Acceptabilité de l IVG médicamenteuse : étude amaya

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1 Acceptabilité de l IVG médicamenteuse : étude amaya A. AGOSTINI *, J. MARUANI (Marseille) Résumé Dans cette étude portant sur femmes ayant eu une IVG médicamenteuse réalisée dans 47 centres d orthogénie, le taux de succès (94,4 %, IC 95 % [93,12-95,57]) a été similaire quel que soit le schéma thérapeutique. Sur le plan de la tolérance, les saignements (98,2 %), les douleurs abdominales (82,2 %) et les épisodes de diarrhée (34,3 %) ont été plus fréquents après la prise de la prostaglandine. Les nausées (63,1 %) et les vomissements (36,5 %) ainsi que la prise d antibiotique (11,1 %) ont été plus souvent rapportés par les patientes à un terme supérieur à 49 jours. Les «maux de tête» (38,1 %) ont été plus souvent notés après la prise de mifépristone et par les patientes à un terme supérieur à 49 jours. La tolérance a été jugée bonne ou très bonne par le médecin chez la plupart des patientes (86,3 %), et meilleure lorsque le terme était inférieur à 49 jours. Globalement, cette étude a montré en vie réelle un taux élevé de succès de l IVG médicamenteuse concordant avec les nombreuses données de la littérature. Quel que soit le protocole utilisé, cette approche est efficace, bien tolérée et satisfait la majorité des patientes (90,4 %). Hôpital de la Conception - Centre d orthogénie - Service de gynécologie-obstétrique boulevard Baille Marseille * Correspondance : aubert.agostini@ap-hm.fr 233

2 AGOSTINI & MARUANI Mots clés : interruption volontaire de grossesse médicamenteuse, mifépristone, misoprostol Déclaration publique d intérêt Aubert Agostini est consultant pour le laboratoire Nordik Pharma. On estime en France le nombre d IVG pratiquées autour de par an, chiffre relativement stable au cours de ces dernières années [1]. L IVG par mode médicamenteux s est progressivement développée, passant de 14 % en France en 1990 à 55 % des avorte - ments en 2011 [1]. Dans les pays comme la France qui en ont une grande expérience, cette stratégie médicale recueille de plus en plus la préférence des patientes [2]. Elle consiste en un schéma séquentiel associant un anti-progestatif, la mifépristone (Mifégyne ), à un analogue de la prostaglandine 36 à 48 heures plus tard [3]. Cette méthode médicamenteuse assure une expulsion complète de l embryon dans les heures qui suivent la fin de la séquence thérapeutique dans plus de 95 % des cas [4-7]. Pour autant, il est recommandé une visite de contrôle dans un délai de 14 à 21 jours suivant la prise de mifépristone pour vérifier par les moyens appropriés que l expulsion a été complète et que les métrorragies ont disparu. Cependant, ces modalités de prescriptions ne sont pas toujours suivies en pratique clinique. En effet, des études comparatives avec une dose de mifépristone de 200 mg suggèrent une non-différence d efficacité [8-10]. Des publications font mention de l utilisation par voie vaginale du misoprostol à des doses élevées [11], de même que les anciennes recommandations de la Haute Autorité de santé (ANAES/HAS) publiées en mars 2001 [12], et de l Organisation mondiale de la santé (OMS) datant de 2003 [13], préconisaient l utilisation de 200 mg de mifépristone, en association à des doses élevées de misoprostol. Enfin, l intervalle de 36 à 48 heures entre les 2 traitements n est pas toujours respecté pour des raisons pratiques. Ainsi, l historique des différentes stratégies recommandées dans les pays européens a pu entretenir une certaine confusion parmi les utilisateurs [14], ce qui peut s avérer d autant plus délicat que certains choix thérapeutiques retenus peuvent diminuer l efficacité et la tolérance [15, 16]. Dans ce contexte, l étude 234

