AVIS CONTRIBUTIF DE LA FHF ILE DE FRANCE AU SROS PRS

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1 AVIS CONTRIBUTIF DE LA FHF ILE DE FRANCE AU SROS PRS SYNTHESE La FHF Ile de France partage les éléments de diagnostics inscrits dans le PRS. Elle est également en phase avec la manière dont les enjeux sont décrits, ainsi qu avec les objectifs à atteindre. En revanche, des interrogations subsistent la manière d atteindre ces objectifs, sur la méthode pour y parvenir et sur le calendrier à mettre en place. La FHF apporte donc un soutien de principe à ce document, assorti d un certain nombre de réserves. 1. La FHF sera très vigilante sur le maintien d une offre de service public sur l ensemble des territoires de la région, permettant d assurer une accessibilité territoriale, une accessibilité financière et la garantie d une pertinence des actes dans l'intérêt premier de la qualité du parcours de soins des patients. 2. Notre soutien est conditionné à l absence de transfert financier significatif depuis l enveloppe hospitalière vers d autres secteurs, et au fait que l utilisation des marges de manœuvre de l agence fasse bien l objet de la plus grande transparence. 3. Nous souhaitons que soit clarifiée la notion d opposabilité sur l ensemble du document SROS, et notamment l impact qu auront les recommandations émises dans ce document sur les actions de l ARS. Dans ce cadre, nous soutenons la demande de la CSOS de mettre en place des grilles d analyse, et acceptons que la CSOS puisse se prononcer sur la contractualisation au niveau de chaque territoire. Nous serons attentifs à l adéquation entre les CPOM et le PRS. 4. La mise en œuvre de ce SROS PRS devra s opérer dans le strict respect de l autonomie des établissements (notamment en matière de Ressources Humaines et d investissement), même si nous reconnaissons que ces questions dépassent aujourd hui le seul cadre des établissements et appellent désormais des réflexions et des actions à mener au niveau régional. 5. Les coopérations mises en place dans le territoire ne devront en aucun cas être imposées par l ARS. En revanche, lorsque les établissements s engagent dans cette démarche, ce que la FHF appelle de ses vœux, ils pourront utilement être accompagnés par l Agence. 6. Les objectifs décrits dans le PRS (résorption des inégalités intra régionales, universitarisation des territoires, priorisation des départements de Sein Saint Denis et de Seine et Marne) devront faire l objet d une traduction concrète et évaluée. La FHF préconise donc un avis favorable à ce PRS, conditionné à la mise en place concrète de ces principes. Fédération Hos pitalière de France Région Ile de France Centre Hospitalier SainteAnne 1, rue Cabanis Paris Délég ué Rég io na l : guillaume.wasmer@fhfidf.fr Délég uée Rég io n ale Ad jo inte : fanny.martinborn@chgonesse.fr

2 INTRODUCTION GENERALE Cette contribution s inscrit en complément de la contribution commune à la FHF, l AP HP, la conférence des doyens, la conférence des présidents de CME et celle des directeurs d hôpitaux. Il ne s agit donc pas dans ce document de répéter ce qui a déjà été écrit par ailleurs. Le projet de PRS intègre un certain nombre d innovations et de prises de position qui interrogent fortement le rôle traditionnel de l hôpital, tant visàvis de la prise en charge des patients que de ses relations avec son environnement. Nous partageons très largement le diagnostic affiché dans ce PRS d une région dont l état global de santé de la population est satisfaisant, mais très hétérogène, et où les inégalités sont croissantes. Concernant les volets biologie, médicosocial et ambulatoire, nous avons eu l occasion par le passé de faire valoir nos positions, soit par courrier, soit pa l intermédiaire de nos représentants aux différentes commissions de la démocratie sanitaire. Pour mémoire nous avons fait figurer nos précédents avis en annexe. Par ailleurs, les discussions autour du PRS ont ellesmêmes fait émerger des éléments, qui ne sont pas intégrés dans le document luimême, mais qui nécessitent une prise de position de la FHF Ile de France. Concernant le volet hospitalier, nous avons choisi de er notre réflexion sur 5 thèmes : l investissement, la place de l hôpital dans les parcours de soins, la place de l hospitalisation publique dans la prise en charge des cancers, la notion de territoire et l universitarisation. D une manière générale, nous souhaitons faire valoir nos points d accords et de désaccords sur les grandes orientations du SROS : Globalement, nous sommes en accord avec les grandes lignes du PRS. Nous partageons l expression des enjeux majeurs et les objectifs poursuivis. Nous saluons l idée d un