DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION MILDECA A retourner au plus tard le 26 février 2015

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1 PRÉFECTURE DE L ARIÈGE DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION MILDECA 2016 A retourner au plus tard le 26 février 2015 I. RENSEIGNEMENTS SUR LE PORTEUR DE PROJET Dénomination : Sigle (le cas échéant) : Renseignements administratifs Dénomination : Organisme Personne ayant qualité pour engager l'organisme NOM : Prénom : Adresse du siège social: Code postal : Commune : Fonction : Adresse : Code postal : Commune : Tél. : Tél. : Fax : Fax : Courriel : Courriel : N SIRET (attribué par l INSEE) : Association loi 1901 collectivité territoriale : autres, préciser (Fondation, GIP, ) Nombre d adhérents : Montant annuel de cotisation : 1

2 2 Si vous êtes une association Renseignements d ordre administratif et juridique : Déclaration en préfecture le : à : Date de publication au journal officiel : Objet de votre association : Votre association dispose-t-elle d un agrément administratif? Non oui le(s)quel(s) : Type d agrément : attribué par : en date du : Votre association est-elle reconnue d utilité publique? oui non Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui non Composition du bureau et du conseil d administration : Renseignements concernant votre fonctionnement Description du projet associatif et de votre activité habituelle : Moyens humains de l association : Vous indiquerez le nombre de personnes participant à l activité de votre association, tant de manière bénévole que rémunérée. S agissant des personnes salariées, vous indiquerez le nombre de CDI, d une part, et les personnes à temps partiel, d autre part. Nombre de personnes dont salariés à temps plein dont salariés à temps partiel (préciser %) Salariés en CDI Salariés en CDD Personnels mis à disposition Bénévoles TOTAL

3 3 II. DESCRIPTION DE L ACTION II.1 JUSTIFICATION DE L ACTION ANALYSE DES BESOINS DIAGNOSTIC (situation de départ, analyse des besoins, statistiques sexuées, par âge, par territoire, par rapport aux actions menées antérieurement, etc ) Intitulé de : Cette action s inscrit dans l axe : Prévenir les conduites addictives en milieu scolaire, professionnel ou festif Renforcer la sécurité, la tranquillité publique et l application de la loi Accompagner les personnes vulnérables Conduire des actions de formation Autre S agit-il de la poursuite d une action menée antérieurement? OUI NON Si oui, quels sont les principaux résultats obtenus antérieurement ayant conduit à décider de la poursuite de? (joindre impérativement le compte-rendu de l'action annexé) sur le plan qualitatif : sur le plan quantitatif : OBJECTIFS DE L ACTION Objectif général de (but poursuivi, résultat souhaité ) : Objectifs opérationnels quantifiés (déclinaison de l objectif général en terme précis : chiffrés et évaluables) :

4 4 II. DESCRIPTION DE L ACTION II.2 Territoire d intervention et lieu de : Département Agglomération Ville Quartier pays ou zone rurale autre (préciser son nom) Précisions : Est-ce que le projet s inscrit dans le cadre d un(e) : Quartier(s) prioritaire(s) CLSPD ou CISPD Autre Pourquoi cette zone? Durée de : date de démarrage prévue : date d achèvement prévue : calendrier des différentes phases : périodicité de (quotidienne, hebdomadaire, ) : Participation du public concerné par : Cibles de : - public cible de : (professionnels, bénévoles, sous main de justice, sans emploi, scolarisé, public par âge, genre, par spécificité ) : - âge : - sexe : - nombre : - autres données (socio-économiques, ) : Pourquoi et comment s est fait le choix de cette cible?

5 5 Comment la population cible est-elle associée au projet? Préciser les modalités de participation (de l identification des besoins à l évaluation) : Modalités de actions collectives actions individuelles Préciser l originalité de la démarche en fonction du public ciblé, notamment hommes/femmes : Type d action : Éviter ou retarder la 1 ère consommation Éviter le passage de l usage occasionnel à l usage nocif Réduire les risques liés à la consommation Relégitimer les adultes dans leur rôle de principal acteur de prévention Partenariat Information et sensibilisation Formation des acteurs Accompagnement et/ou prise en charge des publics sous main de justice Rappel de la loi Autres (à préciser) : Contenu détaillé de (phase par phase/calendrier) :

6 6 II. DESCRIPTION DE L ACTION II.3 Les moyens de : Moyens techniques : Équipements et locaux : Outils de communication (préciser leur source) et de valorisation : Moyens humains : Équipe de travail mobilisée spécifiquement sur cette action (à ne pas confondre avec le personnel relevant du budget de fonctionnement de votre structure) : Qualification Nombre ETP Statut* Intervention à quelle phase de? * : S = salarié ; B = bénévole ; M = mise à disposition Partenariat : Partenaires mobilisés spécifiquement sur cette action (hors financement) Partenaire Rôle effectif dans et moyens mis en œuvre Moyens mobilisés pour : Moyens mis en œuvre pour travailler de manière adaptée à la diversité des problématiques et publics rencontrés (femmes/hommes ; temps scolaires/temps de loisirs /milieu professionnel ; diversité des âges, des territoires, des situations sociales )

7 7 III. EVALUATION DE L ACTION ENVISAGEE Mettre en évidence les critères d évaluation pertinents pour estimer l impact sur les différents publics, notamment en ce qui concerne les besoins spécifiques des hommes et des femmes qui sont une des priorités transversales. Méthode retenue pour réaliser l évaluation de résultats et du processus (décrire la méthode et qui la réalisera) : Indicateurs retenus : de résultats : de processus : Envisagez-vous un bilan d étape? OUI NON Si oui, à quelle date, avec quels acteurs et partenaires? AUTRES REMARQUES : Date : Signature du porteur de projet (Président ou directeur de l organisme)

