A propos de Selincro. 11 juin 2015 Marie-Laure Weibel Pharmacienne - PHEL

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1 A propos de Selincro 11 juin 2015 Marie-Laure Weibel Pharmacienne - PHEL

2 Contexte clinique Un patient de 39 ans, polytoxicomane (opiacés, cocaïne, alcool) est hospitalisé le pour un syndrome de sevrage aux opiacés. Sortie le d une hospitalisation en milieu psychiatrique. A la sortie de l hospitalisation son psychiatrie décide d ajouter du Selincro à son traitement habituel. Symptômes : excitation, tremblements, tachycardie, transpiration.

3 Contexte clinique Le à 16h le patient prend pour la première fois son traitement de Selincro la prise conduit à un syndrome de sevrage nécessitant une hospitalisation vers 18h!

4 Selincro - nalméfène Indication Mécanisme d action Posologie Effets indésirables Contreindications + interactions Efficacité / bénéfices? Pharmacocinétique

5 Selincro - nalméfène Indication Réduction de la consommation d alcool chez les patients adultes, présentant une dépendance à l'alcool avec une consommation d'alcool à risque élevé. 1 Persistance de la consommation > 2 semaines après évaluation initiale. 1 Instauré et supervisé par un médecin avec expérience dans les dépendances à l alcool. 1 En association avec un soutien psychosocial continu. 1 Utilisation orientée vers la réduction de la consommation donc l obtention d une consommation contrôlée et non vers une abstinence totale. 2 1) www. Swissmedicinfo.ch 2) Pharmacothérapie des troubles liés à l usage d alcool : état des lieux en France. Rev Med Suisse. 2015;

6 Selincro - nalméfène Mécanisme d action Ligand sélectif des récepteurs opioïdes avec une activité antagoniste sur les récepteurs μ et δ et une activité agoniste partielle sur le récepteur κ. Réduction de la consommation d'alcool probablement en modulant les fonctions cortico-mésolimbiques. Occupation très élevée (94-100%) des récepteurs opioïdes µ observée 3 h après administration en dose unique ou en dose journalière répétée. Cette occupation élevée persiste jusqu'à 26 h après l'administration. Réf :

7 Selincro - nalméfène Posologie Comprimés pelliculés, mg de nalméfène Prise «quand le patient en ressent le besoin : chaque jour où il perçoit le risque de boire de l'alcool», 1 à 2 h avant le moment où le patient anticipe une consommation. Si le patient a commencé à boire, un comprimé dès que possible. Dose journalière maximale = 1 comprimé par jour. Le comprimé ne doit pas être divisé ou écrasé. Soutien psychosocial garanti tout au long du traitement. Réf :

8 Selincro - nalméfène Effets indésirables Les plus fréquents : vertiges (18%), nausées (22%), insomnies (13%), céphalées (12%). 1 Aussi : diminution de l appétit, état confusionnel, tr. sommeil, fatigue, le plus souvent en début de ttt. 1 Les arrêts de traitement pour EI graves ont concernés 10.5% des patients. 2 Vertiges, vomissements et insomnies (3-4x plus fréquent que placebo) graves chez 10% des patients. 2 Données des études disponibles sur une période de 6 12 mois, prudence en cas de prescription > 1 an. 2 1) 2) Nalméfène (Selincro). Alcoolodépendance : pas de progrès avec le nalméfène. Rev Prescrire.2014;34(363):6-9.

9 Selincro - nalméfène Contreindications + interactions Patient en phase aiguë d'un syndrome de sevrage aux opioïdes. 1 CI IA Dépendance ou abus d'opioïdes. 1 Insuffisance hépatique sévère ou insuffisance rénale sévère. 1 Antécédent récent de syndrome de sevrage aigu à l'alcool (incluant hallucinations, convulsions et delirium tremens). 1 Risques d interactions entre nalméfène et de grandes quantité d alcool pas connus. 2 Ttt à écarter chez les patients traités par opioïdes ou prenant un ttt de substitution du fait d un risque d un syndrome de sevrage brutal. 2 1) 2) Nalméfène (Selincro). Alcoolodépendance : pas de progrès avec le nalméfène. Rev Prescrire.2014;34(363):6-9.