SROS d organisation plutôt que fondé sur les implantations. Nous partageons l idée d une nécessaire mutation stratégique de l hôpital, même si nous tenons à préciser que l hôpital la conduit depuis de nombreuses années déjà. Contrairement à l image qui peut être véhiculé dans l ensemble du document, l hôpital public est loin d être resté inerte. C est même sans doute le secteur public qui a le plus évolué ces dernières décennies, tant dans son organisation interne, que dans son rapport à son environnement ou dans son mode de tarification. Nous sommes entièrement en phase avec les propos du SROS sur les conséquences de la démographie professionnelle et sur la nécessité d actions immédiates, volontaristes et structurantes pour les anticiper. Nous soutenons le choix assumé par l ARS d une volonté de réduction des inégalités plutôt que d un saupoudrage uniforme de moyens, et sur la conséquence qui en résulte de l affichage de deux départements prioritaires dans la région. Nous sommes naturellement en phase avec la vision de l ARS concernant la nécessaire évolution du rôle de l APHP et de l université au sein de la région Ile de France. Nous partageons également le besoin d un travail par territoire, qui doit impérativement venir des acteurs et s appuyer sur des projets médicaux territoriaux. Nous reconnaissons qu un certain nombre de sujets, notamment en matière de ressources humaines et d investissement, sont devenus à ce

3 point prégnant, qu ils nécessitent une approche régionale, qu il faudra articuler avec la nécessaire autonomie des établissements, à laquelle nous restons viscéralement attachés. Nous souhaitons développer avec l Agence des travaux de fond, à l instar de ce que nous avons fait sur la permanence des soins et sur la biologie. Nous regrettons au passage que si la stratégie des Etablissements publics fasse l objet de larges développements dans le PRS, il n en aille pas de même de l hospitalisation privée. Certes, l ARS n a visàvis de l hospitalisation privée qu une fonction de régulateur, mais il n en reste pas moins que la stratégie de l hospitalisation privée a des impacts extrêmement structurants sur l ensemble de l offre de et nous serions très demandeurs, a minima, d une plus grande symétrie d information. La FHF souhaite également faire part de points d inquiétudes, de vigilance, voire de désaccord : Si nous partageons la vision d une double nécessité d une meilleure organisation de la permanence des soins ambulatoires et d un renforcement des moyens du secteur médicosocial, nous serons très vigilants sur la tentation qui semble se faire jour de transfert significatif d enveloppes vers les autres secteurs au détriment des enveloppes hospitalières. Nous souhaitons que toute la transparence soit faite sur ces opérations, et notamment sur la gestion du FIR, qui est majoritairement financé à travers les crédits servant jusquelà à financer la permanence des soins hospitalière. Notre soutien est conditionné par le maintien, dans les décisions futures de l agence, d une offre de service public hospitalier, permettant une prise en charge de proximité et de qualité, graduée, et financièrement accessible. La rédaction actuelle du PRS sur les notions d accessibilité financière (qui ne se confond pas avec la seule existence du secteur 2) et d autorisations conditionnées à une bonne organisation de la PDSES, notamment en imagerie, nous convient parfaitement. Il est évident que la FHF serait amenée à revoir son soutien au PRS si ces éléments étaient modifiés dans un sens contraire à l intérêt des patients et à la bonne organisation générale de l offre de soins. Notre soutien au PRS est également conditionné au respect de l autonomie des établissements et sur le respect des démarches de coopération initiées localement. Nous avons été plus que surpris de lire que l ARS souhaitait, par exemple, une coopération entre Saint Camille et les Etablissements de la Générale de Santé alors que des projets de coopération étaient en cours avec des établissements publics du Val de Marne. Autant nous sommes favorables à des actions régionales permettant d organiser intelligemment le territoire, notamment en ce qui concerne les postes partagés, autant nous ne pouvons accepter que certains établissements se voient refuser des publications de postes pour des activités qu ils entendent continuer à développer, et auxquelles il sera mis fin au motif qu ils ne disposent pas des effectifs suffisants. A propos de la PDSES, nous tenons à réaffirmer que la solution équilibrée à laquelle l ensemble des acteurs a abouti fin 2011 a été suffisamment difficile à finaliser pour que surtout, l on ne revienne pas sur les arbitrages effectués. D une manière générale, la FHF Ile de France souhaite exprimer son besoin d une plus grande stabilité dans les décisions arbitrages des pouvoirs publics. C est une condition nécessaire à la sérénité et à la bonne marche de nos établissements. Audelà de cette réflexion sur les principes d organisation développés par le SROS, la FHF souhaite que le degré d opposabilité juridique du SROS soit clarifié. Nous apprécierions que l ARS apporte des précisions sur les éléments qui seront opposables aux dans le cadre de leurs