3 ACCEPTABILITÉ DE L IVG MÉDICAMENTEUSE : ÉTUDE amaya visait à décrire en vie réelle les modalités d administration des médicaments utilisées dans les IVG médicamenteuses en pratique courante dans les centres d orthogénie. La posologie retenue, les voies d administration, le détail du schéma séquentiel proposé ainsi que le choix de la prostaglandine devaient ainsi être répertoriés. L étude amaya était une étude épidémiologique portant sur les modalités d administration des thérapeutiques utilisées dans les IVG médicamenteuses en pratique courante. I. MATÉRIEL ET MÉTHODES Il s agit d une étude observationnelle, descriptive, longitudinale, multicentrique menée en France métropolitaine, de septembre 2011 à mars I.1. Nombre et répartition des centres L étude a été réalisée auprès d un échantillon représentatif de centres d IVG. Les centres ont été sélectionnés à partir d une base de données exhaustive de 577 centres hospitaliers publics ou privés pratiquant les IVG sur des critères de faisabilité et d équilibre géographique. Les 40 premiers centres acceptant de participer devaient constituer la population des centres et médecins participants. Dans chaque centre devait être désigné un médecin référent en charge de l étude. Afin d éviter un biais de sélection, chaque centre participant à l étude devait inclure, après ouverture du centre, les 30 premières patientes vues consécutivement pour IVG et répondant à tous les critères de sélection. Après acceptation du protocole de l étude, chaque centre participant disposait de 4 mois pour recruter le nombre prévu de patientes. L étude est longitudinale : pour chaque patiente incluse un suivi était prévu entre 2 et 3 semaines après l inclusion. I.2. Sélection et suivi des patientes Les critères d inclusion étaient les suivants : patiente désirant une IVG médicamenteuse réalisée en hospitalisation ou à domicile, patiente comprenant le français et ayant donné son consentement pour 235

4 AGOSTINI & MARUANI participer à cette étude. Les patientes étaient vues à la visite de sélection par le médecin du centre qui leur prescrivait l anti-progestatif qui était pris sur place. La prostaglandine était prescrite pour une prise ultérieure après la prise de l anti-progestatif. Les patientes prenaient la prostaglandine, soit à la maison, soit au centre. Elles devaient recueillir les données portant sur leur symptomatologie éventuelle (douleur, saignements, effets indésirables...) sur un carnet qui leur était remis à cet effet. Elles étaient ensuite revues dans le centre conformément au protocole habituel du centre pour la visite de suivi. Pour chaque patiente, l étude se déroulait ainsi en deux consultations : la première lors de l inclusion et la seconde lors de la visite de contrôle. I.3. Nombre de sujets nécessaires L hypothèse initiale était que le taux d échec était compris entre 5% et 10 %, soit en moyenne 7,5 % [8-11]. Le nombre de sujets nécessaires étant calculé pour un intervalle de confiance à 95 % (soit un risque alpha de première espèce à 5 %), il faut sujets pour décrire une proportion de 7,5 % avec une précision absolue de 1,5 % (soit une précision relative de 20 %). En estimant à environ 20 % la proportion d observations incom - plètes ou inexploitables, il a été considéré nécessaire d inclure 1500 patientes dans l étude. Cette étude a reçu l avis favorable du CCTIRS (Comité consultatif sur le traitement de l information en matière de recherche) et l autorisation de la CNIL (Commission nationale de l informatique et des libertés). I.4. Objectifs de l étude L objectif principal de cette enquête est de décrire l efficacité et la tolérance en vie réelle des médicaments utilisés dans les IVG médica - menteuses en fonction de leurs modalités d administration. Les critères d efficacité principaux sont le taux de succès/échec de la méthode et le délai entre la prise de l anti-progestatif et l avortement complet. Les succès ont été définis par les avortements complets : un succès a été considéré comme immédiat lorsque la patiente avait expulsé n en ayant recours ni à un traitement médicamen - teux complémentaire (doses complémentaires de prostaglan - dine), ni à une chirurgie ; 236

