Les troubles du. Comportement

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1 Les troubles du comportement Sylvie Pariel Hôpital Charles Foix Ivry sur Seine Environnement de la maladie d Alzheimer AVQ MA Comportement Cognition 1

2 Troubles du comportement: Evaluation et retentissement Définition Troubles du comportement = conduite inadaptée ou aberrante compte tenu du contexte où elle se produit trouble du comportement pathologique si rupture avec le comportement antérieur et retentissement sur les actes de la vie quotidienne NPI : Neuropsychiatric Inventory ou l Inventaire Neuropsychiatrique Les changements de comportement apparus depuis le début de la maladie. Elle explore 12 domaines comportementaux : apathie, dépression, anxiété, agitation, irritabilité, comportement moteur appétit, impulsivité, sommeil, idées délirantes, hallucinations, euphories. L évaluation, si le symptôme est présent, porte sur la fréquence, la gravité et son retentissement émotionnel pour l accompagnant. Pour la version anglaise : Cummings J. L. The Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathologia in dementia patients. Neurology. 48 (suppl 6): s10-s16. Pour la version française Robert P., Médecin I.,Vincent S. et al. Inventaire neuropsychiatrique, validation de la version française destinée à évaluer les troubles du comportement chez les sujets déments. Serdi, Paris ; 5 :

3 Pic de fréquence des symptômes comportementaux dans la maladie d Alzheimer 100 Frequence (% des patients) Retrait Social Idées suicidaires Depression Paranoia rhythme diurne Irritabilité Modif Anxiététhymiques Accusations Agitation déambulation Mois avant/après diagnostic Inaccep sociale Aggressivité Hallucinations Délire Sexualité inappropriée Jost and Grossberg, 1996 Un trouble du comportement est rapporté par un tiers Contexte personnel du malade et environnement non maîtrisable Réponse inadaptée à une difficulté non élaborée ou à des peurs Part de subjectivité des rapporteurs Rôle systémique des témoins, pour le déclenchement ou l aggravation Trouble du comportement: inadéquation entre le milieu et le sujet âgé 3

4 Facteurs des troubles du comportements : complexes Liés au malade Cognition Facteurs émotionnels, ethnologiques et relationnels Conscience des troubles, attention Liés à l aidant Stratégies personnelles Épuisement Connaissance Liés à l environnement Contenant ou non Qualité de vie du malade comme de l aidant Troubles du comportement : quadruple recherche Troubles liés à une pathologie organique Troubles liés à une iatrogénie Troubles liés à une démence, à des problèmes psychiatriques Troubles liés à l environnement, les aidants. 4

5 Les approches des troubles du comportement Approche architecturale Approche relationnelle Approche sociothérapique Approche symptomatique Approche médicamenteuse Relations aidant- patient Agitation du patient Stress de l aidant Stress du patient Agressivité du patient Epuisement de l aidant «Malmenance» de l aidant Trouble du comportement du patient 5

6 Evaluation multi-dimensionnelle Evaluation comportementale Evaluation cognitive Patient Aidant Evaluation somatique Evaluation fonctionnelle et sociale Traitement pharmacologique Prise en charge neuropsychosociale Conduite à tenir face à des troubles du comportement Troubles aigus ou subaigus Bilan Somatique Iatrogénie Liés à la maladie Traiter la cause Arrêt du traitement Traitement spécifique 6

7 Conduite à tenir face à des troubles du comportement Troubles chroniques liés à la maladie Dépression Réaction psychologique Traitement spécifique Traitement spécifique Education de l entourage Quels traitements? 7

8 Traitements médicamenteux des troubles du comportement dans la maladie d Alzheimer Les psychotropes: Les antidépresseurs Les neuroleptiques et les antipsychotiques atypiques Les benzodiazépines, les carbamates Les IACE: Donépézil Rivastigmine Galantamine La mémantine Les psychotropes en gériatrie Importance du volume de prescription Evolution croissante de leur prescription Spécificités de la prescription en gériatrie Efficacité mal documentée en Gériatrie 8

9 En France : 1/3 femmes > 80 ans sous psychotropes Enquête décennale de santé 1991/1992 Après 50 ans pour les femmes et 60 ans pour les hommes 1/6 > a consommé un ou plusieurs psychotropes: Antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques. Les neuroleptiques ne viennent qu après. 10 % hospitalisations des PA dues aux effets secondaires des médicaments (20% si > 80 ans) D après l observatoire national des prescriptions et consommations des médicaments juillet Généralités Pas d indication validée par les autorités de santé Propriété antipsychotiques et sédatives Tolérance médiocre chez les sujets âgés Sédation dose-dépendante Effets anticholinergiques 9

10 Bonnes pratiques pour la prescription des psychotropes Guidelines Vellas et al; Revue de Gériatrie 2005;30: «Evidence based» médecine Faculté de médecine McMaster (Canada)1980 Consensus sur la démence de type Alzheimer au stade sévère; Rev geriatrie 2005:30: Critères de BEERS Critères concernant les médicaments appropriés/inappropriés en Gériatrie, dont les psychotropes, avec analyse qualitative Beers MH, et al.. Arch Intern Med. 1991;151: Beers MH. Arch Intern Med. 1997;157:

11 Avant de prescrire évaluer les troubles : Bien établir le diagnostique ETIOLOGIQUE Se méfier d une vision limitée aux problèmes somatiques Intrication des étiologies organiques et des problèmes psychologiques/et ou environnementaux Influence importante de l entourage du patient dans les décisions des prescripteurs : Eviter de prescrire : «à la demande de l institution» «pour soulager la famille» «parce que l entourage est défaillant» «par manque de personnel» 11

12 Mode de prescription Temps limité Dose la plus faible pour une efficacité la plus importante Iatrogénie Réévaluer l efficacité du traitement, ses effets secondaires rapidement et son intérêt. Les neuroleptiques et les antipsychotiques chez les sujets âgés 12

13 Généralités La consommation de psychotropes croit avec l âge. Après 50 ans pour les femmes et 60 ans pour les hommes plus d une personne sur six a consommé un ou plusieurs psychotropes. Il s agit majoritairement d antidépresseurs et d anxiolytiques et hypnotiques. Les neuroleptiques sont utilisés de façon chronique chez 6% des personnes du plus de 75 ans 18% des patients atteints de maladie d Alzheimer 15-30% des sujets vivant en institution gériatrique (EHPAD, SLD) Les neuroleptiques et les antipsychotiques Neuroleptiques classiques Solian, Dogmatil, Tiapridal, Dipipéron, Droleptan, Haldol, Semap, Largactil, Moditen, Neuleptil, Npzinan, Piportil, Tercian, Clopixol, Fluanxol, Orap (non exhaustif) Antipsychotiques Leponex, Zyprexa, Risperdal 13

14 Indications des neuroleptiques Indications AMM : Etats psychotiques aigus Etats psychotiques chroniques (schizophrénie, délires chroniques). (Vomissements des chimiothérapies pour certains) Indications des antipsychotiques Indications AMM : Risperdal, Zyprexa : schizophrénie, épisodes maniaques et troubles bipolaires Leponex : schizophrénie*, troubles psychotiques survenant au cours de la maladie de Parkinson *résistante au traitement ou avec effets indésirables avec les autres tt. 14

15 Neuroleptiques - Antipsychotiques Peu d indications vraies en gériatrie Sur le terrain : la plupart des prescriptions sont motivées par des troubles du comportement chez des patients déments* Souvent avec forte demande de l entourage (familles, personnel soignant) Effets indésirables des NLP Bouche sèche Sédation, troubles de l équilibre Hypotension orthostatique Chutes Syndrome parkinsonien, dyskinésies Allongement de QT, mort subite Aggravation glaucome, rétention d urine Confusion mentale Syndrome malin, fièvre Prise de poids Conséquences de la sédation/immobilisation 15

16 Effets indésirables des antipsychotiques Syndrome parkinsonien (fréquence < celle des NLP) Sédation, troubles de l équilibre Effets anticholinergiques moins marqués qu avec les NLP Allongement de QT, sd malin Risperdal et Zyprexa : augmentation de la fréquence des AVC Leponex = risque de leucopénie, agranulocytose Etudes Peu d études chez les plus de 80 ans Difficultés reproduction dans les études des conditions réelles polypathologies, et polymédication Biais méthodologiques Échelles d évaluation et diagnostiques discutables et extrapolation au sujet jeune Fremont P., Presse Med 1999;28:

17 Etude sur la prescription de neuroleptiques chez PA admises récemment en maison de retraite Etude sur toutes MDR dans l Ontario au Canada adultes de plus de 66ans, mars % PA sous NLP 24% depuis 1 an en institution 10% doses dépassant recommandations Seulement 14% des patients traités vus par gériatre ou psychiatre Susan E Bronskill, JAGS 2004; 52: Haloperidol pour l agitation dans les démences : une méta-analyse Lonergan E et al., Cochrane library Etudes randomisées vs placebo, sujets déments avec agitation. Résultats: Pas de différence comparativement au placebo Diminution modérée de l agressivité, pas de modification du reste de l agitation vs placebo Augmentation des interruptions du tt dues aux effets indésirables Données insuffisantes pour examiner la réponse au traitement en relation avec durée du traitement, degré de démence, sexe, et âge des patients 17

18 Haloperidol pour l agitation dans les démences (2) Conclusions: Halopéridol réduit agressivité mais effets secondaires associés+++++ ; Balance bénéfice/risque défavorable : ne pas prescrire introduire en routine pour traitement agitation dans démence Halopéridol versus neuroleptiques atypiques 2 méta-analyses de la Cochrane library: Faible efficacité sur agressivité, aucune sur agitation Effets secondaires des neuroleptiques classiques >> ceux des antipsychotiques Lonergan, Ballard 18

