LE PROLAPSUS DU RECTUM. Prise en charge optimale. Guénolé SIMON DESC Brest 2014

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1 LE PROLAPSUS DU RECTUM Prise en charge optimale Guénolé SIMON DESC Brest 2014

2 Généralités Trouble de la statique du rectum aboutissant à son extériorisation à travers l'anus

3 Généralités Une pathologie multifactorielle Faiblesse de fixation de la paroi rectale Cul-de-sac de Douglas d'une profondeur excessive Canal anal court avec hypotonie de repos et contraction volontaire insuffisante Faiblesse des muscles du plancher périnéal Verticalisation du rectum Rectosigmoïde long

4 Généralités

5 Généralités Une pathologie bénigne Mais très inconfortable car : Extériorisation Écoulement muqueux Constipation et/ou incontinence

6 Généralités 2 entités anatomocliniques extrêmes La femme âgée multipare qui présente un trouble global de la statique pelvienne avec souvent une rectocèle et un prolpasus uro-génital associé Le prolapsus rectal isolé du jeune à périnée solide et sphincter continent

7 Clinique Signes fonctionnels associés multiples Bordeianou et al. rectal prolapse : An overview of clinical features, diagnosis, and patient specific management strategies. J gastrointest Surg Variabilité inter-individu ++

8 Clinique Signes fonctionnels associés multiples Bordeianou et al. rectal prolapse : An overview of clinical features, diagnosis, and patient specific management strategies. J gastrointest Surg Variabilité inter-individu ++

9 Clinique Examen clinique inspection : extériorisation du prolapsus, spontanément ou en poussée diag différentiel : prolapsus hémorroïdaire :

10 Clinique toucher ano-rectal : calibre, longueur et tonicité du canal anal + examen des filières uro-génitales

11 Examens complémentaires Diagnostiques : prolapsus rectal extériorisé : pas besoin d'autre examen complémentaire mais souvent maladie globale du périnée, donc examens afin d apprécier la morphologie pelvipérinéale statique et dynamique, la fonction fonction d'exonération et la motricité colique

12 Examens complémentaires Coloscopie +/- examen gynécologique pour éliminer une pathologie organique (Cancer, MICI) Manométrie Défécographie ou Déféco-IRM Temps de transit colique

13 But de l'examen clinique et des examens complémentaires : appréciation de l'ensemble des troubles morphologiques et fonctionnels des malades orientation de la stratégie chirurgicale

14 Stratégie thérapeutique Objectifs : - correction des anomalies anatomiques à l'origine du prolapsus, en limitant le risque de récidive - restaurer une fonction anorectale correcte Chirurgie mais quelle chirurgie?

15 «il n'y a pas suffisamment d'éléments factuels pour recommander une technique chirurgicale en particulier» Tou et al. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008

16 Stratégie thérapeutique Plus de 160 techniques décrites... Approches abdominales vs voies basses Les indications thérapeutiques théoriques doivent tenir compte de l'efficacité anatomique et fonctionnelle de chaque technique, de l'incidence de la morbidité et des effets indésirables

17 Approches abdominales Mobilisation et fixation du rectum Rectopexie : Directe ou sur prothèse Dissection postérieure ou antérieure Sigmoïdectomie associée ou non Voie ouverte ou laparoscopie En Europe : engouement de la Rectopexie antérieure d'hoore par coelioscopie

18 RECTOPEXIE ANTERIEURE Fixation du rectum sous-péritonéal aux structures solides du pelvis Fixation indirecte à l'aide d'un matériel prothétique

19 RECTOPEXIE ANTERIEURE 1/ dissection antérieure du rectum :

20 RECTOPEXIE ANTERIEURE 2/ Abord du promontoire et exposition du ligament vertébral antérieur

21 RECTOPEXIE ANTERIEURE 3/ Fixation de la prothèse :

22 RECTOPEXIE ANTERIEURE 4/ Péritonisation systématique LECHAUX D, LECHAUX JP. Traitement chirurgical du prolapsus rectal complet de l'adulte. EMC-Techniques chirurgicales Appareil digestif. 2014

23 RECTOPEXIE ANTERIEURE Avantage de la rectopexie antérieure laparoscopique Faible taux de récidive (<4%) Dissection minimale du rectum (constipation post opératoire <15%) Chirurgie mini-invasive (coelioscopie) Prolapsus du rectum : Rectopexie antérieure laparoscopique. L. Maggiori, F. Bretagnol, Y. Panis. Côlon & Rectum 2008 Faible taux de récidive et moindre taux de constipation induite Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. D'Hoore A, Cadoni R, Penninckx F. Br J Surg Systematic review on ventral rectopexy for rectal prolapse and intussusception. Samaranayake CB, Luo C, Plank AW, Merrie AE, Plank LD, Bissett IP. Colorectal Dis. 2010

24 Approches abdominales Rectopexie d'orr-loygues : technique initialement décrite en laparotomie, elle comprend un important temps de dissection postérieure qui est plus à risque de lésions des plexus nerveux et de dénervation rectale potentiellement responsable d'une constipation

25 Approches abdominales Résection sigmoïdienne associée : suppression de l'excédent de longueur pour éviter la récidive Evite la constipation induite Respect de la charnière rectosigmoïdienne ++ Augmente la morbidité de l'intervention surtout dans ce contexte de chirurgie fonctionnelle

