Thromboses veineuses ou artérielles. Service Attendu (SA) : ants par voie

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1 COMMISSION NATIONALE D EVALUATION DES DISPOSITIFS MEDICAUX ET DES TECHNOLOGIES DEE SANTE AVIS DE LA CNEDiMTS 28 janvier 2014 CONCLUSIONS INRatio 2, dispositif d automesure de l INR Demandeur : ALERE SAS (France) Fabricant : ALERE San Diego Inc (Etats-Unis)( ) Les modèles et références retenus sont ceux proposés par le demandeur (cf. page 2) Indications retenues : Automesuree de l'inr chez les enfants traités par antivitamines K au long cours notamment pour: Port de prothèses valvulaires mécaniques, Dérivations cavo-pulmonaires, Anévrisme artériel de la maladie de Kawasaki, K Hypertension artérielle pulmonaire, Prévention des thromboses intracavitaires dans les cardiomyopathies, Thromboses veineuses ou artérielles. Service Attendu Suffisant, en raison dee : (SA) : l intérêt diagnostique des dispositifs d automesure de l INR, chez les enfants traités au long cours par des anticoagulaa ants par voie orale. l intérêt de santé publique, comptee tenu du caractère de gravité des complications liées au traitement parr antivitamines K pouvant engager le pronostic vital. Comparateu r Coaguchek XS, dispositif d automesure de l INR retenu : Amélioration du SA : Absence d amélioration du SA (niveau V) Type d inscription : Durée d inscription : Nom de marque 5 ans Données analysées : - - Avis de la Commission du 18 avril 2007 concernant INRatio. Aucune étude clinique spécifique à la version INRatio 2 n est rapportée

2 Éléments conditionnant le SA : Spécifications techniques : Modalités de prescription et d utilisation : Aucune exigence supplémentaire par rapport aux spécifications techniques proposées par l industriel. INRatio2 doit être réservé aux enfants et leurs parents ayant reçu une éducation thérapeutiques au traitement par antivitamines K et une formation à l'automesure. La prescription, la formation et le suivi des patients doivent être assurés par un service de cardiologie ou de pédiatrie ayant une activité cardiopédiatrique congénitale d un établissement hospitalier public ou privé. Ce service doit être formé à la prise en charge des traitements anticoagulants, notamment à l éducation thérapeutique, et aux dispositifs d automesure de l INR. Il doit également disposer d une astreinte disponible 24h/24. Concernant les enfants ayant une indication non cardiologique, la prescription, la formation et le suivi de ces patients peuvent être assurés par tout autre service d un établissement hospitalier public ou privé présentant les mêmes pré-requis que ceux cités ci-dessus ou, le cas échéant, travaillant en concertation avec la structure spécialisée définie ci-dessus. La prescription du dispositif doit être accompagnée d un courrier adressé au médecin traitant ainsi qu au laboratoire d analyses médicales qui réalise habituellement les contrôles de l INR. Les coordonnées d un référent hospitalier à contacter en cas de difficultés doivent être mises à disposition du patient et/ou de sa famille. La formation initiale de l enfant et/ou d un membre de son entourage doit comprendre : - Une formation théorique aux traitements AVK et au remplissage du carnet de suivi aux AVK. - Une formation pratique à l autopiqûre et notamment sur le prélèvement, et à l utilisation du dispositif d automesure. A l issue de cette formation, un contrôle avant délivrance des connaissances, théorique et pratique, doit être réalisé par le service référent. Ce contrôle doit permettre de vérifier que la famille et/ou l enfant ont bien compris les principes du traitement anticoagulant, du dispositif d automesure, la formation pratique et notamment la bonne qualité du prélèvement, ainsi que les personnes à contacter en cas d alerte. En cas d échec, le formateur doit reprendre avec l enfant et sa famille ce qui n a pas été compris et ré-évaluer les connaissances. Un contrôle continu des connaissances pour le renouvellement de la prescription des bandelettes doit être réalisé 12 semaines après la première délivrance puis tous les 6 mois. Ce contrôle doit être assuré par le service à l origine de la formation initiale. A défaut, ce contrôle doit être organisé par un centre d éducation et de suivi de l anticoagulation (type «clinique d anticoagulation») formé à l utilisation des dispositifs d automesure de l INR, et étant en relation avec le centre initiateur référent. Les résultats de l INR seront transmis au service référent. Le médecin du service référent fera l ajustement thérapeutique, indiquera au patient la date du prochain contrôle (par le lecteur d automesure et/ou par la méthode - 2 -