5 ACCEPTABILITÉ DE L IVG MÉDICAMENTEUSE : ÉTUDE amaya un succès a été considéré comme secondaire si la patiente avait eu recours à un traitement médicamenteux complémentaire par prostaglandine à distance de la dose initiale. Les échecs ont été définis par : l absence totale d expulsion de l œuf, suivie soit d aucune procé - dure particulière donc menant à une grossesse évolutive, soit d un geste chirurgical (aspiration) complémentaire ; une expulsion partielle de l œuf, suivie d un geste chirurgical (aspiration) complémentaire ; une hémorragie justifiant un geste chirurgical complémentaire (aspiration). Les objectifs secondaires sont : la prise éventuelle de traitements de recours notamment antal - giques, antiémétiques, prophylaxie antibiotique ; la satisfaction des patientes après utilisation du traitement. II. RÉSULTATS Il y a eu 47 centres d orthogénie qui ont participé à cette étude (29 CHU (61,7 %), 15 CHG (31,9 %) et 3 centres privés (6,4 %)). Au total, patientes ont été incluses dans l enquête avec envoi d un questionnaire d inclusion et constituaient la population totale. Ce sont toutes les patientes pour lesquelles un questionnaire d inclusion a été reçu. Parmi ces patientes, ont reçu au moins l un des deux produits (anti-progestatif ou prostaglandine) et constituent la population de tolérance. Les 2 patientes exclues de l analyse l ont été : une pour IVG chirurgicale et non médicamenteuse ; la deuxième pour fausse couche spontanée le jour de l inclusion (sans prise d anti-progestatif). Lors de la visite d inclusion, pour 42,9 % des patientes, l IVG médicamenteuse devait avoir lieu à domicile et pour 57,1 % à l hôpital. Parmi la population de tolérance : le résultat de l IVG est connu pour patientes (revues ou non en visite de contrôle), ces patientes constituant la population d efficacité ; 164 patientes (soit 10,3 %) ont été perdues de vue. 237

6 AGOSTINI & MARUANI II.1. Caractéristiques des patientes Âge moyen : 27,6 ± 6,8 ans (médiane : 27,0 ; [14-48]). Dans la population de tolérance, l âge moyen des patientes était de 27,62 ± 6,81 ans (médiane : 27,00 ; extrêmes : 14-48). Chez les patientes pour lesquelles l âge était disponible : 3,3 % des patientes avaient moins de 18 ans, 60,7 % entre 18 et 29 ans, 30,1 % entre 30 et 40 ans et 5,9 % plus de 40 ans. L âge moyen des patientes ayant eu une IVG à domicile était de 28,34 ± 6,49 ans (médiane : 27,00 ; extrêmes : 15-48) et celui des patientes ayant eu une IVG à l hôpital était de 27,08 ± 6,99 ans (médiane : 26,00 ; extrêmes : 14-45). II.2. Antécédents gynéco-obstétricaux Dans la population de tolérance, 63,5 % avaient un antécédent de grossesse et 50,6 % au moins un enfant. Au total, 32,5 % des patientes avaient déjà eu recours à une IVG, avec un nombre moyen d IVG antérieures de 1,37 ± 0,71 (médiane : 1,00 ; extrêmes : 1-6) chez ces patientes. Les patientes avaient eu aussi souvent recours à l IVG médicamenteuse (moyenne : 0,22 ± 0,52 fois ; médiane : 0,00 ; extrêmes : 0-5) qu à l IVG chirurgicale (moyenne 0,22 ± 0,50 fois ; médiane : 0,00 ; extrêmes : 0-4) et 4,7 % (73/1 567) avaient eu recours à au moins à une IVG médicamenteuse et à une IVG chirurgicale. II.3. Contexte de la grossesse Dans la population de tolérance, 45,3 % des patientes n avaient eu recours à aucune contraception. Les moyens de contraception les plus fréquemment utilisés étaient la contraception orale (38,6 %), le préservatif (11,2 %), le DIU (1,8 %), l anneau vaginal (1,3 %) et le patch (0,6 %). Parmi les patientes n ayant pas de contraception, les raisons de l arrêt de la contraception ou de la grossesse, indiquées pour 815 patientes, étaient le plus souvent l inobservance par oubli (47,5 %), l intolérance (16,1 %), la demande de la patiente (12,6 %), l absence de partenaire (5,0 %), l échec de la méthode (4,9 %) et l entourage (1,2 %). 238

