PLACE DES TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE D ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTEES

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Sophie Villeneuve
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1 Hôpital Privé Gériatrique les Magnolias PLACE DES TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE D ALZHEIMER ET MALADIES APPARENTEES Dr L.LUQUEL Le 20 mai ème séminaire de Médecine Générale 1

2 CONSTAT EPIDEMIOLOGIQUE personnes concernées par la maladie d Alzheimer et les syndromes apparentés, aujourd hui en France Chaque année plus de nouveaux cas Projection en 2020: personnes Retard diagnostic d au moins 5 ans 50% des déments de plus de 80 ans non diagnostiqués Un tiers des patients traité (PAQUID) 2

3 CAUSES DU SOUS-DIAGNOSTIC DES DEMENCES Difficultés propres de la reconnaissance de la maladie (malade, famille, médecin consulté) L image de la maladie dans la population Attitude des médecins face à la maladie Manque de coordination entre le champ social, le champ judiciaire et le champ sanitaire (Rapport de l OPEPS, 2005) 3

4 PRISE EN CHARGE DES PATIENTS MULTIDIMENSIONNELLE Annonce du diagnostic Stabiliser le déclin cognitif Prévenir et traiter les troubles du comportement Préserver les capacités fonctionnelles et la qualité de vie Guidance des familles Élaborer un projet de soin individualisé 4

5 LES MEDICAMENTS DES TROUBLES COGNITIFS DE LA MALADIE D ALZHEIMER 2 classes : Les anticholinestérasiques (IAChE) de 2 ème génération : donézépil (1997) et rivastigmine (1998), puis galantamine (2001) Les anti-glutamates: La mémantine (2002) 5

6 LES ANTICHOLINESTERASIQUES Une hypothèse physiopathologique crédible : inhibition de l acétylcholinestérase dans la fente synaptique 1 ère classe thérapeutique ayant obtenu une AMM uniquement dans les formes légères à modérées (MMS 10-26) A contribué au statut de maladie traitable Initiation réservée aux gériatres, neurologues et psychiatres 6

7 LES 3 MOLECULES Le donézépil (Aricept ) cp de 5 et 10 mg posologie recommandée de 5 à 10 mg en 1 prise La rivastigmine (Exelon ) gel. de 1, ,5-6mg et en solution buvable à 2mg/ml posologie recommandée de 6 à 12 mg en 2 prises La galantamine (Réminyl ) cp de mg, en solution buvable à 4mg/ml en 2 prises et en cp LP à 16 et 24 mg en 1 prise (2006) 7

8 Comparaison des 3 IACE 8

9 PET SCAN ARICEPT NORMAL ALZHEIMER + DONEPEZIL ALZHEIMER 9

10 Méta-analyses des essais de classe A Rivastigmine 26 SEMAINES 6 à 12 mg/j ADAS-COG 2.1 ( ) MMS 0.83 ( ) CIBIC-PLUS OR : 0.71 ( ) 10

11 Méta-analyses des essais de classe A Donépézil 12 SEMAINES 24 SEMAINES 52 SEMAINES ADAS-COG 3.1 ( ) 2.9 ( ) MMS 1.3 ( ) 1.4 ( ) 1.7 ( ) CIBIC-PLUS 0.4 ( ) 0.5 ( ) 11

12 EFFICACITE DES IAChE Effet modeste sur la cognition: gain de 2 à 4 points à l ADAS-cog sur un essai de 12 à 30 mois versus placebo, chez 50% des patients Au-delà, pas d étude sur l efficacité à long terme Retard du déclin cognitif objectivé à partir de M3 et significatif à M6 Efficacité des 3 produits similaires (pas de comparaison) et pas d intolérance croisée Effet favorable sur le comportement et l autonomie dans les AVQ 12

13 CONTRE-INDICATIONS EN AUCUN CAS L AGE Aucune actuellement Précautions d emploi : asthme, troubles de la conduction et de la repolarisation (ECG et médicaments bradycardisants), épilepsie mal équilibrée, ulcère gastro-duodénal 13

14 EFFETS INDESIRABLES Effets cholinomimétiques Nausées, vomissements, diarrhée Agitation, confusion Bradycardie, syncope et BAV Convulsion Fatigue, vertiges, céphalées et crampes Mouvements anormaux Insomnies, cauchemars Fréquence: 2 à 18% 14

15 BUT DE LA PRESCRIPTION Rassurer le patient et sa famille («ça se traite») Stabiliser les troubles (au mieux) Améliorer/prévenir les troubles du comportement Retarder l usage des neuroleptiques Action anxiolytique (patient, famille, médecin) Retarder l institution Toujours prévenir le patient et sa famille que les lache sont les traitements de référence de la MA 15

16 QUAND TRAITER? Le plus tôt possible Le gain obtenu par le traitement chez les patients traités précocement, non rattrapé par les patients traités plus tard Dégradation du bénéfice obtenu après 6 semaines de wash out avec impossibilité de revenir au niveau antérieur après reprise du traitement Coût élevé: 9.52 /j mais à moduler avec le coût de la dépendance 16

