dégénérescence du disque lombaire disque = rôle mécanique principal de l unité fonctionnelle rachidienne

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1 GREMAPE Dr. NAEL J.F. dégénérescence du disque lombaire disque = rôle mécanique principal de l unité fonctionnelle rachidienne sa qualité mécanique dépend de : composition macromoléculaire cartilage et plateau vertébral articulaires postérieures les modifications biochimiques et mécaniques sont induites par : le vieillissement, l environnement les agressions mécaniques les prédispositions génétiques

2 LE DISQUE NORMAL structure vascularisation, innervation composition DEGENERESCENCE MECANIQUE ET BIOCHIMIQUE différents types pathologiques système osmotique, changements biochimiques plateau vertébral évolution macroscopique, microscopique évolution mécanique cycle dégénératif, séquestration CONSEQUENCES CLINIQUES innervation, canal vertébral, médiateurs inflammatoires

3 LE DISQUE NORMAL d après R.Louis STRUCTURE anneau fibreux nucleus pulposus plaque cartilagineuse orientation des fibrilles

4 LE DISQUE NORMAL VASCULARISATION vie foetale : richement vascularisé vers 20 ans : totalement avasculaire nutrition : à travers la plaque cartilagineuse à partir de 30 ans: d après P.Goupille développement de vascularisation périphérique surtout en arrière, et de la plaque cartilagineuse associée à des lésions de l annulus

5 LE DISQUE NORMAL INNERVATION d après P.Goupille aucune innervation du nucleus ou de l annulus sauf parties très externes de l annulus structures les plus innervées: ligament longitudinal postérieur capsule des articulaires postérieures ligament interépineux ligament jaune

6 LE DISQUE NORMAL COMPOSITION 4 constituants principaux: eau collagène protéoglycanes cellules

7 DISQUE NORMAL composition EAU : disque normal de 25 à 40 ans composition des différentes régions du disque Cartilage du plateau vertébral EAU % du poids Nucleus Annulus interne Annulus externe EAU: évolution du nucleus avec âge et dégénérescence NUCLEUS EAU % poids du disque ans ans ans grade grade grade d après Jill P.G. URBAN

8 DISQUE NORMAL composition macromolécules: COLLAGENE COLLAGENE plateau vertébral en % de poids du disque sec nucleus annulus interne annulus externe types différents, surtout types I et II type I: surtout en périphérie (peau,tendons,os) type II: surtout dans le nucleus (cartilage) types III et VI : autour des cellules

9 DISQUE NORMAL: composition macromolécules : PROTEOGLYCANES PROTEOGLYCA- NES poids sec plateau vertébral nucleus annulus interne annulus externe 5-15 macromolécule avec noyau lié à plus de 100 radicaux glycosamino sulfatés, principalement chondroitine et keratine sulfate. reliées sous forme d agrégats de plus de 10 7 molécules attaquées par les protéases

10 DISQUE NORMAL composition GLYCOPROTEINES PROTEASES même rôle que les fibres élastiques destruction du collagène et des proteoglycanes

11 collagène: mécanisme de contrôle de pression dans le tissu discal (modélisation par Broom et Marra) proteoglycanes: rôle osmotique charge négative antiangiogénèse

12 DISQUE NORMAL composition 1% du volume discal CELLULES DU DISQUE production de: macromolécules, protéases, facteurs inflammatoires et neuro-actifs. métabolisme : glucose, production d acide lactique baisse du ph et de la po2 = diminution de synthèse de la matrice

13 vieillissement discal plateau vertébral: nutrition discale annulus: membrane semi-perméable EAU O 2 glucose système osmotique macromolécules protéases plateau V collagène rôle acétylcholine, nicotine ions sulfate acide lactique barrière vaisseaux ossification enchondrale

14 vieillissement discal disque normal disque dégénératif disque protrus hernie sous ligamentaire hernie exclue disque séquestré

15 vieillissement discal évolution des constituants EAU% collagène % poids sec proteoglycanes poids sec ans ans ans grade grade grade d après Jill P.G. URBAN, 1999

16 les voies de la douleur vieillissement discal acides aminés excitateurs neuropeptides messages nociceptifs neurones nocicepteurs faisceaux spinothalamiques tronc cérébral thalamus syst.limbique CORTEX douleur voie inhibitrice médullaire modulation voie inhibitrice endorphinique, sérotoninergique...

17 vieillissement discal cycle dégénératif disque normal perte d hydratation clivage bifurcation, séquestration extension fissures horizontales extension vers le centre

18 Conséquences cliniques innervation et vascularisation séquestration calibre du canal vertébral médiateurs inflammatoires

19 physiopathologie de la lombalgie lésions dégénératives cytokines+++ stimulation physique des nocicepteurs libération de substances algogènes sensibilisation périphérique (nocicepteurs): lombalgie aigue sensibilisation centrale (moelle) influence des facteurs psycho-sociaux (cortex) LOMBALGIE CHRONIQUE d après P.Boulu et M.Benoist

20 lombalgie aigue lombalgie chronique dégénérescence du disque lombaire facteurs de survenue de la lombalgie 1- existence de récepteurs spécifiques des messages nociceptifs dans les tissus où nait la douleur 2- stimulation de ces nocicepteurs par des facteurs biomécaniques 3- libération de substances algogènes abaissant le seuil de réponse des nocicepteurs 4- mise en jeu +/- prolongée puis auto-entretenue des neurones nociceptifs centraux spinaux 5- influence des modulations facilitatrices ( psychosociales) exercées par le SNC sur les neurones nociceptifs spinaux et sur l intégration corticale définitive de la douleur d après P.Boulu et M.Benoist