4 demandes d autorisations pour des activités ou équipements. Dans ce cadre, la FHF soutient la proposition de la CSOS de définir une grille d indicateurs issus des principes et recommandations issus du PRS, servant de base aux décisions d autorisation. 1. LA POLITIQUE D INVESTISSEMENT Les grands principes fixés par le PRS Le PRS fixe 3 grands principes en matière de politique d investissement. 1) Les investissements déjà réalisés doivent être utilisés au mieux et au bénéfice des patients, notamment dans le cadre de coopérations (cf. le CHSF et le territoire de l Essonne). Le recours aux investissement doit être optimisé avec tou actions de coopération utiles (Nouvel hôpital de Gonesse, nouvel hôpital de LagnyJossigny etc.) 2) Les investissements d avenir doivent être strictement és à une logique d adaptation de l offre de soins aux besoins de santé, le cas échéant en suscitant que des équipes d un même territoire unissent leurs moyens autour de plateaux techniques existants et partagés. Les projets d investissement d avenir devront être menés à l appui d un diagnostic immobilier et d un schéma directeur d investissement régional. 3) Les investissements du CHU, notamment en banlieue devront être strictement coordonnés avec ceux des autres établissements de santé des territoires concernés (HautsdeSeine Nord, Val de Marne notamment à Créteil, SeineSaintDenis). Points d accord Positions FHF : nous sommes favorables à une réflexion collective, dans certaines limites. Concernant le bilan des investissements réalisés jusqu à aujourd hui : La FHF est tout à fait favorable à ce que le patrimoine immobilier soit audité, afin de déterminer les difficultés des établissements, et les projets qu il sera nécessaire de prioriser dans l intérêt de la prise en charge des patients, et dans un cadre territorial. Néanmoins, la FHF insiste sur le fait que les investissements réalisés ces dernières années n ont pas été inconsidérés, ils ont tous été validés et portés par les pouvoirs publics (validation de l APS et des projets, octroi de subventions, validation des PGFP). Il ne faut ni remettre en cause la totalité des opérations effectuées, ni imputer aux seuls hospitaliers publics des décisions malheureuses pour lesquels les pouvoirs publics portent une large responsabilité. Concernant le respect de l autonomie des établissements et le respect des engagements pris (notamment dans le cadre de l attribution de crédits AC) : La FHF souligne que les crédits AC attribués aux établissements l ont été sur des projets dont la très grande majorité sont soit terminés, soit en cours de réalisation. Nous souhaitons que l agence fasse preuve d une grande prudence sur ce sujet car retirer des crédits AC à certains établissements conduira à fragiliser fortement leur situation financière. La FHF souhaite également que la possibilité de mutualiser les sections d investissement des établissements évoquée à plusieurs reprises soit clarifiée par l ARS. En effet, en l état actuel des textes législatifs, cette mutualisation n est pas. Par ailleurs, la section

5 d investissement d un établissement public de santé couvre des domaines bien plus larges que les travaux de restructuration ou de construction. Elle concerne également la politique de maintenance de l établissement, le budget biomédical ou encore les travaux de mise en sécurité des bâtiments, qu il ne nous apparaît pas souhaitable de voir gérer aux seins des bureaux de l Agence. Sur la nécessité d une démarche collective en matière d investissement : la FHF reconnait la nécessité d un comité de pilotage du schéma d investissement régional, où les établissements publics devront être fortement représentés. Ce comité répond à un objectif légitime de cohérence des investissements régionaux et doit permet d éviter des investissements redondants sur un même territoire de santé. Il doit permettre une articulation entre l ensemble des projets d investissement des établissements de santé, qu ils soient publics privés, ou publicsprivés. 