7 ACCEPTABILITÉ DE L IVG MÉDICAMENTEUSE : ÉTUDE amaya II.4. Âge de la grossesse Dans la population de tolérance, le terme moyen au moment de la prise de l anti-progestatif (Mifégyne ) était de 46,53 ± 7,77 jours d aménorrhée (médiane : 46,0 ; extrêmes : 26-94). Ainsi, 71,7 % des patientes avaient un terme inférieur à 49 jours d aménorrhée, 26,2 % (413/1 578) un terme compris entre 50 et 63 jours et 1,6 % (26/1 578) un terme > 63 jours. Chez les patientes de la population de tolérance pour lesquelles cette information est disponible, celles-ci se savaient enceintes depuis en moyenne 12,14 ± 6,06 jours (médiane : 10 ; extrêmes : 1-60). Le délai entre la découverte de la grossesse et l IVG était inférieur à 7 jours pour 8,2 % des patientes et de 7 jours ou plus pour 91,8 %. Le terme moyen au moment de la prise de l anti-progestatif (Mifégyne ) pour les patientes ayant eu une IVG à domicile était sensiblement plus court, inférieur à celui des patientes réalisant l IVG à l hôpital : respectivement 42,87 ± 5,50 jours d aménorrhée (médiane : 43,0 ; extrêmes : 26-70) versus 49,27 ± 8,08 jours (médiane : 49,0 ; extrêmes : 26-94). Ainsi, 92,3 % des patientes «IVG à domicile» avaient un terme inférieur à 49 jours d aménorrhée contre 56,3 % des patientes «IVG à l hôpital». II.5. Confirmation de la grossesse Dans la population de tolérance, la confirmation de grossesse a été réalisée par dosage ß-hCG dans 59,2 %, échographie dans 95,3 % et l association des deux dans 54,5 %. II.6. Protocoles utilisés Le protocole le plus fréquemment utilisé était mifépristone (600 mgmisoprostol 400 µg per os). L utilisation du géméprost était peu fréquente (1,4 % des patientes) (Tableau 1). II.7. Modalités de prescription II.7.a. Mifégyne Chez les patientes pour lesquelles la dose de Mifégyne administrée est connue, la majorité (65,7 %) a reçu une dose de 600 mg ; 23,2 % une dose de 200 mg ; 11,1 % une dose de 400 mg et 1 patiente (0,1 %) une dose de 800 mg. 239

8 AGOSTINI & MARUANI Tableau 1 - Protocoles utilisés pour l IVG médicamenteuse Principaux protocoles utilisés Population totale Terme 49 jours Terme > 49 jours n = n = n = 446 Mifépristone 600 mg et misoprostol 35,5 % 39,4 % 25,8 % 400 µg per os Mifépristone 600 mg et misoprostol 23,5 % 21,6 % 28,3 % 800 µg per os Mifépristone 600 mg et misoprostol 2,1 % 1,3 % 4,0 % > 800 µg Mifépristone 400 mg et misoprostol 6,9 % 8,9 % 1,8 % 400 µg per os Mifépristone 400 mg et misoprostol 4,1 % 3,7 % 5,2 % 800 µg per os Mifépristone 200 mg et misoprostol 4,7 % 5,0 % 4,0 % 400 µg per os Mifépristone 200 mg et misoprostol 13,6 % 14,5 % 11,2 % 800 µg per os Mifépristone 200 mg et misoprostol 2,8 % 1,5 % 6,3 % > 800 µg Mifépristone 600 mg et géméprost 1 g 0,3 % 0,0 % 0,9 % Mifépristone 200 mg et géméprost 1 g 1,1 % 0,0 % 3,8 % Mifépristone seule 0,9 % 0,6 % 1,3 % Autres protocoles 4,6 % 3,4 % 7,4 % II.7.b. Prostaglandines Chez les patientes pour lesquelles la prostaglandine utilisée est connue, le misoprostol a été prescrit en grande majorité (98,6 %), dont Cytotec dans 94,3 % des cas et Gymiso dans 4,0 % des cas. Le géméprost (Cervageme ) n a été prescrit que dans 1,4 % des cas (22/1 570). Chez les patientes pour lesquelles les dates et horaires de prise de Mifégyne et de la prostaglandine sont connus, le délai moyen entre les deux prises médicamenteuses a été de 44,23 ± 8,25 heures (médiane : 45 ; extrêmes : ) ; le délai extrême de 215 heures concerne une patiente non revenue en hospitalisation dans les 48 heures suivant la prise de Mifégyne, mais plusieurs jours après. Ce délai était inférieur à 36 heures chez 3,8 % des patientes (59/1 543), compris entre 36 et 48 heures chez 87,6 % des patientes et supérieur à 48 heures chez 8,6 % des patientes (132/1 543). Le nombre de prises de prostaglandine, connu pour patientes, était de : 1 seule prise dans 51,1 % des cas, 2 prises dans 43,3 % des cas, 3 prises dans 5,4 % des cas et 4 prises chez 4 patientes (0,3 %). La 240

