Traitement symptomatique des tumeurs endocrines digestives LAPEYRE ALEXANDRA (DES) 7 JUIN 2013

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1 Traitement symptomatique des tumeurs endocrines digestives LAPEYRE ALEXANDRA (DES) 7 JUIN 2013

2 PLAN Introduction Objectif du traitement symptomatique Analogues de la somatostatine Traitement spécifique de l insulinome Place de l Everolimus Traitement spécifique du gastrinome Glucagonome Conclusion

3 INTRODUCTION Le traitement des symptômes liés aux secrétions tumorales est prioritaire en cas de forme fonctionnelle et doit être débuté dès la phase des explorations

4 OBJECTIFS DU TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Prévenir les décompensations péri opératoires Eviter les complications : ulcère, hémorragie, déshydratation, diarrhée, hypoglycémie sévère Préserver la qualité de vie des patients

5 ANALOGUES DE LA SOMATOSTATINE Mécanismes d action de la somatostatine : -Inhibition des sécrétions exocrines : salivaires (amylase), digestives (ac.chlorydrique..) pancréatiques, hépatiques (bile) -Inhibition des sécretions endocrines : Digestives (secretine,vip ),pancréatiques (glucagon, insuline) -Transport intestinal -Inhibition de la contractlité et la motilité digestive : gastrique (phase tardive de la vidange gastrique), ralentissement du temps de transit intestinal, vésicule biliaire -Stimulation de la motilité digestive : Gastrique (phase précoce de la vidange gastrique) -Effets hémodyamiques : diminution du flux sanguin splanchnique, diminution de la pression du système porte

6 Analogues de la somatostatine - Généralités Octréotide, Lanréotide Intérêt dans le traitement du syndrome carcinoïde Réponse symptomatique : 92% des patients Rémission complète : 40 à 60% des patients Efficacité comparable du Lanréotide versus Octréotide Gorden P et al.. Somatostatin and somatostatin analogue (SMS ) in treatment of hormone-secreting tumors of the pituitary and gastrointestinal tract and non-neoplastic diseases of the gut. Ann Intern Med 1989 ; 110 : O Tootle et al. Treatment of carcinoide syndrome : a prospective crossover evaluation of lanreotide versus octreotide in terms of efficacity, patient acceptability, and tolerance. Cancer 2000;88:770-6

7 Analogues de la somatostatine - Indications Traitement de choix dans le VIPome avec la réhydratation et réequilibration hydro-électrolytique (diarrhée) Efficacité démontrée dans le glucagonome (signes cutanés) A utiliser en deuxième intention dans le gastrinome et dans l insulinome

8 Analogues de la somatostatine - Modalités de prescription Octréotide 100 µg 3-4 fois par jour en SC selon l intensité des symptômes. Si inefficace : titration jusqu au contrôle des symptômes Octréotide Retard mg/mois en IM Lanréotide autogel mg/mois en SC profond L utilisation des formes retard améliore l observance thérapeutique et la qualité de vie des patients traités O Tootle etal. Treatment of carcinoide syndrome : a prospective crossover evaluation of lanreotide versus octreotide in terms of efficacity, patient acceptability, and tolerance. Cancer 2000;88:770-6

9 Analogues de la somatostatine Limites Effets secondaires : -Réaction ou douleur au site d injection -Nausées, douleurs abdominales -Diarrhée, stéatorrhée transitoire -Sludge biliaire, lithiase vésiculaire -Troubles de la glycorégulation, alopécie (rares) Coût++

10 Analogues de la somatostatine - Echappement thérapeutique Tachyphylaxie 18 mois après le début du traitement CAT : - Augmentation des doses LP et diminution des intervalles entre les injections - Interdoses d octréotide en SC - Contrôle tumoral+++