2. LA NOTION DE CONTRAT DE TERRITOIRE ET PLUS GLOBALEMENT LA DIMENSION TERRITORIALE DANS L ORGANISATION DE L OFFRE DE SOINS Positions FHF : nous sommes favorables à la territorialisation si elle s appuie sur des logiques de terrain. La FHF partage l idée que l approche collective de la ise en charge doit évoluer, et qu il y a désormais nécessité d une réflexion qui dépasse l échelle des seuls établissements. Cette idée n est pas nouvelle chez les hospitaliers, même si elle a connu des degrés de concrétisation variable, notamment du fait de modalités tarification inadaptées. De la même manière, nous rappelons notre attachement à la création d un échelon intermédiaire entre le PRS, régional par nature, et les CPOM établis d une manière bilatérale entre établissement et l ARS. Nous rappelons notre position constante depuis des années, appelant à la mise en place de véritables projets médicaux de territoire, à l instar de ceux en cours dans le sud 77, le sud 78 ou autour de Pontoise, permettant l organisation d une offre de soins cohérente et graduée, en lien avec les autres secteurs, permettant de garantir une accessibilité financière et géographique et une pertinence des actes. Nous pensons que le bon dimensionnement de ces infra territoires tourne autour de 200 à habitants. En revanche, nous tenons au respect d un certain nombre de principes : ces infra territoires devront être définis par les acteurs, y compris les représentants des usagers, et les collectivités locales. Ces contrats de territoire, comme les contrats locaux santé doivent rester des outils au service d une politique de santé en faveur des patients/usagers. En revanche, nous serons attentifs à ce que ces expérimentations ne se traduisent pas par des pertes de financement pour le secteur hospitalier. et reposer d abord sur des projets médicaux de territoire. Ils devront se traduire par des contrats de territoire, associant réellement les hôpitaux, l ensemble des acteurs et les collectivités locales. Ces contrats de territoire, comme les contrats locaux santé doivent rester des outils au service d une politique. En revanche, nous serons attentifs à que ces expérimentations ne se traduisent pas par des pertes de financement pour le secteur hospitalier.

6 3. L AVENIR DE L OFFRE PUBLIQUE HORS AP HP EN CANCEROLOGIE Positions FHF : Nous considérons qu il est indispensable de maintenir l ensemble du territoire une offre publique de qualité en cancérologie, et cette offre est aujourd hui menacée. La FHF encourage toute politique de groupement, dès lors qu elle contribue à renforcer la prise en charge de qualité des patients souffrant d'un cancer par l'établissement de santé le plus adapté à leurs besoins et tout particulièrement par l hôpital public. La mise en place de FHF Cancer au niveau national, et sa déclinaison régionale permettra de dynamiser ce genre d initiatives. Nous avons choisi d évoquer spécifiquement le thème de la cancérologie, car il apparaît comme un thème illustratif des principes auxquels nous sommes attachés, et cristallise un certain nombre d inquiétudes. La FHF partage la volonté de l ARS de promouvoir une cancérologie de qualité, ce qui peut nécessiter l obtention d une taille critique, obtenue par l articulation de différents centres et par des liens avec AP HP ou CLCC. Dans le même temps, le retrait successif d autorisations, notamment en chirurgie carcinologique, conduit à des situations qui risquent de devenir dramatiques pour répondre aux besoins de proximité dans la prise en charge de certains patients. Nous serons particulièrement vigilants concernant la suppression des activités de radiothérapie pour les hôpitaux publics hors APHP, sachant que cette activité est devenue très rare au sein du secteur public en Ile de France. Si tous les centres hospitaliers d Ile de France disposent de l autorisation pour les chimiothérapies anticancéreuses, force est de constater une grande dispersion des activités de chirurgie cancérologique, qui ne traitent souvent qu un faible nombre de patients. Cette faiblesse ne doit pas déstabiliser les équipes médicales et soignantes dont la prise en charge des patients reste primordiale. Certes la faiblesse de certaines activités ne doit pas porter à discussion mais quand cette dernière est proche du seuil, pourquoi pénaliser cette prise en charge de proximité surtout qu elle a fait ses preuves en qualité et en rendant service aux patients? Nous ne souhaitons pas voir dans le secteur public se les effets pervers liés aux effets de seuils que l on peut constater ici ou là. Nous proposons l application temporaire d un moratoire sur les seuils, permettant la mutualisation des ressources et des centres pour que la notion de seuils s apprécie sur des coopérations. Le PRS préconise une stabilité de l offre