8 8 IV. BUDGET PREVISIONNEL 2016 DE L ACTION CHARGES MONTANT PRODUITS (1) MONTANT EN EUROS (2) EN EUROS (2) 1- Charges spécifiques à 60 Achats Prestations de services Matières et fournitures Fournitures non stockables (eau, energie ) 61- Services extérieurs Locations Entretien - Réparations Assurances Documentation Divers 62- Autres services extérieurs Intermédiaires - Honoraires Publicité, publication Déplacements, missions, réception Services bancaires, autres 1 Ressources directes affectées à 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises 74- Subventions d exploitation Etat (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)) MILDECA Région EPCI Département(s) Commune(s) Organismes sociaux 63 Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunérations Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel Rémunération du personnel Charges sociales Autres charges de personnel 65 - Autres charges gestion courante 66 Charges financières 67 Charges exceptionnelles 68 Dotation aux amortissements SOUS-TOTAL DES CHARGES Charges indirectes affectées à 86 -Emploi des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite des biens et prestations Personnel bénévole TOTAL GENERAL CNASEA (emplois aidés) Autres recettes attendues (précisez) Fonds européens 75 Autres produits gestion courante 76 Produits financiers 77 Produits exceptionnels 78 Reprises sur amortissements et provisions 79 Transfert de charges SOUS-TOTAL DES PRODUITS Ressources indirectes affectées à 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL GENERAL (1) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. (2) Ne pas indiquer les centimes d euros

9 9 V. BUDGET PREVISIONNEL 2016 DE L ORGANISME Si vous êtes une association, modèle de budget prévisionnel de l association approuvé par les instances statutaires pour l exercice. Si votre association est soumise aux obligations du plan comptable, vous n avez pas besoin de remplir cette partie, mais vous joindrez une copie de votre budget prévisionnel approuvé par les instances statutaires, si celui-ci est établi en respectant la nomenclature du plan comptable associatif. CHARGES 1- Charges spécifiques à 60 Achats Prestations de services Matières et fournitures Fournitures non stockables (eau, energie ) 61- Services extérieurs MONTANT PRODUITS (1) MONTANT EN EUROS (2) EN EUROS (2) 1 Ressources directes affectées à 70 Vente de produits finis, prestations de services, marchandises 74- Subventions d exploitation Etat (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)) Locations Entretien - Réparations Assurances Documentation Divers 62- Autres services extérieurs Intermédiaires - Honoraires Publicité, publication Déplacements, missions, réception Services bancaires, autres MILDECA Région EPCI Département(s) Commune(s) Organismes sociaux 63 Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunérations Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel Rémunération du personnel Charges sociales Autres charges de personnel 65 - Autres charges gestion courante 66 Charges financières 67 Charges exceptionnelles 68 Dotation aux amortissements SOUS-TOTAL DES CHARGES Charges indirectes affectées à 86 -Emploi des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite des biens et prestations Personnel bénévole TOTAL GENERAL CNASEA (emplois aidés) Autres recettes attendues (précisez) Fonds européens 75 Autres produits gestion courante 76 Produits financiers 77 Produits exceptionnels 78 Reprises sur amortissements et provisions 79 Transfert de charges SOUS-TOTAL DES PRODUITS Ressources indirectes affectées à 87 - Contributions volontaires en nature Bénévolat Prestations en nature Dons en nature TOTAL GENERAL (1) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. (2) Ne pas indiquer les centimes d euros

10 10 VI. ATTESTATION SUR L HONNEUR VI.1 Si vous êtes un organisme public, merci de joindre un RIB à votre dossier de demande de subvention. ainsi que la fiche «attestation sur l honneur VI.1 obligatoirement signée. Si vous êtes une association, merci de joindre en plus du RIB les fiches «attestation VI.1 et VI.2» obligatoirement, signées pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. A COMPLETER PAR LE PORTEUR DE PROJET Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l association, (nom et prénom) déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics ; demande une subvention MILDECA de : précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) : Au Compte bancaire ou postal de l association : Nom du titulaire du compte : Banque : Domiciliation : Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB Fait le à Signature du représentant légal Attention : Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l établissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

11 11 VI. ATTESTATION VI.2 Par application du règlement (CE) n 1998/2006 de la Commission du 15 décembre 2006, concernant l application des articles 87 et 88 du traité aux aides de minimis. Je soussigné(é), nom et prénom) Représentant(e) légal(e) de l association, Atteste que l association n a pas bénéficié d un montant total d aides publiques spécifiques supérieur à euros sur trois exercices. Fait, le à signature Sont concernées les aides publiques de toute nature (subvention directes,mise à disposition de personnels ou de locaux, exonération de charges sociales ou fiscales) attribuées par l État, les collectivités territoriales, les établissements publics ou l Union Européenne. Les aides dites de minimis dont le montant global par association est inférieur à un plafond de euros sur trois ans sont considérées comme n affectant pas les échanges entre États membres et/ou insusceptibles de fausser la concurrence. Indications pour remplir cette fiche : - soit l'organisme reçoit moins de de financements publics* sur 3 ans, le représentant légal signe cette attestation. La subvention peut être attribuée par arrêté ou convention. - soit l'organisme reçoit des subventions pour un montant supérieur à sur 3 ans, dans ce cas, il porte sur cette page la mention "non concerné" (sous entendu : par les règles des minimis**), la barre ou la raye manuellement en portant un trait en diagonale après l'avoir imprimée.