Mettre en œuvre le retour d expérience dans nos établissements : 3 initiatives

Transcription

1 Mettre en œuvre le retour d expérience dans nos établissements : 3 initiatives HIA Brest v CH Dinan v CHU Rennes JOURNEE REGIONALE Retour d expérience Vendredi 23 janvier 2015

2 La politique et l engagement de la direction

3 Extrait du projet d établissement PE «La qualité : Le travail de la cellule qualité intégrée dans la CQGR va être placé sous le contrôle du comité opérationnel qualité COQ. le Comité d évaluation et d amélioration des pratiques professionnelles CEAPP a pour ambition de poursuivre le développement de la culture qualité dans l établissement avec pérennisation des démarches d EPP dans tous les secteurs d activité et de manière multi catégorielle.» PE : En cours de signature

4 Manuel qualité

5 PAQSS 2014

6 Contrat de pôle Com 2014 Com 2015

7 Contrat de pôle gériatrie

8 Programme qualité, gestion des risques, développement durable Accompagner le développement de la culture de sécurité, de prévention des EI associés aux soins : Axes de travail : Sensibiliser et former les professionnels à la déclaration des EI Mettre en œuvre les recommandations du décret EIG 2013 Organiser des formations à l élaboration d une cartographie des risques d une unité pour les cadres Organiser des ateliers «prévention des EI» (sécurité transfusionnelle, erreurs médicamenteuses ) par pôle Améliorer la connaissance des risques plus particulièrement en poursuivant les analyses des risques a priori et la structuration du système d information Développer les retours d expériences et expérimenter un programme de gestion des risques en équipe

9

10 Diagnostic de maturité du système qualité, gestion des risques du pôle et mise en œuvre du programme qualité, gestion des risques et développement durable

11 Aspect organisationnel et méthodologique

12 Support REX

13 Compte-rendu REX

14 Suivi des plans d actions

15 Modèle CR (1)

16 Modèle CR (2)

17 Modèle Analyse des causes (1)

18 Modèle Analyse des causes (2)

19 Implantation des RMM/CREX Implantation des RMM dans les spécialités à risque : Services de chirurgie : 8 Unités d Anesthésie : 1 Spécialités d Oncologie : 3 Services de réanimation : 2 Plateau technique d endoscopie : 1 Services de Médecine : 11 Pharmacie : 1 Implantation des CREX dans les secteurs à risque : Blocs opératoires : 1 Réanimations : 1 Services des Urgences : 2 Services de radiologie interventionnelle : 1 Services de Néonatalogie : 2

20 Modèle CR

21 Modèle Analyse des causes 26/01/

22 Stratégie de formation

23 Bilan des formations Acteurs : médecins, cadres ou paramédicaux 2009, 2010, 2011 : RMM, CREX 1 formation/action /an 2012 : séminaire manager par la QGR, 18 «cadres» 2013 : formation externe : CHRU/SHAM : formation à la demande au sein des pôles : patient traceur et processus/atelier (ennov) Environ 50 personnes formées depuis 2010 aux enjeux de la Qualité Valorisation des personnels impliqués en participant aux JIQHs

24 Bilan des formations

25 Formation gestion des risques dans les blocs Prise en charge au bloc opératoire Accueil Induction d anesthésie Installation Instrumentation Intervention chirurgicale Sortie de salle Les objectifs de l étape : L installation réalisée en cohérence avec l intervention et vérifiée par les médecins. Les barrières sécuritaires : Mode d installation connu : Partage de l information dans l éq opératoire Accès dans le bloc aux fiches d installation par type d intervention Vérification de l installation médicale et soignante En cas de manifestation d incident post opératoire déclarer un EI En cas de non vérification de l installation le pers. Soignant demande au médecin. et trace la vérification (ou non) dans la FSI.

26 Communication/REX

27 Posters

28 Journal interne

29 Bulletin d information pharmaceutique

30 Formation gestion des risques en interne

31 REX en réunion d encadrement Bilan des thèmes abordés REX Sécurité des soins : Thème Identitovigilance Thème Majeur Protégé et autorisation de soins Thème maltraitance et modalité de signalement REX Management : Prise de poste et reprise du management d équipe Anticipation d une rumeur

32 REX en réunion d encadrement Etape I & II : Chronologie des faits Etape II : Identifier les écarts et les causes racines Etape III : Identifier les facteurs influents Avant : 2 patients hospitalisés dans la même unité avec une consonance identique dans leur nom: -M. XXain pris en charge dans le secteur 1 -M. XXen pris en charge dans le secteur 2 Prescription pour M. XXen faxée à la régul. imagerie Urg. pour un examen au CUR Examen planifié mais sans communication de la date et de l heure Pendant : Brancardier se rend dans le service pour réaliser une radio au lit d un patient. Pour éviter «un retour à vide», il va chercher le prochain patient programmé. Brancardier interpelle l IDE du secteur 1 pour connaitre la chambre de M. XXen (prononciation XX[IN]) Le brancardier téléphone en imagerie pour avoir confirmation du nom du patient. On lui confirme oralement qu il s agit de M XX[IN] Le patient part sans bracelet En imagerie : La patient décline son identité : Nom = XX[IN], Prénom = XX[IN], Date de naissance = XX[IN]. MEM réalise l examen Brancardier n a pas de bon d imagerie ou d étiquette patient pour vérif. l id. du patient L imagerie confirme oralement l id. uniquement avec le nom (sans le prénom et date de naissance) Bracelet ôté car peau très fragile + il ne devait plus sortir de sa chambre Pas de bracelet + pas de documents para cliniques avec l Id, + patient pas en état de décliner son identité. Le MEM ne stoppe pas la prise en charge -Les 2 noms ont la même consonance avec une prononciation «bretonne» car les mots finissant par «en» se prononcent [IN] -Le service n a jamais de RdV pour les patients PEC en imagerie du CUR : Retards brancardage et PEC imagerie Baisse de vigilance des personnels qui ne sont pas interpelés, si les patients partent (ou pas) -Contexte d urgence : IDE PEC un patient devant aller en réanimation - Interruption de tâche - IDE a un doute mais ne vérifie pas sur les bons de prescriptions - AS binôme n est pas sollicité pour faire la recherche du bon à la place de l IDE.