9 ACCEPTABILITÉ DE L IVG MÉDICAMENTEUSE : ÉTUDE amaya dose initiale administrée de misoprostol, connue pour patientes, a été de 400 µg chez 89,7 % des patientes, de 800 µg chez 3,9 %, de 200 µg chez 3,6 %, de 600 µg chez 2,7 % et de µg chez 0,1 % (1 patiente). La dose totale administrée de misoprostol (en 1 ou plusieurs prises), connue pour patientes, a été de 400 µg chez 48,7 % des patientes, de 800 µg chez 43,3 %, de 600 µg chez 2,3 %, de 200 µg chez 8 patientes (0,5 %) et supérieure à 800 µg chez 5,1 % (79/1 538). La voie d administration, connue pour patientes, a été uniquement per os chez 99,2 % des patientes, uniquement vaginale chez 7 patientes (0,5 %) et vaginale et orale chez 2 patientes (0,1 %). La répartition du misoprostol administré par voie per os était de 61,9 % par voie orale, 18,8 % par voie sublinguale et 18,5 % par voie buccale/jugale. Lorsque le misoprostol était administré en une ou en deux prises, la dose initiale administrée majoritairement était de 400 µg (respectivement à 90,7 % (716/789) et 94,0 % (626/666)). Lorsque le misoprostol était administré en trois prises, les doses initiales de 400 µg et de 800 µg étaient utilisées respectivement à 53,1 % (43/81) et 32,1 % (26/81). Une dose initiale de 200 µg de misoprostol était utilisée à 100 % lors de l administration du misoprostol en 4 prises (4/4). Lorsque le misoprostol était administré en une seule prise, la dose totale administrée était majoritairement de 400 µg (à 90,7 %). L admini s- tration en deux prises correspondait majoritairement à une dose totale de 800 µg (à 93,6 %). Lorsque le misoprostol était administré en trois prises, les doses totales de µg et de µg étaient administrées respectivement à 37,3 % et 45,8 %. Une dose totale de 800 µg de misoprostol correspondait à l administration du misoprostol en 4 prises. Chez les patientes ayant reçu du misoprostol par voie per os (orale, sublinguale, buccale ou jugale) pour lesquelles la dose est connue, la dose administrée était de 200 µg chez 0,5 % des patientes, de 400 µg chez 49,4 %, de 600 µg chez 2,3 %, de 800 µg chez 42,8 % et supérieure à 800 µg chez 5,0 %. Chez les 26 patientes ayant reçu du misoprostol par voie vaginale, la dose était de 200 µg chez 7,7 % des patientes, de 400 µg chez 65,4 %, de 600 µg chez 7,7 % et de 800 µg chez 19,2 %. Les deux doses majoritairement administrées étaient : 400 µg à 49,8 % et 800 µg à 44,2 % pour la voie orale, 800 µg à 63,8 % et 400 µg à 23,0 % pour la voie sublinguale et 400 µg à 80,1 % et 800 µg à 18,8 % pour la voie buccale/sublinguale. Chez les 22 patientes ayant reçu du géméprost, la dose totale était administrée en 1 seule prise (100 %). La dose administrée a été de 1 g et la voie d adminis - tration uniquement vaginale chez 100 % des patientes. 241

10 AGOSTINI & MARUANI II.8. Mésusage (utilisation hors AMM ou recommandations) Les principaux mésusages observés sont : prise d une dose de misoprostol supérieure à celle de 400 µg prévue par l autorisation de mise sur le marché (AMM) (783/1 585, soit 49,4 %) ; prise d une dose de mifépristone (Mifégyne ) inférieure à celle de 600 mg prévue par l AMM (518/1 585, soit 32,7 %) ; inadéquation de la prostaglandine utilisée : misoprostol pris audelà de 49 jours d aménorrhée (392/1 585, soit 24,7 %) ; voie d administration non conforme : misoprostol par voie sublinguale (307/1 585, soit 19,4 %), misoprostol par voie buccale (293/1 585, soit 18,5 %), misoprostol par voie vaginale (26/1 585, soit 1,6 %) ; délai entre les deux prises médicamenteuses non conforme : trop long car supérieur à 48 heures (132/1 585, soit 8,3 %), trop court car inférieur à 36 heures (59/1 585, soit 3,7 %). II.9. Traitements complémentaires Dans la population de tolérance, un ou plusieurs antalgiques ont été prescrits à la plupart des patientes (90,2 %), un traitement antié - métique à 19,3 % et une prophylaxie antibiotique à 2,9 %. Une prophylaxie anti-d a été prescrite à 9,4 % des patientes. II.10. Visite de contrôle Dans la population de tolérance, plus de 80 % des patientes sont venues à la visite de contrôle, 10 % des patientes ont été perdues de vue. Outre les 164 patientes perdues de vue, 134 ne sont pas revenues à la visite de contrôle mais avaient un résultat de l IVG connu. Au final patientes sont revenues à la visite de contrôle. Le délai moyen entre la prise de Mifégyne et la visite de contrôle pour ces patientes a été de 20,07 ± 8,23 jours (médiane : 19,00 ; extrêmes : 2-87). Dans la population d efficacité, une échographie seule a été réalisée pour 46,3 % des patientes, un dosage des ß-hCG seul pour 19,4 %, une échographie et un dosage des ß-hCG pour 20,7 % et aucun examen pour 13,6 %. 242

