Evaluation IRM préthérapeutique de. l endomètre et nouvelle classification FIGO. Centre Jean PERRIN Centre de Lutte contre le Cancer d'auvergne

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1 Centre Jean PERRIN Centre de Lutte contre le Cancer d'auvergne Clermont-Ferrand - France - Evaluation IRM préthérapeutique de l infiltration ti myométriale des cancers de l endomètre et nouvelle classification FIGO A.Bailly-Glâtre, C.Bailly, S.Thérondel, A.Alfidja, C.Vincent JFR 2010

2 Objectifs Evaluer les performances diagnostiques de l IRM pour l extension myométriale des cancers de l endomètre à travers notre série de 40 patientes. Détailler la nouvelle classification FIGO Faire une mise au point sur la prise en charge actuelle des cancers de l endomètre en fonction du degré d infiltration myométriale, les stades I correspondant en effet à la très grande majorité de ces cancers.

3 Epidémiologie du cancer de l endomètre 3 cancer de la femme en incidence nouveaux cas/an en France, décès. Il touche 1 femme/57, il est très rare avant 35 ans. Les facteurs de risque sont toutes t les situations ti d hyperoestrogénie : Obésité androïde Nulliparité et ménopause tardive DNID, régimes riches en graisses et en sucres Prise isolée d oestrogènes sans hystérectomie Prise de Tamoxifène Tumeurs ovariennes sécrétant des oestrogènes Insuffisance hépatique

4 Diagnostic Signes d appel : métrorragies post ménopausiques dans 80% des cas, ménométrorragies, douleurs pelviennes ou pesanteur, signes de compression en particulier des membres inférieurs. Méthodes diagnostiques : Echographie endovaginale : suspecte si épaisseur de l endomètre >5mm chez une femme ménopausée (Sensibilité de 90 à 100%, Spécificité de 48 à 61%). Biopsie avec examen histologique méthodes peuvent être utilisées : pipelle de Cormier : n a de valeur que si positif, si négatif on utilise : Hystéroscopie avec biopsie sous contrôle de la vue Biopsie ou curetage biopsique

5 Anatomopathologie Classification OMS : Adénocarcinome endométrioïde (80%), villoglandulaire, sécrétoire, à cellules ciliées, à différentiation épidermoïde Carcinome séreux Carcinome à cellules claires Carcinome mucineux Carcinome épidermoïde Carcinome de type mixte Carcinome indifférencié Grading : somme des grades architecturaux et nucléaires Grade 1 : architecture solide <5% = bien différencié Grade 2 : architecture solide 6 à 50% = moyennement différencié Grade 3 : architecture solide >50% = peu différencié La présence d atypies nucléaires dans les grades 1 et 2 majore le grade d 1 point NB : carcinome sécrétoire : toujours de grade 1 carcinomes à cellules claires, séreux papillaires et épidermoïdes sont non gradables mais assimilés à des grades 3

6 Classification FIGO Elle est établie pour la première fois en 1988 en se reposant sur les données chirurgicales : exploration de la cavité abdominopelvienne et biopsies des zones suspectes, cytologie péritonéale, hystérectomie totale extrafasciale, annexectomie bilatérale, lymphadénectomie iliaque externe sous veineuse. Le grade de la tumeur entre également en compte pour chaque stade. Les décisions thérapeutiques s appuient sur le fait que l extension ganglionnaire est d autant plus fréquente que la tumeur est moins bien différenciée (grade élevé) et que l infiltration du myomètre est plus profonde. Boronow, Obstet Gynecol 1984

7 FIGO 1988 Stade I IA : tumeur limitée à l endomètre IB : envahissement <50% du myomètre IC : envahissement 50% du myomètre Stade II IIA : envahissement des glandes endocervicales IIB : envahissement du stroma cervical Stade III IIIA : envahissement de la séreuse et/ou des annexes et/ou cytologie positive IIIB : envahissement vaginal IIIC : adénopathie (adp) métastatique pelvienne et/ou para aortique Stade IV IVA : envahissement de la muqueuse vésicale et/ou intestinale IVB : métastases à distance y compris adp inguinales et/ou intra abdominales

8 Classification FIGO Cette classification a ensuite été adoptée en routine dans la majorité des institutions partout dans le monde, ce qui a permis de collecter un grand nombre de données. L exploitation de ces données a permis d évaluer plusieurs sous groupes et leurs pronostics. Les stades IA et IB grade1, IA et IB grade 2 avaient ainsi des survies à 5 ans de 93.4%, 91.6%, 91.3% et 93.4% respectivement, donc pas de différence significative. Certains sous groupes pouvaient donc être combinés, ce qui a conduit à une révision de la classification en 2008.