hospitalière, qui doit néanmoins être adaptée e réorganisée pour permettre une meilleure prise en compte de la complexité et des parcours de plus en plus fréquents à l extérieur de l hôpital. L accent est mis sur la coordination autour de la maladie et du patient, la nécessité d une continuité entre la ville et l hôpital avec partage des informations entre professionnels. Nous y souscrivons. Nous préconisons la création de plateformes support de cancérologie publique, gage d accessibilité. Ces plateformes pourront être articulées ou centralisées en fonction des situations. Cette restructuration doit se faire en lien avec le renforcement de la coordination entre des établissements de «référence» possédant une expertise spécifique, les autres établissements et les réseaux. Nous sommes donc en phase avec le PRS qui distingue trois niveaux de proximité :

7 Maintenir une offre de proximité en chimiothérapie et les liens entre centres autorisés et centres associés ; Maintenir une offre de soins infra territoriale pour la chirurgie cancérologique la plus fréquente. Regrouper dans une logique territoriale, les activités de radiothérapie qui le nécessitent ; Pour des pathologies rares et complexes en accord avec les décisions prises en RCP et les recommandations des sociétés savantes, veiller à l accessibilité à des centres développant cette expertise au niveau régional. Afin de mettre en œuvre ces recommandations consolidant l organisation de l offre au plan territorial, nous partageons la volonté de l agence de promouvoir au sein de chaque département, la constitution de plateformes de cancérologie élaborées la mutualisation et le partenariat entre établissements. Ces plateformes devront prendre en compte la gradation de l offre décrite cidessus en fonction des modalités thérapeutiques. Ces organisations pourront être actées dans les CPOM, accompagnées des crédits correspondants. La FHF, et notamment FHF cancer, souhaite être très étroitement associée à ces dispositions. 4. L UNIVERSITARISATION DE LA REGION Positions de la FHF : très favorable aux principes édictés avec quelques aménagements. Le PRS propose de créer deux conférences hospitalouniversitaires de territoire, qui ont notamment pour objectif de renforcer l articulation entre les établissements franciliens pour soutenir l enseignement et développer la recherche. Ces conférences regrouperont le CHU, les facultés de médecine, les grands établissements de santé franciliens qui accueillent un nombre important d étudiants, des acteurs émergents issus du monde ambulatoire (centres de santé). Elles travailleront en concertation avec la Région Ile de France. Pour ne pas en rester au niveau des vœux pieux, la FHF propose, audelà de ce que nous avons écrit dans notre contribution commune avec les doyens, l AP HP et les conférences : La mise en place d un comité régional avec l'ars, le représentant des doyens, le CHU et les établissements éligibles au MERRI pour piloter effectivement et opérationnellement les priorités régionale, la participation de droit aux conseils de gestion des R des établissements éligibles au MERRI afin d'avoir un maillage territorial complet et une connaissance mutuelle des structures et de leurs projets. la promotion de postes partagés afin de garantir une meilleure attractivité des services au niveau recrutement (débouchés pour les uns, postes provisoires ou plus définitifs...) la promotion des missions d'enseignement et de formation initiale ( agrément des services pour les externes, participation des équipes médicales hors CHU aux années de formation de deuxième cycle avec une valorisation via un statut d'enseignant associé certes "honorifique" mais important. la promotion de l'éligibilité des établissements hors APHP en IDF au MERRI (aide méthodologique

8 effective pour les scorages SIGAPS et SIGREC...) sous l égide la FHF nationale. le lien entre Unité de recherche clinique et DIRC et les principaux établissements d'idf (y compris avec du temps accordé, provisoirement d 'assistant de recherche clinique et de médecins méthodologiste afin de démarrer ou amplifier des dynamiques initiales de participation à la recherche clinique. Il nous paraît nécessaire d'associer d emblée l'ensemble des grands établissements de santé franciliens et d'éviter que la création des deux conférences hospitalouniversitaires ne se traduise par une centralisation accrue en terme géographique. 