Les lipides. Thérapeutique?

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1 Thérapeutique? Exercice physique +++ Metformine: pas de risque d hypoglycémie, attention si insuffisance rénale, Sulfonylurées: risque d hypoglycémie, débuter à faible dose Les lipides réserves 97 % = triglycérides glycérol 3 acides gras membranaire (rôles structural et fonctionnel) 2 % = phospholipides P < 0,1% = cholestérol acides gras essentiels

2 Cholestérol Cholestérol (libre membranes) Acide Gras HO 1 HO COOH acides biliaires (conjugués bile) œstradiol cortisol aldostérone HO OH acide cholique glycine taurine 7-dihydrocholestérol rol vitamine D3

3 Cholestérol & Âge Après 75 ans, Chol total, LDL HDL rarement hauts, Morbi-mortalité associée à des taux élevés, et..bas! (ATCD de dyslipidémie = athérome) Plutôt bas, pourquoi? Malnutrition (corrélation avec mortalité, albumine) Inflammation (baisse de synthèse), corrélation Chol-CRP Interprétation des taux de cholestérol plus délicate après 75 ans Après 85 ans, taux HDL inversement proportionnel à la mortalité vasculaire cérébrale ou coronarienne Statines: mécanismes m d action Baisse des LDL et élévation des HDL = régression de l athérosclérose, stabilisation de la plaque. Amélioration des fonctions endothéliales (anti-thromboses) Effets sur la composante inflammatoire: ox-ldl, SMC, macrophages, endothélium. Ras p 21: entraine apoptose médiée par radicaux libres Inhibition farnelysation de Ras (ancrage membranaire): Moins d apoptose in vitro et in vivo mécanisme de prévention des maladie liées à l'âge et aux RL?? Ruocco & al, JAGS 2002

4 Statines et AVC Méta-analyse de 11 essais de prévention secondaire et 3 essais en prévention primaire: simva, prava et lovastatines réduisent la mortalité totale de 22% et l incidence d AVC de 29%. 2ème méta-analyse, 8 essais de prévention secondaire et et 4 de prévention primaire: - 32% d AVC en secondaire, pas en primaire. effet de la pravastatine indépendant de l âge et du cholestérol Aronow; J Gerontol; 2001 Traissac & al, Presse Med 2005 Statines, âge et prévention secondaire Chez plus de patients admis en maison de retraite Effets des statines chez sujets fragiles avec CVD (rétrospectif) 2.6% traités par statines Evènement Décès Hospitalisation Déclin fonctionnel Eaton & al, JAGS 2002

5 Statines et prévention primaire Étude WOSCOP: 6595 sujets de ans, sans affections CV, avec hyper-cholestérolémie, suivis 5 ans: baisse d évènements CV et de la mortalité CV, mais pas des AVC. Étude AFCAPS/TexCAPS 6605 sujets dont 22% de ans, sans affection CV, avec Chol. total moyen de 2.21 g/l (LDL à 1.50g/l),traités par 20 à 40 mg de lovastatine versus placebo; Chez les plus âgés, - 37% d évènements coronaires; résultats dés la première année de TT Etude HPS et les plus de 85 ans Pour mortalité totale, Vasculaire, évènements CV, les plus de 85 ans ont un bénéfice identique à celui des plus jeunes Chez patients avec LDL < 100 mg/dl, même réduction du risque, mais n auraient pas du être traités! Aronow, JAGS 2003

6 prescrire une statine? Facteurs de risque CV seraient moins puissants lors du vieillissement (co-morbidités) Mais plaques carotidiennes = sur-mortalité ( Petersen & al; cardiovasc ultrasound 2006) En post infarctus après 75 ans, mortalité < si médicaments prescrits (de 1 à 4) versus 0 (Tay & al, JAGS 2008) Texte Texte Texte Contexte: chez plus de 75 ans, statines réduisent la morbi-mortalité indépendamment du taux de cholestérol.

7 Méthodologie Etude randomisée, en double aveugle, versus placebo, dans 1315 sites et 26 pays; Femmes de plus de 50 ans, H de plus de 60; Sans ATCD CV LDL < 3,4 mmol/l CRPus > 2 mg/l Suivi sujets screenés, randomisés 20 mg/j de rosuvastatine ou placebo; Visites à 13 semaines, puis 6-60 mois; Critéres 1: évènements CV, mortalité CV Critères 2: + mortalité toutes causes; Essai arrêté après deux ans devant résultats positifs.

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9 Homocysteine Acide aminé soufré au carrefour de 2 voies métaboliques, formé par déméthylation de la méthionine; folates = substrat pour être éliminé par 2 voies vitamino-dépendantes (B6 et B12). Relations entre homocysteine, acide folique et vit B: supplémentations diminuent le taux de Hcys Homocysteine: lésions vasculaires (peroxydation, inflammation..) folates = anti-oxydants, NOs Homocysteine: facteur de risque indépendant de maladies CV Essais d intervention avec folates: baisse Hcys, - d accidents CV Verhaar, Arterioscler Thromb Vasc Biol; 2002 Homocystéine

10 Homocysteine and Folate: Framingham Cohort (Ages yr) * * Homocysteine (µmol/l) Reference Plasma folate (nmol/l) * Significantly different from mean in the highest reference decile (P<0.01). Selhub J et al. JAMA. 1993;270: Blacher et al. Am J Cardiol 2002 ; 90 :