19 Pharmacovigilance : risque de mortalité et d accidents vasculaires cérébraux chez les patients âgés atteints de démence traités par olanzapine (Zyprexa, Zyprexa Velotab ) Lettre aux prescripteurs (mars 2004) L utilisation d olanzapine n est pas indiquée et est déconseillée chez les patients âgés atteints de démence souffrant de troubles psychotiques et/ou de troubles du comportement. Chez les patients âgés atteints de démence souffrant de troubles psychotiques et/ou de troubles du comportement, actuellement traités par olanzapine, il est impératif de réévaluer la balance bénéfice-risque du traitement en concertation avec le patient et/ou son entourage de soin. Chez ces patients âgés atteints de démence traités par olanzapine, ont été constatés : - 2 fois plus de décès comparativement au groupe placebo (3.5% vs 1.5%) - 3 fois plus d effets indésirables cérébrovasculaires comparativement au groupe placebo (1.3% vs 0.4 %) Evaluation du risque de décès chez les utilisateurs de NLP et d antipsychotiques Risque de décès est augmenté chez les utilisateurs de NLP et d antipsychotiques par rapport aux non utilisateurs L augmentation du risque est comparable avec les NLP et les antipsychotiques Wang PS, et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med. 2005;353:

20 Utilisation des NLP dans la maladie d Alzheimer: recommandations de l HAS (juin 2008) Les IACE 20

21 Donepezil Méta-analyse, 16 études, 4365 participants 10mg/j Forte diminution des troubles du comportement après 24 semaines BirksJS, Harvey R Cochrane data base 2000, 2003, 2006 Donepezil Etude randomisée, double-aveugle 290 patients, 24 semaines agressivité irritablité P<0,05 * * apathie * anxiété * Dépression semaines J 0 Gauthier S et al, Int Psychogeriatr

22 Rivastigmine 173 patients, 26 semaines, étude ouverte alimentation sommeil troubles psychom aberrants irritabilité apathie agitation hallucinations délire * * P<0,001 * * * * nombre de patients Cummings et al Am J Geriatr Pharmacology 2005 Galantamine Etude randomisée, contrôlée, 978 patients Changement de score NPI 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 P<0,04 placebo Galant 8 Galant 16 Galant 24 NPI total détresse de l'aidant Cummings, Schneider, Tariot et Am J Psychiatry

23 Reduction du fardeau de la prise en charge par la mémantine Ressource Utilisation in Dementia (RUD) Réduction du temps du caregiver de10 heures par semaine P = 0.02 ( analyse multivariée(ancova)) Réduction des institutionalisations P < 0.05 (log. Rank Chi Square Test) Réduction du poids pour la société 23

24 Prise en charge non médicamenteuse Atteindre des objectifs thérapeutiques Fournir au patient et à son entourage des moyens pour aider à gérer les conséquences de la démence sur la vie quotidienne Bases logiques, besoins identifiés Évaluation: efficacité? Analyse littérature complexe. Petite taille Etudes réalisées Interventions diverses Défauts méthodologiques: Absence de randomisation Absence de groupe contrôle 24

25 Rapport d évaluation HAS 2003 Rapport évaluation technologique sur analyse de la littérature 6 catégories d intervention: Stimulation cognitive et psychocognitive Stimulation du comportement Stimulation sensorielle Stimulation de l activité motrice Aménagement de l environnement Surveillance médicale ANAES. Prise en charge non médicamenteuse de la maladie d Alzheimer et des troubles apparentés. Rapport, avril df. Conclusions rapport HAS 2003 «Aucune conclusion valide ne peut donc être tirée sur ces études en nombre insuffisant et de qualité méthodologique très médiocre. Toutes ces techniques restent insuffisamment évaluées, de nombreuses questions restent posées» 25

26 Autre constat HAS 2003 «certaines revues (de la littérature) semblent plutôt favorables, à l ensemble des approches évaluées, en particulier sur l amélioration des interactions sociales, de la communication, et la réduction des troubles du comportement. Ces bénéfices restent néanmoins très modestes et aucune amélioration sur le déclin cognitif n a été observée.» Prise en charge non médicamenteuses ayant fait leurs preuves Case management Programmes d ergothérapie à domicile Effets de la lumière vive Prise en charge de répit Programmes éducatifs et psycho éducatifs envers les aidants familiaux Interventions combinées envers les patients et les aidants Santé globale des patients 26

27 Prises en charges non médicamenteuses Axe prioritaire devant la iatrogénie des médicaments et leur peu d efficacité Développement encore insuffisant Peu de recherche Plans de santé publique Espoirs pour l avenir Prévention Ton apaisant, phrases simples, contact physique.. Respect de la personnalité, de l identité, de l autonomie Prévenir et traiter les déficits sensoriels Prévenir et traiter les affections somatiques intercurrentes Eviter toute rupture brutale dans le rythme de vie habituel Formation des soignants et des aidants Education des aidants 27

28 Conclusion Respect de la personne 28