Apport de la TEP dans le suivi et la Prise en charge thérapeutique en oncologie dans le cadre de l exploration d un nodule de carcinose.

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1 Apramen 9 Octobre 2007 Apport de la TEP dans le suivi et la Prise en charge thérapeutique en oncologie dans le cadre de l exploration d un nodule de carcinose. Sfar R 1, Khiar A 1, Peretti I 1. 1 Service de médecine nucléaire Hôpital Lariboisière. Remerciements à : Duet M 1, Benada A 1, Pocard M 2, Kaci R 3 2 Service de chirurgie digestive Hôpital Lariboisière. 3 Service d anatomie Pathologique, Hôpital Lariboisière

2 Cas clinique Patiente âgée de 74 ans Antécédents familiaux : -Père décédé d un cancer de la prostate à 66 ans -Grand-mère paternelle décédée d un cancer de l utérus à 50 ans. Antécédents personnels -médicaux: DNID, tuberculose pulmonaire. -chirurgicaux: prothèse de genou droit.

3 En Janvier 1995, est diagnostiqué un adénocarcinome de l endomètre de grade I, de stade Ic (limité au corps utérin, > 50 % du myomètre). Le traitement comporte une hystérectomie totale avec annexectomie sans curage. L histologie retrouve un envahissement du myomètre sur plus de 75%. Le traitement est complété par une irradiation à 45 Gy et une curiethérapie du fond vaginal.

4 La patiente était en rémission complète depuis. Au moment de sa consultation en Février 2007, le bilan biologique met en évidence une très légère augmentation du marqueur tumoral ACE pour laquelle a été réalisé un bilan complémentaire complet. Les frottis du fond vaginal sont normaux. CA 19-9 égal à 75,2 U/ml (Nl: <27 U/ml). CA 125 égal à 20,9 U/ml (Nl: <35 U/ml). Radiographie pulmonaire: normale.

5 Scanner abdomino-pelvien (Mars 2007) -une lésion tumorale tissulaire hétérogène, mesurant 40x35 mm, siègeant dans l hypochondre droit, venant au contact du foie, du colon droit, de la vésicule, et de la paroi dont elle est indépendante; cette lésion est bien délimitée, la graisse avoisinante n est ni infiltrée ni épaissie.

6 Scanner abdomino-pelvien (Mars 2007) système biliaire, de la rate et du pancréas qui sont de visible au niveau du retropéritoine et le long des normalement occupée par -Intégrité du foie, du dimension normale, de contour régulier et de densité homogène. -Absence d épanchement de la cavité abdominopelvienne. -Absence de ganglion chaines iliaques. -Intégrité des 2 surrénales. -La cavité pelvienne est des anses digestives, il n existe pas de masse tissulaire, ni de lésion vésicale.

7 Ponction sous échographie d une masse sous hépatique (mai 2007): Prolifération tumorale maligne carcinomateuse formant des tubes de grande taille bordés par des cellules cylindriques hautes à noyau allongé et à cytoplasme éosinophile. Il existe des cellules avec une différenciation épidermoide. Le stroma tumoral est fibreux, ponctué par de nombreux éléments inflammatoires mononucléés. Cette prolifération est par endroits totalement nécrosée. L étude immunohistochimique montre que ces cellules tumorales sont CK 7+,CK20-. Les récepteurs hormonaux n ont pas été étudiés. Localisation mésentérique sous hépatique d un adénocarcinome bien différencié dont on ne peut préciser l origine dans les limites du prélèvement.

8 Coloscopie (15 Juin 07) Polype de 15 mm du haut sigmoïde : Correspond histologiquement à un adénome tubulovilleux avec dysplasie de bas grade ( légère à moyenne), sans image de dégénérescence maligne.

9 TEP-TDM (21 juin07) Hyperfixation intense sous hépatique, en rapport avec la lésion.

10 TEP-TDM (21 juin07)

11 TEP-TDM (21 juin07)

12 TEP-TDM (21 juin07) Hyperfixation au niveau du segment VI

13 TEP-TDM (21 juin07) Hyperfixation au niveau du segment VII

14 Hyperfixation au niveau du segment II TEP-TDM (21 juin07)

15 TEP-TDM (21 juin07) Hyperfixation intense sous hépatique, en rapport avec la lésion. Trois foyers d hyperfixation hépatiques: - Au niveau du lobe gauche, en projection du segment II. - À la partie inférieure du lobe droit, en projection du segment VI. - En avant du pôle supérieur du rein droit, probablement en projection du segment VII.

16 Echographie abdominale (26 juin 07) Le foie est d échogénicité, de taille et de morphologie normales. Ses contours sont réguliers.

17 Echographie abdominale (26 juin 07) Présence d une masse sous hépatique mesurant 4 x 3,7 x 5,3 cm, hétérogène, présentant des éléments nécrotiques

18 Echographie abdominale (26 juin 07) Le lobe gauche est le siège d une masse hyperéchogène à contours nets, présentant un halo hypoéchogène périphérique et une zone centrale nécrotique, mesurant 23 x 19 mm.

19 Echographie abdominale (26 juin 07) Une seconde image avec des caractéristiques échographiques semblables à la jonction des segments VI et VII mesure 16 x 12 mm, sous capsulaire postérieure.

20 Echographie abdominale (26 juin 07) Le segment VIII est le siège d une petite image discrètement hyperéchogène de 6 mm, sans renforcement postérieur.