11 II.11. Efficacité ACCEPTABILITÉ DE L IVG MÉDICAMENTEUSE : ÉTUDE amaya Dans la population d efficacité, le taux de succès était de 94,4 % ; IC 95 % [93,1-95,6 %]. Chez les patientes de la population d efficacité, le taux de succès immédiat a été de 89,0 %, le taux de succès secondaire de 5,4 %. Il y a eu donc un geste chirurgical chez 5,6 % des patientes. Aucune grossesse évolutive n a été rapportée. Le délai entre prise de Mifégyne et expulsion complète était de 2,7 ± 4,3 jours (médiane : 2,0 [0 ; 64 jours]). Les taux de succès dans la population d efficacité ont été de 96,2 % chez les 628 patientes ayant pris la prostaglandine à domicile et de 93,1 % chez les 793 patientes ayant pris la prostaglandine à l hôpital. Les taux de succès dans la population d efficacité ont été de 95,0 % avec IC 95 % [93,44-96,21] chez les patientes dont le terme était inférieur ou égal à 49 jours, et de 93,0 % avec IC 95 % [89,93-95,32] chez les 384 patientes dont le terme était supérieur à 49 jours. Les deux intervalles de confiance se superposant, les taux de succès ne peuvent pas être considérés comme statistiquement différents. Il est à noter que le nombre de patientes perdues de vue semblait moins fréquent lorsque le terme était inférieur ou égal à 49 jours (100/1 132, soit 8,8 % versus 62/446, soit 13,9 %). II.12. Satisfaction de la patiente Chez les patientes de la population d efficacité pour lesquelles cette donnée était disponible, 45,9 % étaient très satisfaites, 44,5 % plutôt satisfaites, 7,7 % plutôt insatisfaites et 2,0 % très insatisfaites. Chez les patientes de la population d efficacité chez lesquelles le terme est connu et l évaluation de la satisfaction réalisée, les patientes dont le terme était inférieur ou égal à 49 jours (N = 937) ont été plus souvent satisfaites que les patientes dont le terme était supérieur à 49 jours (N = 327) avec, respectivement, dans les deux sous-groupes, 91,7 % versus 86,5 % de patientes «très satisfaites» ou «plutôt satisfaites» et p = 0,007 (test Khi-carré). Chez les patientes de la population d efficacité pour lesquelles le terme est connu et l évaluation de la recommandation de la méthode d IVG réalisée, la fréquence des patientes qui recommanderaient cette méthode était plus importante lorsque le terme était inférieur ou égal à 49 jours (N = 916) que lorsqu il était supérieur à 49 jours (N = 323) avec, respectivement, 90,6 % et 83 % des patientes qui recom manderaient cette méthode et p = 0,0002 (test Chi-carré). Les taux de grande satisfaction les plus élevés (83,0 % et 81,3 % de patientes «très satisfaites») 243