17 LEQUEL CHOISIR? Les cas simples : - 1 passage d 1 aidant/j : Aricept - Démence à corps de Lewy: Exelon - Démence mixte et vasculaire: Réminyl - Petit poids : Aricept Les autres : - Habitudes - Nombre de médicaments 17

18 QUAND LES ARRETER? Rapidement si tolérance mauvaise ou aucune compliance Si poursuite de la détérioration au même rythme (faire un MMS tous les 6 mois) et si aucun bénéfice sur le comportement ou les capacité fonctionnelles Dans ces 2 cas: intérêt de changer de molécule «Quand le traitement n apporte plus de bénéfice évident» Démence très sévère, en fin de vie 18

19 ETUDE LANCET 2004 Etude commanditée par les financeurs du système de santé britannique Nombreux biais méthodologiques: patients hétérogènes (absence des critères de diagnostic de MA de l ANAES), prescripteurs devant douter du bénéfice du traitement pour le patient, aucun centre de référence de la démence, inclusion de 566 patients (contre les attendus) dont seulement 482 ont reçu plus de 13 semaines d IAChE, la randomisation, sorties d étude nombreuses Résultat: déclin cognitif moindre dans le groupe traité 19

20 NICE (BMJ 2005) Essayer l IAChE de votre choix et mesurer l action à 2 à 4 mois après l obtention de la posologie maximale Si MMS stable ou améliorer ET amélioration fonctionnelle ou comportementale ressentie ou observée: continuer tant que le MMS est >12 (évaluation tous les 6 mois par le MMS) Si non: arrêt du médicament sans utilisation d un autre IAChE Ne pas prescrire un IAChE pour un MMS initial <12 Nouvelles recommandations du NICE en juin

21 «PRESCRIRE,2006» Revue française d analyse des médicaments et pratiques professionnelles, indépendante de tout budget publicitaire Analyse des répondeurs: effet variant de 5 à 12% selon les études et les produits Démontré sur une période n excédant pas 6 mois Effets indésirables des IAChE souvent proches des symptômes de la MA et parfois dus à une interaction médicamenteuse (avec médicaments bradycardisants, neuroleptiques, atropiniques) 21

22 LA MEMANTINE (Ebixa ) Mécanisme d action différent : 1 er antagoniste des récepteurs NMDA Indication: MMS entre 3 et 15 Posologie: dose de 20 mg/j en 2 prises atteintes en 3 semaines Précautions d emploi: 10 mg/j si clairance entre 40 et 60 ml/min, IDM récent, IC congestive, épilepsie Contre-indication: Insuffisance rénale sévère Effets indésirables: hallucinations, confusion, céphalées, asthénie 22

23 MEMANTINE (Ebixa ) Efficacité sur le déclin cognitif, l agitation et les activités de la vie quotidienne Association avec les IAChE (JAMA 2004) Mémantine et démence vasculaire (Stroke 2003): 321 patients (MMS entre 12 et 20) Coût: 9,52 /j 23

24 Mémantine et démence vasculaire Memantine (Mean±SD) Placebo (Mean±SD) p ADAS-cog, week 28 week ± ± MMSE total scores, week 28 week ± ± CGI-C (physician) at week ± ± CGI-C (caregiver) at week ± ±

25 DANS LES DEMENCES SEVERES (1) Chez les patients non traités auparavant: Pour les MMS entre 16 et 10, le choix peut se faire entre un IAChE ou un antiglutamate, en fonction du rapport bénéfice/risque des spécialités chez le patient considéré Pour les MMS<10, les IAChE ne sont pas indiqués, en dehors des protocoles de recherche La mémantine est indiquée à ce stade (MMS entre 3 et 10) Bénéfice thérapeutique évalué annuellement par un spécialiste 25

26 DANS LES DEMENCES SEVERES (2) Chez les patients sous IAChE: Au stade modérément sévère, des travaux ont montré l intérêt potentiel d une bithérapie associant IAChE et mémantine. Il n y a cependant pas de données à moyen terme de recommander le choix d une bithérapie ou de privilégier une stratégie thérapeutique en monothérapie Dans la pratique, certains proposent une substitution sans chevauchement devant un épuisement thérapeutique attendu de l IAChE par la mémantine, d autres privilégient la bithérapie 26

27 CONCLUSION 4 médicaments ont donc à ce jour obtenus l AMM L impact réel des médicaments en termes médicoéconomiques à long terme reste discuté Pourtant, la mise sur le marché de ces médicaments a été le catalyseur de l émergence de la MA en tant que problème de santé publique Dans les consultations mémoire, la majorité des prescripteurs sont convaincus de l efficacité et de l utilité de ces produits Des études sur l efficacité à long terme (survie sans démence sévère) sont indispensables 27

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