3 traditionnelle en laboratoire) et en informera le médecin traitant des enfants. Lorsqu une structure organisée d éducation et de suivi de l anticoagulation, type clinique d anticoagulation, est disponible, un travail en concertation avec cette structure doit être réalisé (notamment par l envoi d un courrier accompagnant la prescription du dispositif, la précision aux familles des coordonnées des intervenants impliqués dans le suivi du traitement anticoagulant, etc.). Rythme des tests : Semaines A partir de 13 INR laboratoire INR automesure Avant le début du traitement par AVK. Si nécessaire, en complément de l'automesure. 1/2 jours Si nécessaire, en complément de l'automesure. 1/ semaine puis 1/ 2 semaines dès que la stabilité dans la zone thérapeutique est jugée suffisante par le cardiopédiatre. 1/6 mois 1/2 semaines Conditions du renouvellement : Un contrôle par le lecteur pourra être réalisé 48 heures après chaque changement de posologie, après un événement susceptible de modifier l INR ou sur des signes évocateurs d un mauvais ajustement. Le renouvellement est subordonné à la transmission des résultats d une étude rapportant l intérêt clinique. Cette étude devra évaluer le temps passé dans la zone cible, la fréquence des contrôles et le nombre de complications à long terme (hémorragies et thromboses). Population cible : Estimée à 600 enfants en Avis 1 définitif - 3 -

4 ARGUMENTAIRE 01 NATURE DE LA DEMANDE Demande d inscription sur la liste des produits et prestations mentionnés à l article L du code de la sécurité sociale (LPPR dans la suite du document) MODELES ET REFERENCES - Lecteur INRatio2 (INR Home Monitoring Kit) : Référence Bandelettes-tests INRatio2, boite de 12 : Référence 99007G1. - Bandelettes-tests INRatio2, boite de 48 : Référence 99008G CONDITIONNEMENT Le conditionnement comprend notamment : - 1 lecteur INRatio2 ; - 1 trousse ; - 4 piles alcalines AA ; - 1 autopiqueur ; - 12 lancettes. Les Bandelettes-tests sont conditionnées en sachets individuels, par 12 ou INDICATION(S) REVENDIQUEE(S) La demande d inscription concerne les indications suivantes : Automesure de l'inr chez les enfants traités par antivitamines K au long cours notamment pour: Port de prothèses valvulaires mécaniques, Dérivations cavo-pulmonaires, Anévrisme artériel de la maladie de Kawasaki, Hypertension artérielle pulmonaire, Prévention des thromboses intracavitaires dans les cardiomyopathies, Thromboses veineuses ou artérielles COMPARATEUR(S) REVENDIQUE(S) Le comparateur revendiqué est la mesure de l INR réalisée uniquement en laboratoire d analyses médicales. 02 HISTORIQUE DU REMBOURSEMENT Il s agit de la première demande d inscription sur la LPPR du dispositif d automesure INRatio2 (INR Home Monitoring Kit) et des bandelettes-tests, évolution du système INRatio. Le dispositif d automesure INRatio et les bandelettes-tests ont été inscrits sous nom de marque sur la liste LPPR par arrêté du 18 juin 2008 (Journal officiel du 24/06/2008), suite à l avis de la Commission du 18 avril En l absence de dossier de demande de renouvellement d inscription, le système INRatio a été radié de la LPPR par arrêté du 16 janvier 2012 (Journal officiel du 24/01/2012)