9 FIGO 2008 Stade I : tumeur limitée au corps utérin +/- envahissement endocervical glandulaire IA : limitée à l endomètre et/ou < 50% myomètre IB : envahissement 50% du myomètre Stade II : tumeur envahissant le col (stroma cervical) mais limitée à l utérus Stade III : tumeur avec envahissement locorégional IIIA : cytologie péritonéale positive et/ou atteinte de la séreuse et/ou des annexes IIIB : métastases vaginales IIIC : atteinte ganglionnaire IIIC1 : pelvienne Stade IV : IIIC2 : lombo aortique IVA : envahissement de la muqueuse vésicale et/ou intestinale IVB : métastases à distance y compris adp inguinales et/ou intra abdominales

10 Comparaison FIGO 1988 et Stade I IA : tumeur limitée à l endomètre IB : envahissement <50% du myomètre IC : envahissement 50% du myomètre Stade II IIA : envahissement des glandes endocervicales IIB : envahissement du stroma cervical Stade III IIIA : envahissement de la séreuse et/ou des annexes et/ou cytologie positive IIIB : envahissement vaginal IIIC : adénopathie métastatique pelvienne et/ou para aortique 2008 Stade I : tumeur limitée au corps utérin +/- envahissement endocervical glandulaire IA : limitée à l endomètre et/ou < 50% myomètre IB : envahissement 50% du myomètre Stade II : tumeur envahissant le col (stroma cervical) mais limitée à l utérus Stade III : tumeur avec envahissement locorégional IIIA : cytologie péritonéale positive et/ou atteinte de la séreuse et/ou des annexes IIIB : métastases vaginales IIIC : atteinte ganglionnaire IIIC1 : pelvienne IIIC2 : lombo aortique Les stades IA et IB de 1988 ont donc été fusionnés, le stade IC a disparu. Le stade II n est plus divisé en sous groupes A et B.

11 Fréquence des différents stades Les tumeurs de l endomètre sont le plus souvent découvertes alors qu elles sont encore limitées à l utérus (stade I). Leur prise en charge première est alors chirurgicale.

12 Traitement chirurgical L abord coelioscopique est à privilégier autant que possible. Se pose le problème de la lymphadénectomie chez ces patientes qui ont souvent des facteurs importants de comorbidité (obésité, diabète, hypertension ). Il faut donc définir des facteurs pronostiques pour sélectionner les patientes à haut risque d extension ganglionnaire en préopératoire.

13 Définir les patientes à haut risque : GOG stades I cliniques: HTAB et curages pelvien et lombo-aortique Creasman, Cancer 1987 HTAB : hystérectomie totale et annexectomie bilatérale Grade N+ pelvien N+ CLA Grade 1 3% 2% Grade 2 9% 5% Grade 3 18% 11% Profondeur myomètre N+ pelvien N+ CLA 0 1% 1% K <1/3 5% 3% 1/3 < K <2/3 6% 1% K > 2/3 25% 17% Site N+ N+ tumoral pelvien CLA Fundique 8% 4% Isthmique 16% 14% Annexes emboles N+ pelvien N+ CLA Negatives 8% 5% Positives 32% 20% N+ pelvien N+ CLA -- 7% 3.6% + 27% 19%

