Post-partum: le regard du psychiatre

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1 Post-partum: le regard du psychiatre Lausanne, Dr Psychiatre psychothérapeute FMH Chef de clinique Service de Psychiatrie de liaison DP-CHUV

2 Table des matières - Grossesse et post partum - Les troubles psychiques/psychiatriques (épidemiologie, clinique et traitement): - Maternity blues - Dépression postpartum - Psychose postpartum - Le thérapeute, le travail, la gestion

3 Mère morte, Egon Schiele, 1910

4 GROSSESSE et POST-PARTUM La grossesse est une symbiose mère-fœtus. Pdt la grossesse: recherche d un équilibre avec la «préparation à la maternité». A l accouchement: perte-deuil-videreorganisation/reconstruction créative.. «naissance d une mère». Retour à la maison: recherche d un nouveau équilibre mèrebébé avec l établissement d un lien sécure (la tété; le jeu; identification et amour). Risque de troubles du post-partum. (Stern, 1998) Pour le gynécologue: importance d une bonne anamnèse des interactions/liens au sein de la famille de la gestante et de la parturiente.

5 VECUS DE LA FEMME FACE A LA PERTE D OBJET Choc-déni (annonce/découverte) Culpabilité/infériorité Erreurs logiques et illusions (versant psychiatrique) La peur du démorcellement de soi La fin des représentations de l enfant parfait Stérilité psychogène (sdr. du survécu) et attachement suivant Le souvenir Capitulo, MCN Am J Matern Child Nurs, 2004; Gariglio, Scienza e Psicoanalisi,

6 LES TROUBLES PSYCHIATRIQUES

7 TROUBLES PSYCHIQUES ET PSYCHIATRIQUES DU POST-PARTUM: CLASSIFICATION Maternity blues Dépression mineure Dépression majeure Troubles anxieux Troubles psychotiques Pour le gynécologue: importance de la recherche des signaux d alarme et collaboration avec la psychiatrie de liaison.

8 TROUBLES PSYCHIATRIQUES DU POST-PARTUM: EPIDEMIOLOGIE Troubles depressifs Tr. psychotiques Tr. d anxiété 10-15% %? Beeghly et al., Matern Child Health, 2003; Tabbane et al., Encephale 1999

9 TROUBLES PSYCHIATRIQUES DU POST-PARTUM: RELATION PSYCHO-SOMATIQUE Troubles depressifs (++) Tr. psychotiques Tr. d anxiété (+)

10 MATERNITY BLUES Début: j2-j5 post partum. Durée: environ 1 semaine. Prévalence: 50% des parturientes. Symptômes: irritabilité, humeur dépressive, labilité émotionnelle, diminution de l estime de soi, anxiété, troubles de la concentration. Etiologie: inconnue. Lanczik et Brockington, 1999

11 MATERNITY BLUES: facteurs de risque Contexte social précaire; Tensions dans le couple; Stress/dépression en fin de grossesse.

12 DEPRESSION POSTPARTUM MINEURE/MAJEURE Majority of postpartum depression cases are mild in severity meeting the criteria for minor depression. (O Hara et al., 1990, 1996; Whiffen, 1992) Plus grave, début tardif Symptômes stables sans labilité émotionnelle Risque suicidaire à évaluer Rôle de la psychiatre de liaison

13 DEPRESSION MAJEURE POSTPARTUM: CLINIQUE Critères pour la dépression majeure/mineure (CIM-10) + Sentiments d incapacité/auto-accusations Perte de plaisir Fatigue Idées suicidaires moins fréquentes en rapport à la dépression dans la population générale.