10 Selincro - nalméfène Pharmacocinétique Absorption rapide : Tmax environ 1.5h 1 Biodisponibilité : 41% 1 Métabolisation : métabolite principal = nalméfène-3-oglucuronide (via glucuronoconjugaison). 1 Coefficient d'extraction hépatique élevé mais faiblement métabolisé par les CYP. 2 Elimination rénale 1 Demi-vie : 13h 1 IR ou IH: peu de données. Concentration sanguine x plus élevée en cas d IH légère à modérée. Pas de données en cas d IH sévère!!! 2 1) 2) Nalméfène (Selincro). Alcoolodépendance : pas de progrès avec le nalméfène. Rev Prescrire.2014;34(363):6-9.

11 Selincro - nalméfène Efficacité / bénéfices? Dossier d évaluation centré sur 3 essais randomisés, double aveugle, versus placebo. 1 Selon l EMA, la pertinence clinique de l ensemble des résultats est incertaine. 1) Nalméfène (Selincro). Alcoolodépendance : pas de progrès avec le nalméfène. Rev Prescrire.2014;34(363):6-9.

12 Selincro - nalméfène Efficacité / bénéfices? Selon Prescrire : n apporte rien de nouveau! Aucune comparaison du nalméfène versus naltrexone (Naltrexin ), ni acamprosate (Campral ), médicaments de référence. En pratique, pour aider les patients dans le maintien d une certaine abstinence, il est primordial de se concentrer sur une relation de confiance et un soutien continu psychologique et social. 1 Conclusion : en cas de recours aux médicaments, choisir selon le contexte acamprosate ou naltrexone, mieux éprouvés en traitement continu faute de mieux. 1 Prix : frs/cpr de Selinco selon l emballage. 1) Nalméfène (Selincro). Alcoolodépendance : pas de progrès avec le nalméfène. Rev Prescrire.2014;34(363):6-9.

13 Interaction en question Durée d action antagoniste après prise orale = 48-72h 1 Attention aux doses additionnelles d opiacés : risque de surdosage lors de la disparition de l effet antagoniste du Selincro. Surveillance du QT. Tox Info Suisse : contrôle de la respiration et de l état de conscience, ainsi que surveillance cardio-vasculaire. Attention à la compensation avec morphinique, éviter méthadone, utiliser benzodiazépines. Bases de données interactions : rien dans Lexi-Comp, syndrome de sevrage possible selon Pharmavista, pas le nalméfène dans Micromedex. 1) Micromedex

14 Evolution et suivi du patient Prise en charge du patient rapidement pour un syndrome de sevrage aux opiacés avec mise en place d une pompe de morphine à 5mg/h ainsi qu une hydratation IV avec RL. Reprise des traitements habituels : Entumine, Seresta, méthadone (le 16 au matin). Labo : signes déshydratation, corrigés rapidement Suivi ECG 1x/j Surveillance sortie du patient le après 3 jours d hospitalisation.

15 Evolution et suivi du patient

16 Pharmacovigilance Mise en garde! Données du centre de pharmacovigilance de ZH En Suisse = 4 cas d hospitalisation en raison d un syndrome de sevrage!

17 Références utiles Le guide pour les patients : LINCRO_Borchure%20patients%20PGR%20V2.pdf Nalméfène (Selincro). Alcoolodépendance : pas de progrès avec le nalméfène. Rev Prescrire.2014;34(363):6-9. Pharmacothérapie des troubles liés à l usage d alcool : état des lieux en France. Rev Med Suisse. 2015; Up to Date : Opoid withdrawal in the emergency setting

18 Annexes

19 Autres médicaments dans l aide à l abstinence 1 acamprosate (Campral ) naltrexone (Naltrexin ) disulfirame(antabus ) baclofène (Liorésal ) topitamate (Topamax ) Acamprosate le mieux étudié à long terme à éviter chez les patients cirrhotiques, naltrexone attention EI et syndrome de sevrage, disulfiram hépatites graves. 1) Alcoolodépendance : après le sevrage. Certains médicaments sont utiles comme adjuvants au soutien médical. Rev Prescrire. 2009;29(307):361-8.