11 TRAITEMENT SPECIFIQUE DE L INSULINOME Diazoxide -Proglicem (sulfamide hyperglycémiant) : à utiliser avec précautions, en service spécialisé Mesures associées : Fractionnement des repas, perfusion de soluté glucosé, glucagon IM si malaise hypoglycémique sévère Analogues de la somatostatine en deuxième intention. Efficacité chez 35 à 50% des patients, cependant précautions : cas d aggravation des hypoglycémies Vezzosi D, Bennet A, Rochaix P, et al. Octreotide in insulinoma patients: efficacy on hypoglycemia, relationships with octreoscan scintigraphy and immunostaining with anti-sst2 and anti-sst5 antibodies. Eur J Endocrinol. 2005; 152:

12 Insulinome-Diazoxide Indications - Hypoglycémies par insulinisme d origine tumorale - En préparation à l exérèse d un insulinome - Insulinome métastatique, inopérable Dose : 5-10 mg/kg/j en 2-3 prises (en moyenne 200 mg/ jour) Efficacité : contrôle des hypoglycémies chez 50 à 60% des patients Gill GV, Rauf O, MacFarlane IA. Diazoxide treatment for insulinoma: a national UK survey. Postgrad Med J. 1997; 73:

13 Insulinome - Diazoxide Effets secondaires : Hirsutisme réversible, rétention hydro-sodée, troubles digestifs (N, V) Contre-indications : Hypersensibilité, phéochromocytome, IDM récent Surveillance : Tension artérielle, Glycémie, urée, créatinine, NFS, ASAT, acide urique Gill GV, Rauf O, MacFarlane IA. Diazoxide treatment for insulinoma: a national UK survey. Postgrad Med J. 1997; 73:

14 EVEROLIMUS Inhibiteur de mtor Effet hyperglycémiant observé dans plusieurs études

15 EVEROLIMUS Augmentation du contrôle glycémique dans l insulinome avec hypoglycémies réfractaires (case report 4 patients) Amélioration du syndrome carcinoïde réfractaire après un mois de traitement par Everolimus à la dose de 10mg/jour (case report 1 patient) Glycemic Control in Patients with Insulinoma Treated with Everolimus n engl j med 360;2 nejm.org january 8,

16 EVEROLIMUS Etude observationnelle, 12 patients avec insulinomes métastatiques, entre mai 2007 et juin 2011 Traitement par Everolimus 10 mg/jour, après 4 lignes de traitement en moyenne Contrôle des hypoglycémies chez 11 patients Arrêt de l Everolimus chez 3 patients en raison des effets indésirables cardiaques et pulmonaires (dont 2 décès) et chez 3 autres patients en raison d une progression tumorale malgré un bon contrôle des hypoglycémies Bernard et al. Efficacity of Everolimus in patients with metastatic insulinomas and refractory hypoglycemia- European Journal of Endocrinology (2013)

17 EVEROLIMUS Durée moyenne avant récidive des hypoglycémies symptomatiques après initiation du traitement par Everolimus : 6,5 mois

18 TRAITEMENT SPECIFIQUE DU GASTRINOME Inhibiteurs de la pompe à protons Traitement aigu : - Esoméprazole (80mg) - Pantoprazole (80mg) - Lansoprazole (60mg) - Administration IV si nécessaire, deux à trois fois par jour Traitement chronique : Deux à trois fois les doses habituelles dans la maladie ulcéreuse

19 Gastrinome-IPP Evaluation de l efficacité Clinique : effet rapide à 48h Biologique : Gastrine augmentée sous IPP Mesure de l acidité gastrique DAB résiduel au matin (prendre IPP laveille) : objectif<5-10mmol/h NEM1 : Ne pas arrêter les IPP même si résection tumorale

20 GLUCAGONOME Analogues de la somatostatine++ Nutrition entérale ou parentérale - Supplémenter en zinc si signes cutanés - Perfusion d acides aminés Transfusion de culots globulaires Discuter anticoagulation pré-opératoire/ filtre cave (risque ++TVP et EP)

21 CONCLUSION Le traitement des symptômes liés aux sécrétions tumorales est prioritaire Rôle majeur des analogues de la somatostatine : à utiliser en première intention dans le VIPome et le glucagonome Gastrinome : IPP Insulinome : diazoxyde Evérolimus : place à définir dans les hypoglyémies refractaires de l insulinome et dans le syndrome carcinoïde refractaire