14 DEPRESSION MAJEURE POSTPARTUM: FACTEURS DE RISQUE Dépression/anxiété pdt la grossesse. Etat socio-économique défavorable. Stress events pdt la grossesse/accouchement. Histoire personnelle de maladies psychiatriques. Conflits conjugaux. Non participation aux cours de PAN. Maina, Maccaferri et al., Robertson et al., 2004

15 DEPRESSION PATERNELLE POSTPARTUM: Crise identitaire du père, comme la mère. Contexte de: Conflits de couple; Manque de soutien; Conditions de vie stressantes; Traumatisme récent; Structure/personnalité narcissique. N. Nanzer. La dépression postnatale. Sortir du silence.

16 DEPRESSION POSTPARTUM: TRAITEMENT 1. REPERAGE 2. SOUTIEN 3. PSYCHOTHERAPIE 4. PSYCHOPHARMACOLOGIE

17 DEPRESSION POSTPARTUM: TRAITEMENT (2) - Psychopharmacologie: - Antidépresseurs (dépression unipolaire) - Stabilisateurs de l humeur (dépression bipolaire). - Psychothérapie (dépression mineure) - Psychothérapie brève durée (Maternity blues)

18 DEPRESSION POSTPARTUM: PSYCHOPHARMACOLOGIE Avis psychiatrique ou pédopsychiatrique! Allaitement? Taux plasmatiques - conc. sérique nourrisson Antidépresseurs: très faible concentration dans le lait. Antipsychotiques: faibles conc. mais apathie, dim. force de succion, retard pondéral. Stabilisateurs de l humeur : Lithium: 50% du taux plasmatique maternel dans le lait; Valproate, Carbamazepine: pas de véritable influence sur le nouveau-né.

19 PSYCHOSE POSTPARTUM: CLINIQUE (1) Début brusque de la symptomatologie (quelque jour - 2 semaines) Labilité pathologique de l humeur Délires congruents et non congruents à l humeur Hallucinations Comportements désorganisés Confusion mentale Tabbane et al., 1999; Benvenuti, 1999

20 PSYCHOSE POSTPARTUM: CLINIQUE (2) Durée: 2 mois Evolution: favorable si traitée (75%) Pronostic: réservé Taux de rechutes proches du 50%; 10-15%: évolution vers un trouble bipolaire. Tabbane et al., 1999; Pfuhlmann et al., 2000; 2002

21 PSYCHOSE POSTPARTUM: FACTEURS DE RISQUE Primiparité Antécedents psychiatriques (tr. humeur, s/p épisodes de psychose postpartum) Histoire familiale pour troubles psychiatriques. Age > 35 ans. Agrawal et al., 1997; Benvenuti, 1999

22 PSYCHOSE POSTPARTUM: TRAITEMENT Hospitalisation en milieu psychiatrique Séparation mère-bébé limitée EPISODE MANIAQUE EPISODE MIXTE Stabilisateurs de l humeur Trouble psychotique bref Trouble psychotique sans préc. Antipsychotiques

23 LE THERAPEUTE, LE TRAVAIL, LA GESTION

24 VECUS DU THERAPEUTE FACE A LA SOUFFRANCE DE SA PATIENTE Stress et chaos émotionnel «Efficacité froide» Conflit de représentations du thérapeute.

25 MESURES DE PROTECTION DE SOI Mécanismes de défense et structure de personnalité du thérapeute Supervisions auprès du cadre hiérarchique Tutorats gynéco/obstétrique Dispositifs psychiatriques: - Psychiatrie de liaison (supervision d équipe) - Hospitalisation mère-bébé

26 Le travail en réseau Dans une prise en charge «efficace» plusieurs intervenants peuvent être impliqués: Père ou Famille à mobiliser Gynécologues-Obstétriciens Sage-femme dans le Service Sage-femme indépendante Néonatologue/pédiatre Psychiatre Pédopsychiatre Assistante sociale SPJ Institutions extérieures (foyers) Médecin généraliste Qui est le leader, qui cordonne le réseau??

27 La culla vuota, Giovanni Segantini, 1881

28 Post-partum: le regard du psychiatre Merci pour votre attention Dr Psychiatre psychothérapeute FMH Chef de clinique Service de Psychiatrie de liaison DP-CHUV 28