20 acamprosate (Campral ) diminution de l appétence pour l alcool (pas pour sevrage) Essais : taux d abstinence significativement plus élevé que placebo, plus de jour sans alcool également EI : dose dépendant, diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdo, EI cutanés, peu d arrêt de ttt pour cause d EI. Prudence chez les patients cirrhotiques. 1) Alcoolodépendance : après le sevrage. Certains médicaments sont utiles comme adjuvants au soutien médical. Rev Prescrire. 2009;29(307):361-8.

21 naltrexone (Naltrexin ) Antagoniste R morphiniques Évaluation à long terme moins fournie que pour l acamprosate Efficacité minime, peu de résultats significatifs versus placebo EI nombreux : nausées, vomissements, diarrhées, somnolence, insomnie, anxiété, tr. humeur Risque de syndrome de sevrage grave en cas de dépendance aux opiacés Forme iv : pas convaincante, plus d EI 1) Alcoolodépendance : après le sevrage. Certains médicaments sont utiles comme adjuvants au soutien médical. Rev Prescrire. 2009;29(307):361-8.

22 Comparaison naltrexone et acamprosate Étude espagnol, 157 patients, non aveugle, 1 an Délai de rechutes, proposition de jours avec forte alcoolisation en faveur de la naltrexone Mais EI plus fréquents avec naltrexone : nausées, douleurs abdo, vertiges. Une récente méta-analyse de mai 2014 ne montre aucune différence entre acamprosate et naltrexone tant en ce qui concerne leurs effets positifs sur la réduction de la consommation d alcool que sur le retour, chez un patient abstinent, à une consommation modérée ou massive. JAMA 1) Alcoolodépendance : après le sevrage. Certains médicaments sont utiles comme adjuvants au soutien médical. Rev Prescrire. 2009;29(307):361-8.

23 disulfirame(antabus ) Inhibiteur enzyme, provoque une augmentation du taux d acétaldéhyde en cas de consommation d alcool = «effet antabus». Pour abstinence totale plutôt. Essais : diminution du nbr de jours d alcoolisation, plus efficace sous contrôle d une tierce personnel. Délai plus long avant rechute! EI fréquents bénins : gout, odeur de l haleine, céphalées, tr. érection. EI parfois graves : dépression resp, tr. cardiaque, perte de conscience, décès rapportés, hépatites sévères, névrite optique IA : inhibiteur 2E1 1) Alcoolodépendance : après le sevrage. Certains médicaments sont utiles comme adjuvants au soutien médical. Rev Prescrire. 2009;29(307):361-8.

24 baclofène (Liorésal ) Myorelaxant Essais : taux de rechute, mesure de l envie, taux d abstinence en faveur du baclofène EI : dose-dépendant, vertiges, nausées, fatigue, confusion, hypotension. topitamate (Topamax ) Efficacité faible EI oculaires! 1) Alcoolodépendance : après le sevrage. Certains médicaments sont utiles comme adjuvants au soutien médical. Rev Prescrire. 2009;29(307):361-8.

25 Syndrome de sevrage Le sevrage peut apparaître immédiatement après l ajout d un antagoniste. Symptômes commencent 6-12h après la dernière dose d opiacés à courte DA et 24 48h après l arrêt de la méthadone, peut persister jusqu à 2 semaines avec la méthadone. Plaintes des patients : dysphorie, agitation, rhinorrhée, myalgies, arthralgies, nausées, vomissements, crampes abdo, diarrhées. Manif physique : mydriase, augmentation rythme cardiaque et resp, variation TA. La sévérité dépende de la tolérance individuelle et de la dose habituelle d opiacés.

26 Syndrome de sevrage Prise en charge : en présence d antagonistes, ne pas ttt par opioïdes. Difficile de donner assez pour surpasser l antagoniste et risque de toxicité / surdosage rebond. Sinon ce serait la méthadone selon les reco (20 mg per os). Options : clonidine (alpha 2, si pas hypo) ou bzp, les médic GAGAergique diminuent la libération de catecholamine importante dans la réaction de sevrage. Ttt somatiques : antiémétiques, antidiarrhéeiques.