21 Quel est votre diagnostic: A-Métastases hépatiques d un cancer colique ou digestif B-Rechute de l adénocarcinome de l endomètre C-Tumeur hépatique bénigne D- Tumeur hépatique maligne E-Je ne sais pas

22 Le 20 Juillet 2007, une laparotomie exploratrice est faite : - Il est pratiqué l exérèse d un nodule de 4cm du grand épiploon. - Une hépatectomie sous segmentaire emportant les métastases est faite ainsi qu une exérèse du segment II et une radiofréquence des autres lésions (segment VI et VII). - Elle a retrouvé deux nodules de carcinose de 5 mm de diamètre au niveau du diaphragme droit: exérèse de ces nodules. Étude immunohistochimique après inclusion en paraffine Anti-cytokératine 7, anti-récepteur nucléaire aux œstrogènes et à la progestérone +. Anti-cytokératine 20 -.

23 ADENOCARCINOME ENDOMETRIOÏIDE CytoK7 TUMEUR FOIE REProgestérone REOstrogène

24 Étude anatomopathologique: présence sur l ensemble de ces prélèvements (grandépiploon, fragment hépatique, prélèvement diaphragmatique) d un adénocarcinome endométroide bien différencié compatible avec une localisation secondaire de l adénocarcinome endométrial connu et traité. La résection de la lésion hépatique est complète.

25 La réunion de concertation pluridisciplinaire d oncologie et de radiothérapie: compte tenu de cette chirurgie maximaliste et satisfaisante chez cette patiente de 74 ans ainsi que du caractère bien différencié et de l inflexion épidermoïde réputée peu chimio sensible, ne préconise pas de traitement adjuvant. Une surveillance sera faite après contrôle des marqueurs post-opératoires. CA 19-9 et ACE sont normaux (Août 2007).

26 Discussion Le cancer de l endomètre est le plus fréquent des cancers gynécologiques (8% de l ensemble des cancers de la population féminine) (2). Les métastases viscérales à distance sont rares (moins de 5%) (6) En cas de suspicion clinique de récidive, la TEP améliore la précision diagnostique du bilan. Elle peut détecter des lésions inconnues, confirmer une récidive dans les cas douteux et parfois détecter une récidive en l absence de signe clinique. Belhocine et al (1) ont réalisé 41 examens 18 FDG TEP chez 34 patientes dans le suivi postthérapeutique d un cancer de l endomètre : la sensibilité, la spécificité et l exactitude du 18 FDG dans cette étude étaient de 96%,78% et 90% respectivement.

27 Performances comparées de l imagerie anatomique seule ou couplées à la TEP et des marqueurs tumoraux dans le diagnostic et bilan d extension des récidive de cancers de l endomètre. Saga et al (5) Sensibilité (%) Spécificité (%) Exactitude (%) TEP couplée au TDM Imagerie anatomique TDM/IRM Marqueurs tumoraux ,3 84,6 85, ,6 83,3

28 Performances comparées de l imagerie anatomique seule ou couplées à la TEP dans le diagnostic et bilan d extension des récidive de cancers de l endomètre. Chao et al (3) Sensibilité (%) Imagerie anatomique TDM/IRM 67 TEP seule 87 TEP couplée au 91 TDM La sensibilité de la TEP seule ou de la TEP combinée à l imagerie IRM et/ou TDM est supérieure à la sensibilité de l imagerie anatomique seule pour la détection globale des lésions.

29 La TEP peut ainsi conduire à un changement de prise en charge dans 33% à 73% des cas (4). Concernant notre cas clinique, la TEP a permis de visualiser des nodules hépatiques non visualisés par le scanner et modifier le geste opératoire initialement prévu. Selon la littérature (2,6), la majorité des rechutes de cancers de l endomètre s observe dans les 2 à 5 ans post traitement mais dans notre observation, on remarque qu il y a eu une récidive 12 ans après le traitement du cancer de l endomètre.

30 Conclusion La TEP améliore la précision du bilan d extension dans le cancer de l endomètre, aide au diagnostic de récidives occultes (élévation des marqueurs tumoraux) ou douteuses en imagerie conventionnelle et peut aussi modifier les propositions de prise en charge thérapeutique.

31 Bibliographie 1- Belhocine T,De Barsy C, Hustinx R,Willems-Foidart J. Usefulness of 18 F-FDG PET in the post-therapy surveillance of endometrial carcinoma. Eur J Nucl Med (2002) 29: Boulinguez A, Robert Y, Rocourt N, Damarey I, Querleu D. Les cancers de l utérus. Feuillets de radiologie 2000, 40,n 1, Chao A, Chang T, Ng K, Lai C. 18 F-FDG PET in the management of endometrial cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2006 ) 33: Gauthier H, Carpentier P, Taieb S, Narducci F, Leblanc E. TEP au FDG et cancers gynécologiques pelviens. Imagerie de la femme 2007, 17; Saga T, Higashi T,Ishimori T,Mamede M,Nakamoto Y. Clinical value of FDG PET in the follow up of postoperative patients with endometrial cancer. Ann Nucl Med 2003, 17, Sironi, S; Picchio, M; Landoni, C; Galimberti, S; Signorelli, M; ; Fazio, F Post-therapy surveillance of patients with uterine cancers: value of integrated FDG PET/CT in the detection of recurrence Eur J Nucl Med Mol Imaging, Volume 34, Number 4, April 2007, pp (8).

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33 Classification Stade 0 : in situ (aspect histologique) Stade I : limité au corps utérin IA : limité à l endomètre IB : 50 % du myomètre IC : > 50 % du myomètre Stade II : envahissement du col Stade III : extension en dehors de l utérus mais en dedans du pelvis IIIA : annexes IIIB : paroi rectale et/ou vésicale Stade IV : extension en dehors du pelvis, du rectum, de la vessie IVA : organe pelvien (muqueuse) IVB : extension à distance