5 03 CARACTERISTIQUES DU PRODUIT ET PRESTATION ASSOCIEE MARQUAGE CE DMDIV, notification par TÜV Rheinland LGA Products Safety GmbH (n 0197), Allemagne DESCRIPTION INRatio2 est un lecteur permettant d afficher la valeur de la coagulation exprimée en INR (International Normalized Ratio). Une goutte de sang d environ 9,5 μl (sang capillaire) est appliquée sur la bandelette-test qui est ensuite insérée dans la zone de test du lecteur INRatio2. Le principe de fonctionnement est la mesure de l impédance du sang. Chaque nouveau test nécessite l utilisation d une nouvelle bandelette. Chaque bandelette-test inclut les éléments suivants : Canal de réactif : thromboplastine recombinée et tampon. Canaux de contrôle : facteurs de coagulation extraits du plasma humain et tampons visant à produire des délais prédéterminés de coagulation pour le contrôle. Ce système est une évolution technique du système INRatio, déjà examiné par la Commission. Par rapport au modèle original INRatio, les évolutions techniques portent sur : Paramètres INRatio INRatio 2 Dimensions 15,7*7,6*5,7 cm 15,1*7,4*4,6 cm Poids 330 g avec piles 263 g avec piles Durée totale du test <2 min < 3 minutes Volume de sang capillaire prélevé 15 µl 9,5 µl Sensibilité à l héparine Des études in vitro ont révélé que le système INRatio était sensible à des taux d héparine et des concentrations d héparine à faible poids moléculaire de 4 unités/ml ou plus. Ce test n était pas destiné aux patients sous héparine. Insensibilité aux concentrations d héparine non fractionnée inférieures à 2 unités/ml de plasma et aux concentrations d héparine à faible poids moléculaire inférieures à 3 unités/ml de plasma. Mémoire : 60 résultats associés à la date et l heure de la mesure. La plage de mesure de l INR est de 0,7 à 7,5. Durée de fonctionnement : 200 mesures avec un jeu de piles neuves. Durée de Garantie : 2 ans Les bandelettes-tests sont à tenir entre 10 et 35 C avec une humidité relative de 15 à 90% FONCTIONS ASSUREES Mesure de la coagulation par le temps de Quick converti en INR (International Normalized Ratio), permettant la surveillance des traitements par antivitamines K

6 03.4. Sans objet. ACTE(S S) / PRESTATION / A ACTES(S) ET PRESTATION(S) ASSOCIE( (ES) 04 S SERVICE ATTENDU INTERET DU PRODUIT ANALYSE DES DONNEES : EVALUATION DE L EFFET DIAGNOSTIQUE / INDESIRABLES, RISQUES LIESS A L UTILISATION EFFETS RAP PPEL DE L AVIS PRECEDEMMENT EMIS PAR LA COMMISSION C Lors de l évaluation d INRatio le 18 avril 2007, la Commission n avait statué pour un service attendu suffisant pour l inscription sous nom de marque d INRatio chez less enfants traités par antivitamines K au long cours, avec dess modalités d encadrement définies. La Commission s était prononcée pour une amélioration du servicee attendu dee niveau III (ASA III) en terme de commodité d emploi retentissant sur la qualité de vie par rapport auxx mesures de l INR réalisées uniquement en laboratoire d analyses médicales. Le renouvellement d inscription était subordonné à la transmission des résultats d une étude clinique multicentrique ayant pour critères le temps passé dans la zone cible, la fréquence des contrôles et le nombre de complications à long terme (hémorragies et thromboses) DON Aucune étude clinique spécifique à la version INRatio 2 n est rapportée. Le dossier repose sur une évaluation de la précision et de l exactitude duu système INRatio2, non publiée 1. La précision et l exactitude de 6 lots de bandelettes de test INRatio2 ont été évaluées à partir d échantillons de sang capillaire. Plus dee 200 patients sous traitement anticoagulan oral et plus de 100 donneurs volontaires non anticoagulés ont été inclus. - La précision a été mesurée par le coefficient de variation (CV), correspondant au degré de variation d un résultat donné par rapport à la moyenne de tous les résultats. Dans cette évaluation, l INR moyen était de 2,96 et le CV de 5,9 % sur la fenêtre thérapeutique INR de 2,0 à 4,5. - L exactitude a été mesurée en comparant la méthode d analyse de sang total obtenu par prélèvement capillaire avec utilisation du système INRatio22 et la méthode de référence avec échantillons de plasma veineux. La corrélationn était de 0,,97 par rapport à la méthode de référence de laboratoire DON NNEES SPECIFIQUES NNEES MANQUANTES La Commission note l absence d étudee évaluant le temps passé p danss la zone cible, la fréquence des contrôles et le nombree de complications à long terme (hémorragies et thromboses) chez les enfants traités par antivitamines K au long cours utilisant INRatio2. La Commission recommandee de disposer de données cliniques pour évaluer le service rendu d INRatio2 dans les indications revendiquées. Les données disponibles sont de nature analytique. Aucune donnée clinique spécifique montran l impact de l automesure de l INR avec le dispositif INRatio2 n a été fournie. 1 Grace De Santis et al. Evaluation de la précision et de l exactitude du système INRatio2. Document iinterne non publié