12 AGOSTINI & MARUANI sont observés avec, respectivement, les protocoles Mifégyne 400 mg et misoprostol 800 µg (44/53 patientes) et Mifégyne 400 mg et misoprostol 400 µg (87/107 patientes), et les taux de grande insatisfaction les plus élevés (3,4 % et 3,2 % de patientes «très insatisfaites») avec, respectivement, les protocoles Mifégyne 600 mg et misoprostol > 800 µg (1/29 patientes) et Mifégyne 600 mg et misoprostol 800 µg (9/281 patientes). II.13. Tolérance selon l investigateur La tolérance a été jugée bonne ou très bonne pour près de 90 % des patientes. II.14. Tolérance selon la patiente L analyse des données du carnet-patiente a montré que les saignements (notés au moins une fois par 98,2 % des patientes), les douleurs abdominales (notées au moins une fois par 82,2 % des patientes) et les épisodes de diarrhées (notés au moins une fois par plus d un tiers des patientes) ont été moins fréquents dans les heures suivant la prise de Mifégyne que dans les 24 heures suivant la prise de la prostaglandine, et qu il n y avait pas eu d influence du terme de la grossesse (= 49 jours ou > 49 jours). En corollaire, la même différence est observée pour la prise d antidouleur (notée au moins une fois par 79,1 % des patientes). Les nausées (notées au moins une fois par 63,1 % des patientes) et les vomissements (notés au moins une fois par 36,5 % des patientes) ont été moins fréquents chez les patientes dont le terme était inférieur ou égal à 49 jours que chez les patientes dont le terme était supérieur à 49 jours, que ce soit après la prise de Mifégyne ou après celle de la prostaglandine. Il n est pas observé de parallélisme avec la prise d antiémétique (noté au moins une fois par 25,4 % des patientes). Les maux de tête (notés au moins une fois par 38,1 % des patientes) ont été plus souvent rapportés après la prise de Mifégyne et chez les patientes dont le terme était supérieur à 49 jours. Une éruption cutanée a été rapportée par 17,9 % des patientes, sans influence de la prise de l un ou l autre produit ou du terme. La prise d antibiotique (notée par 11,1 % des patientes) a été plus fréquente chez les patientes dont le terme était supérieur à 49 jours (14,8 % versus 9,8 % des patientes). 244

13 ACCEPTABILITÉ DE L IVG MÉDICAMENTEUSE : ÉTUDE amaya III. DISCUSSION III.1. Description de la population Le profil de la population correspond globalement au profil de la population ayant réalisé une IVG en 2011 [1]. Un tiers de la population (32,5 %) avait déjà eu au moins une IVG, aussi souvent chirurgicale (18,3 %) que médicamenteuse (18,6 %). Enfin, 45,3 % des patientes n avaient recours à aucune contraception au moment de la grossesse. Ce chiffre est un peu plus élevé que celui d une femme sur trois rapporté par la DREES (Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques) sur l année 2007 [17]. III.2. Déroulement de l IVG La grande majorité de patientes (95,5 %) avaient une échographie de confirmation de localisation intra-utérine. La prise de la prosta - glandine était prévue à domicile pour 42,9 % des patientes et à l hôpital pour les autres. Même si pour cette étude l échantillon des centres choisis est représentatif de l activité en métropole, cette répartition ne correspond pas aux données disponibles sur 2011 où il est rapporté un taux de 30 % environ d IVG médicamenteuses réalisées en ville [1]. Malgré les recommandations de la HAS en 2010 [18], le géméprost est très peu utilisé au-delà de 7 SA puisque le misoprostol a été utilisé en grande majorité dans cette étude. De même, la posologie de Mifégyne était inférieure à la dose préconisée dans un tiers des cas. Ces disparités de prescription sont probablement secondaires aux différentes expériences des cliniciens et aux différentes études comparatives avec une dose de mifépristone de 200 mg suggérant une non-différence d efficacité [12-14]. Lors de la visite de contrôle, le résultat de l IVG a été contrôlé par un dosage des ß-hCG seul chez 19,4 % des patientes, une échographie seule chez 46,3 % et une échographie plus un dosage des ß-hCG chez 20,7 % des patientes. Pour 13,6 % des patientes, il n y a pas eu de dosage des ß-hCG ou d échographie réalisés. Les recommandations de la HAS proposent, outre l examen clinique, un contrôle du taux d HCG ou une échographie [18]. Malgré ces recommandations, il est noté que dans une large proportion les patientes avaient les deux examens. 245