14 Indications de la lymphadénectomie Les séries récentes tendent à montrer que la lymphadénectomie ne modifie pas la survie des patientes dans les stades précoces. Elle pourrait être réalisée seulement pour les tumeurs avec une infiltration myométriale 50% et de grade 3 (y compris papillaires séreux, à cellules claires). Kitchener (MRC ASTEC trial), Lancet 2009 Néanmoins cette attitude n est pas encore consensuelle et de nombreuses équipes, dont la notre, font des curages quasi systématiques en cas d infiltration myométriale 50% pour les grades 2, ce d autant que la biopsie endométriale initiale sous estime dans un nombre non négligeable de cas le grade tumoral. En effet, jusqu à 30% des patientes avec un grade 1 initial sont en fait un grade 2 ou 3 sur la pièce opératoire. Eltabbakh, Gynecol Oncol 2005

15 Traitement chirurgical dans notre centre Coelioscopie Pas de carcinose péritonéale Carcinose péritonéale localisée au pelvis diffuse Hystérectomie coeliovaginale + extemporané Laparotomie de cytoréduction maximale stop Stade IA Stade IB Grade 1 Grades 2 et 3 Pas de curage Curages pelviens et lomboaortiques

16 Place de la radiothérapie Dans les stades I, la radiothérapie est postopératoire et adaptée aux résultats anatomo-pathologiques définitifs. IA IB gr 1-2 gr 3 gr 1 gr 2-3 Pas de curage Pas de curage Curage Surveillance Option : Curiethérapie HDD si présence d emboles ou si surveillance difficile HDD : haut débit de dose Curiethérapie HDD Radiothérapie pelvienne et Curiethérapie HDD Radiothérapie pelvienne (avec réduction de champs si curage négatif) et Curiethérapie HDD

17 Intérêt de l imagerie préthérapeutique Il faut s attacher en préopératoire à définir le plus précisément possible les facteurs pronostiques qui permettront de sélectionner les patientes devant bénéficier d une lymphadénectomie. Pour cela on utilise les méthodes d imagerie et les résultats histologiques de la biopsie. L imagerie garde donc une place importante pour préciser le degré d infiltration myométriale.

18 Place de l IRM Son rôle est d effectuer un bilan d extension préthérapeutique le plus précis possible chez des patientes dont le diagnostic de cancer a déjà été fait sur les biopsies. Elle est reconnue comme la méthode d imagerie la plus performante pour apprécier le degré d infiltration myométriale. Frei, Radiology 2000 Elle permet de préciser : Elle permet de préciser : Le volume utérin, la localisation tumorale Le degré d infiltration du myomètre < ou 50% L atteinte de la séreuse L extension au stroma cervical L extension extra utérine (paramètres, vessie, rectum, ovaires, péritoine) L extension ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique

19 Technique IRM Les recommandations européennes suggèrent le protocole de base suivant : Examen réalisé après un jeûne de 3 à 6h +/- antipéristaltiques Séquences pondérées en T2 : Sagittale, axiale oblique (perpendiculaire) et coronale oblique (parallèle) à la cavité utérine Épaisseur de coupe 4 mm, FOV 20-25cm, matrice haute résolution 512x512 Séquence coronale T1 ou axiale T2 pour visualiser les chaines ganglionnaires jusqu à la veine rénale gauche, l examen doit en effet pouvoir apprécier la région lomboaortique Une injection de gadolinium est recommandée en cas d atrophie utérine, de pathologies associées ou de suspicion d envahissement régional: soit dynamique dans le plan axial ou sagittal en écho de gradient 2D pendant 3 minutes, soit réalisée en écho de gradient 3D à 2min30 après injection (temps de détection optimal de la tumeur). Staging of endometrial cancer with MRI : guidelines of the European Society of Urogenital Imaging, Eur Radiol 2009

20 Notre étude Étude rétrospective portant sur 40 patientes porteuses d un carcinome endométrial prouvé histologiquement et traitées chirurgicalement de 2003 à But : évaluer les performances de l IRM préthérapeutique dans l évaluation de l infiltration myométriale comparativement aux données de l examen anatomopathologique de la pièce opératoire.