7 PLACE DANS LA STRATEGIE DIAGNOSTIQUE La mesure de l INR est réalisée au laboratoire d analyses médicales à partir d une ponction veineuse au pli du coude. En pratique, la fréquence est de 2 fois par mois quand l enfant est bien équilibré. En phase d équilibration ou en période de pathologies intercurrentes avec d autres traitements médicamenteux temporaires, les contrôles sont plus fréquents. Les dispositifs d automesure représentent une alternative à laa mesure en laboratoire, mais ne se substituent pas totalement à cette mesure. Des contrôles réguliers doivent être maintenus (1 fois tous les 6 mois quand l enfant est bien équilibré). La Commission estime que les dispositifs d automesure dee l INR telss que le dispositif INRatio2 ont un intérêt dans la stratégie diagnostique chez c les enfants traités par antivitamines K au long cours CONCLUSION SUR L INTERET DU PRODUIT La Commission constate l absence l de données cliniques spécifiques d INRatio 2. Néanmoins, la Commission souligne l intérêt de l automesure de l INR chez les enfants traités par antivitamines K au long cours INTERET DE SANTE PUBLIQUE GRAVITE DE LA PATHOLOGIE L utilisation au long cours d antivitaminess K dans les pathologies concernées est associée à un risque hémorragique élevéé ou, à l inverse, à des complications thrombotiques engageant le pronostic vital. Le traitement des enfants par AVK au long cours est principalement caractérisé par une variabilité inter-individuelle des doses plus importante que chez l adulte et par la multiplicité des causes d interférences ( modifications alimentaires, infections, etc.). Les prélèvements sanguins sont contraignants, douloureux et difficiles à réaliser chez c l enfant ÉPIDEMIOLOGIE DE LA PATHOLOGIE En 1998, une première étude menée par les Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) portant sur l évaluation des risques iatrogènes médicamenteuxx évitables, met en évidence que 13% des hospitalisations secondaires à des effets indésirables sontt liées à une hémorragie sous AVK, soit environ hospitalisationss par an, dont plus de la moitié évitables. En 2007, une étude conduite par les CRPV dans des conditions similairess à celle de 1998, montre que les AVK correspondent toujours à la plus forte incidence d hospitalisation pour effet indésirable (12,3 %). L enquête ENEIS 1 et 2 (étude nationale sur les évènements s indésirables graves liés aux soins) confirme que les anticoagulants, dont les AVKK sont la première classe pharmacologique, arrivent en France au premier rang dess médicaments responsables d accidents iatrogènes graves (37% en 2004 et 31% en 2009 des événements indésirables graves rapportés liés au médicament). 2 Nous ne disposonss pas de données spécifiques de l enfant. 2 ANSM. Bon usage des médicaments antivitamines K. Juillet

8 IMPACT INRatio 2 répond à un besoin couvert. L impact sur la qualité de vie des enfants et de leurs parents est important (diminution des prélèvements veineux, déplacements, absences scolaire, phobie de l aiguille, ect.). Compte tenu de la faible population de patients, l impact sur le système de soins est faible CONCLUSION SUR L INTERET DE SANTE PUBLIQUE Compte tenu du caractère de gravité des complications liées au traitement par antivitamines K pouvant engager le pronostic vital, INRatio 2 a un intérêt de santé publique. En conclusion, la Commission Nationale d Évaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé estime que le Service Attendu d INRatio 2 est suffisant pour l'inscription sur la liste des Produits et Prestations et prévue à l article L du code de la sécurité sociale, dans les indications et conditions de prise en charge retenues. 05 ÉLEMENTS CONDITIONNANT LE SERVICE ATTENDU SPECIFICATIONS TECHNIQUES MINIMALES Aucune exigence supplémentaire par rapport aux spécifications techniques proposées par le fabricant MODALITES D UTILISATION ET DE PRESCRIPTION INRatio2 doit être réservé aux enfants et leurs parents ayant reçu une éducation thérapeutiques au traitement par antivitamines K et une formation à l'automesure. La prescription, la formation et le suivi des patients doivent être assurés par un service de cardiologie ou de pédiatrie ayant une activité cardiopédiatrique congénitale d un établissement hospitalier public ou privé. Ce service doit être formé à la prise en charge des traitements anticoagulants, notamment à l éducation thérapeutique, et aux dispositifs d automesure de l INR. Il doit également disposer d une astreinte disponible 24h/24. Concernant les enfants ayant une indication non cardiologique, la prescription, la formation et le suivi de ces patients peuvent être assurés par tout autre service d un établissement hospitalier public ou privé présentant les mêmes pré-requis que ceux cités ci-dessus ou, le cas échéant, travaillant en concertation avec la structure spécialisée définie ci-dessus. La prescription du dispositif doit être accompagnée d un courrier adressé au médecin traitant ainsi qu au laboratoire d analyses médicales qui réalise habituellement les contrôles de l INR. Les coordonnées d un référent hospitalier à contacter en cas de difficultés doivent être mises à disposition du patient et/ou de sa famille. La formation initiale de l enfant et/ou d un membre de son entourage doit comprendre : Une formation théorique aux traitements AVK et au remplissage du carnet de suivi aux AVK