5. LES PARCOURS DE SANTE Position de la FHF : L Hôpital doit jouer un rôle central et structurant dans la mise en œuvre des parcours de soins. Il est garant du service public de santé et doit constituer la colonne vertébrale de ces parcours. Ces parcours doivent être conçus et mis en œuvre dans esprit de «surmesure» pour répondre aux besoins spécifiques de chaque territoire de santé et être en adéquation avec les acteurs de santé présents sur le territoire. Ces parcours doivent avoir un financement clair et transparent visàvis de l ensemble des acteurs de santé. Le fonctionnement traditionnel de l hôpital est de moins en moins adapté aux évolutions sociétales. Pour éviter que la réorganisation annoncée de l offre de soins autour des parcours de santé se fasse à son détriment, notamment en termes d allocation des ressources, l hôpital doit sortir de ses frontières traditionnelles et s installer au cœur des s. Il doit permettre un renouveau du service public hospitalier et jouer un rôle central ou moteur des parcours et des filières de soins. Ce rôle primordial mais non exclusif de l hôpital public est accentué dans un contexte où le premier recours ne permet pas toujours de répondre aux besoins de la population dans certains territoires de santé (départements 93, 77 par exemple). Ces parcours de soins doivent être adaptés, dans l'intérêt premier des besoins de la population, à chaque territoire de santé, en fonction des établissements sanitaires et médicosociaux, des réseaux de santé présents,et de l organisation du premier recours. Historiquement, architecturalement, fonctionnellement, l hôpital est conçu pour des patients couchés et atteints de maladies aigües nécessitant des prises en charge longues au sein de la même structure. Or on constate le développement de prises en charge: de plus en plus lourdes, du fait du développement des chroniques, des pathologies liées au vieillissement de la population et de l intrication de problèmes sociaux et médicaux de plus en plus courtes, en particulier dans les phases de diagnostic et de traitements initiaux par des offreurs multiples, dans des temps et des espaces différents L hôpital doit opérer une mutation stratégique et anticiper les évolutions s il ne veut pas être le grand perdant des réformes à venir.

9 Pour ne pas subir ces changements, et ne pas voir l enveloppe hospitalière se réduire, l hôpital doit anticiper et devenir un partenaire central et incontournable du parcours de soins, en sortant de ses frontières traditionnelles. L hôpital doit être moteur : dans la définition et la modélisation des parcours : l hôpital doit identifier les phases critiques, les coûts, les inadéquations et les transferts possibles, coordinations indispensables, en partenariat avec les acteurs du domicile, les représentants des usagers, les associations agrées. dans la définition des améliorations attendues : les hospitalisations évitables, le recul de la perte d'autonomie, la diminution de la iatrogénie médicamenteuse Dans la gouvernance et le développement de partenariat territoriaux, l'hôpital doit se donner la capacité et la logistique pour : Concilier actes techniques et prise en charge de la polypathologie chronicité Renforcer les soins de proximité : exercices collectifs, partenariats, interfaces ville/ hôpital Structurer la gouvernance territoriale : Engagement des acteurs Préparer des plateformes de coordination Identifier de nouveaux modes de financements : fongibilité d enveloppes / rémunérations forfaitaires (dont l hôpital ne sera pas perdant qu à qu il pilote le dispositif). La FHF insiste sur le fait que les parcours de soins doivent être adaptés aux besoins des usagers dans les territoires de santé sur lesquels ils sont implantés, dans un esprit de «surmesure». La FHF soutiendra les expérimentations dans ce cadre. Dans sa propre mutation stratégique, l hôpital doit la conduire et non subir : L organisation de l hôpital doit être recentrée notamm autour de la qualité des soins de la prise en charge gériatrique et continue pour les patients âgés de plus de 75 ans polypathologiques (nutrition, prescriptions médicamenteuses, le dépistage des dépressions, l éducation thérapeutique). Il est indispensable de développer considérablement la place de l hôpital dans l éducation thérapeutique et la prévention (il y est déjà très impliqué sans le plus souvent obtenir de financements correspondants cf. les programmes d éducation thérapeutique): populariser l idée d une responsabilité populationnelle de l hôpital, particulièrement dans les zones de difficulté sociale. La FHF soutient également le développement des réseaux de télémédecine et les mettre à la disposition des acteurs libéraux et médicosociaux Enfin, la FHF prône un parcours permettant d éviter au maximum le passage aux urgences notamment pour les personnes âgées et les personnes handicapées, en organisant un accès direct à la gériatrie ou au service ad hoc.