21 Matériel et méthode Age moyen : 64 ans ( ) Signes révélateurs : métrorragies dans 85% des cas IRM préopératoire : Appareil : 1,5 tesla Coupes frontales T2, axiales T1 explorant le rétro péritoine et le pelvis Au niveau utérin : Coupes sagittales T2, T1 sans et après injection de gadolinium (acquisition dynamique) Coupes axiales transverses T2 et T1 après injection, perpendiculairement à l axe du corps utérin Délai moyen avant l intervention : 17 jours Lecture consensuelle par 2 radiologues expérimentés en radiologie gynécologique

22 IRM utérus normal T2 Endomètre : Hyperintense Zone jonctionnelle : hypointense Myomètre externe : signal intermédiaire T1 avec injection de gadolinium Endomètre : Hypointense Rehaussement sous endométrial au temps précoce de l injection Myomètre externe : hyperintense Temps précoce Temps tardif

23 Appréciation de l extension myométriale Pas d infiltration : zone jonctionnelle intacte T2 sagittal et frontal T1 frontal sans et après injection

24 Appréciation de l extension myométriale Infiltration inférieure à 50%: amincissement ou interruption de la zone jonctionnelle T2 sagittal et frontal T1 gado précoce et tardif

25 Appréciation de l extension myométriale Infiltration supérieure à 50% : anomalies de signal s étendant à plus de la moitié du myomètre T2 sagittal T1 gado tardif

26 Appréciation de l extension myométriale Atteinte séreuse : interruption de l hyposignal T2 de la séreuse, extension extra-utérine T2 axial T1 gado tardif sagittal

27 Résultats Histologie : Adénocarcinome endométrioide : 33/40 Grade I : 13/40; grade II : 15/40; grade III : 12/40 Infiltration myométriale : concordant discordant surestimation FIGO /40 (72%) 12/40 (28%) 10/12 2/12 FIGO /40(85%) 6/40(15%) 6/6 0 sousestimation Performances supérieures en FIGO 2008 Tendance à la surestimation de l infiltration en IRM

28 Illustration de discordance (1) IRM : infiltration < 50% Histologie : pas d infiltration Surestimation par rapport à FIGO 1988 et concordant FIGO 2008 T2 sagittal T1 gado précoce sagittal T1 gado tardif sagittal

29 Illustration de discordance (2) IRM : infiltration >50% Histologie : infiltration <50% Surestimation par rapport à FIGO 1988 et 2008 T2 sagittal T1gado tardif sagittal

30 Résultats : infiltration en fonction des séquences IRM Infiltration Histologie IRM T2 IRM T1 Gado Inf 50% Sup 50% * Degré d infiltration retenu au terme de l interprétation de la totalité de l examen IRM consensus définitif* Pas de différence significative entre le T2 et le T1 injecté, alors que dans la littérature les séquences T1 avec injection sont plus performantes Kinkel, Radiology 1999

31 Résultats : infiltration en fonction des pathologies associées Pathologies associées (myomes, adénomyose ) : 16/40 Infiltration Histologie Inf 50% 11 8 Sup 50% 3 7 IRM consensus définitif* Pas de pathologies associées : 24/40 Infiltration Histologie Inf 50% Sup 50% 9 11 IRM consensus définitif* Pas de différence significative, mais faible effectif

32 Difficultés (1) Myomes : tendance à la surestimation de l infiltration due à l hypovascularisation du myome Kinkel, Eur Radiol 2009 T2 axial T2 sagittal

33 Difficultés (2) Tumeurs soufflantes : tendance à la surestimation due à l amincissement «mécanique» du myomètre normal Kinkel, Eur Radiol 2009 T2 axial T1 gado tardif axial

34 Difficultés (3) Adénomyose : tendance à la surestimation par simulation d une infiltration myométriale Kinkel, Eur Radiol 2009 T2 sagittal T2 coronal T1 gado tardif

35 Conclusion L IRM est un examen d imagerie performant en préopératoire pour évaluer le degré d infiltration myométriale qui conditionne, avec le grade histologique, la réalisation ou non d une lymphadénectomie. Elle peut permettre d éviter la lymphadénectomie à des stades IA, ou des stades IB de bas grade. Dans notre étude les erreurs sont essentiellement des sur- estimations de cette infiltration. La classification 2008, en simplifiant la répartition des stades I (IA <50%, et IB 50%), améliore les performances diagnostiques de l IRM.