capacités - Maximaliser l indépendance - Qualité de soin - Efficacité et efficience BESOIN D UN LANGAGE COMMUN Slide on courtesy of N. Wellens Etat de Vaud 8

9 3- Partager les diagnostics et les solutions Feuille de route InterRAI : en construction! 1. Développer des pilotes probablement centrés sur CMS / BRIOs / EMS des déploiements à partir des pilotes dans les milieux concernés pilotes dans de nouveaux milieux une généralisation dès 3 décembre Partager les diagnostics et les solutions approche centrée sur la clinique quel besoin pour qui? quel panier de prestations? stratification des clientèles outils d évaluation fiables et partagés 3 décembre Etat de Vaud 9

10 3- Partager les diagnostics et les solutions Bonne santé Prévention primaire Problème de santé Hypertension Diabète Anomalie génétique Prévention secondaire Soins «traditionnels» Déficience d organe Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale Déficience fonctionnelle Prévention tertiaire Soins «interdisciplinaires et coordonnés» - Dimensions santé et social Atteinte au niveau de la fonction de la personne Difficultés à se mobiliser / à gérer son quotidien Handicap social Changement important de rôle pour la personne 3 décembre Partager les diagnostics et les solutions approche centrée sur la clinique quel besoin pour qui? quel panier de prestations? stratification des clientèles outils d évaluation fiables et partagés quelles modalités organisationnelles? 3 décembre Etat de Vaud 10

11 3- Partager les diagnostics et les solutions Les orientations Une stratégie axée sur la coordination des soins «développement de processus et d outils communs» «domaines sanitaire, social et médico-social» «continuité des soins en partant des besoins du patient dans son lieu de vie» «échange d information sous forme électronique» 3 décembre Partager les diagnostics et les solutions Projet de décret instituant un programme cantonal de développement de la coordination des soins Besoins des patients mots clefs Coordination évaluation / orientation / accès aux prestations / suivi Continuité Domaines santé social médico-social Qualité / efficacité / adéquation / économicité des prestations Interdépendance des acteurs Processus et outils communs Partage d information électronique 3 décembre Etat de Vaud 11

12 3- Partager les diagnostics et les solutions Cible «technique» : le dossier électronique du patient Mediway, EMED, OFAC IFAK Transmission sécurisée Vivates Dossier Electronique du Patient (DEP) ehealth Plan de médication partagé Plan de soins partagé Portail d accès à Vivates Demande de RdV? Brioche Soarian Iris Soarian 3 décembre Un système en apprentissage permanent «S il y avait LA solution, ça se saurait» Proverbe vaudois? Humilité Capacité de communication Leadership Concertation 3 décembre Etat de Vaud 12

13 Merci pour votre attention! DSAS Service Santé Publique Evaluation clinique en psychiatrie 4 novembre Etat de Vaud 13

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