14 AGOSTINI & MARUANI III.3. Efficacité Chez les patientes pour lesquelles le résultat de l IVG est connu (population d efficacité), le taux de succès (immédiat ou secondaire) a été de 94,4 %, l intervalle de confiance IC 95 % associé étant : [93,12-95,57]. Le taux de succès n a pas différé en fonction du schéma thérapeutique utilisé. Il est important de se rappeler de la définition du succès dans cette étude qui était la réalisation d une expulsion complète sans geste chirurgical. Il ne s agit pas de la définition classiquement retenue qui est l absence de grossesse évolutive. Dans cette étude, aucun cas de grossesse évolutive n a été rapporté, soit un taux de succès d interruption de la grossesse de 100 %. Au total, le taux de succès rapporté dans cette enquête correspond aux taux rapportés dans les études classiques [8-11]. III.4. Satisfaction La majorité des patientes a été satisfaite de l IVG médicamenteuse (45,9 % très satisfaites, 44,5 % plutôt satisfaites), seules 2,0 % ayant été très insatisfaites et 88,6 % recommanderaient cette méthode. Les patientes dont le terme était inférieur ou égal à 49 jours ont été plus souvent satisfaites que les patientes dont le terme était supérieur à 49 jours (respectivement, 91,7 % versus 86,5 % de patientes «très satisfaites» ou «plutôt satisfaites»). III.5. Comparaison cabinets médicaux versus hôpitaux La comparaison des résultats selon le lieu de prise en charge de l IVG (cabinet médical versus centre hospitalier) a été faite. On constate logiquement que les centres hospitaliers ont une proportion plus importante de patientes ayant un terme au-delà de 49 jours d aménor rhée (31,0 % versus 7,7 %). D autre part, le délai entre la découverte de la grossesse et la prise en charge de l IVG est plus long à l hôpital qu en cabinet, avec respectivement un délai moyen de 12,4 jours et 9,9 jours. 246

15 ACCEPTABILITÉ DE L IVG MÉDICAMENTEUSE : ÉTUDE amaya Bibliographie [1] Étude et résultats : les interruptions volontaires de grossesse en DREES 2013;843. [2] Garbin O, Vayssiere C, Bettahar-Lebugle K, Nisand I. Consistency of medical abortion efficacy from 5 through 14 weeks gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;129: [3] Baird DT. Medical abortion in the 1 st trimester. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16: [4] Aubeny E et al. Termination of early pregnancy (up to 63 days of amenorrhea) with mifepristone and increasing doses of miso prostol. Int J Fertil Menopausal Stud 1995;49: [5] Faucher P et al. The efficacy and acceptability of mifepristone medical abortion with home administration misoprostol provided by private providers linked with the hospital: a prospective study of 433 patients. Gynecol Obstet Fertil 2005;33: [6] Spitz IM et al. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. NEJM 1998;338; [7] World Health Organization Task Force on post-ovulatory methods of fertility regulation. Medical abortion at 57 to 63 days gestation with a lower dose of misoprotol and gemeprost. A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80: [8] El Refaey H, Templeton A. Early abortion induction by a combination of mifepri stone and oral misoprostol: a comparison between two-dose regimens. Br J Obst 1994;101: [9] Aubeny E. A two-stage increase in the dose of misoprostol improves the efficacy of medical abortion with misoprostol and prostaglandins. Eur J Contracept Reprod Health Care 2001;6:54-5. [10] McKinley C et al. The effect of dose of mifepristone and gestation on the efficacy of medical abortion with mifepristone and misoprostol. Hum Reprod 1993;8(9): [11] El-Refaey H et al. Induction of abortion with mifepristone (RU 486) and oral or vaginal misoprostol. NEJM 1995;332: [12] Prise en charge de l interruption volontaire de grossesse jusqu à 14 semaines. Paris, Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES) [13] Avortement médicalisé : directives techniques et stratégiques à l intention des systèmes de santé. Genève, Organisation Mondiale de la Santé [14] Von Herzten H, Baird D; Bellagio study and conference center. Frequently asked ques - tions about medical abortion. Contraception 2006;74:3-10. [15] Fjerstad M et al. Rates of serious infection after changes in regimens for medical abortion. NEJM 2009;361: [16] Lievre M et al. Meta-analysis of 200 or 600 mg mifepristone in association with two prostaglandins for termination of early pregnancy. Contraception 2009;80: [17] Étude et résultats : les interruptions volontaires de grossesse en DREES 2009;713. [18] IVG par méthode médicamenteuse, recommandations de bonne pratique, rapport HAS, décembre

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