26 Approches abdominales Résultats : - Mortalité post-opératoire : 0 à 3 % - Morbidité post-opératoire : iléus (3 à 13%), complications infectieuses (3 à 16%) Madiba et al. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg Récidive : < 4% - Sur le plan de la continence : amélioration ou disparition de l'incontinence chez plus de 2/3 des patients - Principale complication : induction ou aggravation d'une constipation pré-existante (31 à 88%) - CI chez patient à haut risque anesthésique

27 Approches abdominales Résultats : - Mortalité post-opératoire : 0 à 3 % - Morbidité post-opératoire : iléus (3 à 13%), complications infectieuses (3 à 16%) Madiba et al. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg Récidive : < 4% - Sur le plan de la continence : amélioration ou disparition de l'incontinence chez plus de 2/3 des patients - Principale complication : induction ou aggravation d'une constipation pré-existante (31 à 88%) - CI chez patient à haut risque anesthésique

28 Approche abdominale Apport du robot : Perrenot et al. Long-term outcomes of robot-assisted laparoscopic rectopexy for rectal prolapse. Dis Colon Rectum résultats satisfaisants mais nécessitant d être mieux évalués Abet et al. Rectopexie par voie laparoscopique versus robot-assistée pour rectocèle symptomatique. J Visc Surg vision magnifiée dans les pelvis profonds, diminution des pertes sanguines, meilleur dextérité et confort du chirurgien

29 Les voies basses Réalisables sous anesthésie locorégionale voire locale, donc accessibles à tous les patients même ceux à haut risque chirurgical Deux interventions décrites il y a plus d'un siècle qui ont été réhabilités du fait de leur simplicité d'exécution, de leur efficacité et de leur bénignité : - Rectosigmoïdectomie d'altemeier - Mucosectomie rectale de Delorme

30 ALTEMEIER Rectosigmoïdectomie voie basse avec anastomose coloanale.

31 ALTEMEIER Après extériorisation complète du prolapsus, incision de toute la paroi rectale à environ 15mm de la ligne pectinée

32 ALTEMEIER Ouverture du péritoine en avant et extériorisation de tout le rectum et colon intrapéritonéal mobile

33 ALTEMEIER Ligature progressive du mésorectum et du mésocolon au ras du tube Myorraphie postérieure des releveurs

34 ALTEMEIER Section du colon dépassant la marge anale de 2 cm et anastomose progressive

35 ALTEMEIER Anastomose colo-anale finale

36 ALTEMEIER complications : à court terme : fistules anastomotiques 2 à 4%, ou rectovaginales (2%) à long terme : sténoses anastomotiques (3 à 10%) taux de récidive : 0 à 15% à moyen terme (2 à 4 ans) Boccasanta et al. Impact of new technologies on the clinical and functional outcome of Altemeier's procdeure : a randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum. 2006

37 ALTEMEIER Résultats fonctionnels : Amélioration de la dyschésie chez 75% des patients Amélioration sur la continence anale chez 85% des patients, mais 15 % en développeront une. Kimmins et al. The Altemeier repair : outpatient traitment of rectal prolapses. Dis Colon Rectum. 2001

38 DELORME mucosectomie du rectum prolabé associée à une plicature de la musculeuse

39 DELORME Incision circonférentielle de la muqueuse rectale à 15mm de la ligne pectinée Clivage et décollement sous-muqueux

40 DELORME Poursuite du clivage sous muqueux Arrêt de la dissection quand la longueur du cylindre muqueux est au moins égal au double de celle du cylindre musculeux

41 DELORME Réintégration de la musculeuse par des plicatures progressives

42 DELORME Incision du cylindre muqueux et rétablissement de la continuité muqueuse

43 DELORME morbidité post-opératoire : hématomes (7%) et complications urinaires (7%) A long terme : 10 à 15% de récidives FdR de récidive : patient agé, atcd psychiatrique, une récidive sur une première chirurgie de prolapsus, existence d'une entérocèle Liederth et al. The Delorme repair for full-thinckness rectal prolapse : a retrospective review. Am J Surg. 2009

44 DELORME Résultat fonctionnel : -60 à 80% d'amélioration de la continence anale mais 15 à 30% des patients conservent ou développent des troubles de la continence -amélioration de la dyschésie, et pas de constipation induite

45 Les voies basses ALTEMEIER ou DELORME? Une seule étude comparative donne un avantage au ALTEMEIER en terme de récidive et de complications postopératoires mais effectif restreint (61 malades) et groupes déséquilibrés (8 DELORME vs 53 ALTEMEIER) Agachan et al. Comparison of three perineal procedures for the treatment of rectal prolapse. South Med J. 1997

46 Finalement, quelle technique choisir? Pour le chirurgien, la guérison anatomique est relativement aisée à obtenir, mais la guérison fonctionnelle reste sa problématique majeure Choix adapté à chaque patient

47 Schématiquement Rectopexie : chez tous les patients en bonne santé car peu de récidive Voies basses : chez patient âgé, fragile à la continence déjà altérée

48 Bordeianou et al. rectal prolapse : an overview of clinical features, diagnosis, and patient specific management strategies. J gastrointest Surg. 2014

49 Bordeianou et al. rectal prolapse : an overview of clinical features, diagnosis, and patient specific management strategies. J gastrointest Surg. 2014

50 Pour conclure Pathologie fonctionnelle mais invalidante Grande variabilité clinique 2 approches chirurgicales Voie abdominale à privilégiée chez le patient en bon état général quelque soit l'âge Voies basses chez le patient fragile

51 MERCI

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