9 Une formation pratique à l autopiqûre et notamment sur le prélèvement, et à l utilisation du dispositif d automesure. A l issue de cette formation, un contrôle avant délivrance des connaissances, théorique et pratique, doit être réalisé par le service référent. Ce contrôle doit permettre de vérifier que la famille et/ou l enfant ont bien compris les principes du traitement anticoagulant, du dispositif d automesure, la formation pratique et notamment la bonne qualité du prélèvement, ainsi que les personnes à contacter en cas d alerte. En cas d échec, le formateur doit reprendre avec l enfant et sa famille ce qui n a pas été compris et ré-évaluer les connaissances. Un contrôle continu des connaissances pour le renouvellement de la prescription des bandelettes doit être réalisé 12 semaines après la première délivrance puis tous les 6 mois. Ce contrôle doit être assuré par le service à l origine de la formation initiale. A défaut, ce contrôle doit être organisé par un centre d éducation et de suivi de l anticoagulation (type «clinique d anticoagulation») formé à l utilisation des dispositifs d automesure de l INR, et étant en relation avec le centre initiateur référent. Les résultats de l INR seront transmis au service référent. Le médecin du service référent fera l ajustement thérapeutique, indiquera au patient la date du prochain contrôle (par le lecteur d automesure et/ou par la méthode traditionnelle en laboratoire) et en informera le médecin traitant des enfants. Lorsqu une structure organisée d éducation et de suivi de l anticoagulation, type clinique d anticoagulation, est disponible, un travail en concertation avec cette structure doit être réalisé (notamment par l envoi d un courrier accompagnant la prescription du dispositif, la précision aux familles des coordonnées des intervenants impliqués dans le suivi du traitement anticoagulant, etc.). Rythme des tests : Semaines A partir de 13 INR laboratoire INR automesure Avant le début du traitement par AVK. Si nécessaire, en complément de l'automesure. 1/2 jours Si nécessaire, en complément de l'automesure. 1/ semaine puis 1/ 2 semaines dès que la stabilité dans la zone thérapeutique est jugée suffisante par le cardiopédiatre. 1/6 mois 1/2 semaines Un contrôle par le lecteur pourra être réalisé 48 heures après chaque changement de posologie, après un événement susceptible de modifier l INR ou sur des signes évocateurs d un mauvais ajustement

10 06 AMELIORATION DU SERVICE ATTENDU COMPARATEUR RETENU Le comparateur retenu est le dispositif d automesure de l INR inscrit à la LPPR COAGUCHEK XS NIVEAU D ASA Les données disponibles ne permettent pas la comparaison du dispositif INRatio 2 avec le dispositif d automesure de l INR COAGUCHEK XS. La Commission s est prononcée pour une absence d Amélioration du Service Attendu (ASA V) par rapport au dispositif d automesure COAGUCHEK XS 07 CONDITIONS DE RENOUVELLEMENT ET DUREE D INSCRIPTION CONDITIONS DE RENOUVELLEMENT Le renouvellement est subordonné à la transmission des résultats d une étude rapportant le temps passé dans la zone cible, la fréquence des contrôles et le nombre de complications à long terme (hémorragies et thromboses) DUREE D INSCRIPTION PROPOSEE 5 ans. 08 POPULATION CIBLE La population cible du dispositif INRatio 2 correspond aux enfants traités par AVK au long cours pour lesquels une automesure de l INR a été réalisée. Les pathologies concernées sont trop spécifiques pour pouvoir disposer de données épidémiologiques suffisamment précises (port de prothèses valvulaires mécaniques, dérivations cavo-pulmonaires, anévrisme artériel de la maladie de Kawasaki, hypertension artérielle pulmonaire, prévention des thromboses intracavitaires dans les cardiomyopathies, thromboses veineuses ou artérielles). Aussi, la population cible de INRatio 2 ne peut être estimée d après les données épidémiologiques. En 2011, la population cible a été estimée à partir de la population rejointe pour le dispositif COAGUCHEK XS (lecteur + bandelettes) à 600 enfants dont 200 patients qui en ont fait l acquisition dans la seule année La population cible serait de l ordre de 600 enfants. 3 Haute Autorité de Santé, Commission Nationale d'evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies de Santé (CNEDiMTS). COAGUCHEK XS. Avis 12 juillet Saint-Denis La Plaine : HAS;