AXA Complémentaire Santé. Notice d information

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1 AXA Complémentaire Santé Notice d information 28 mars 2012

2 AXA Complémentaire Santé Notice d information I. Votre adhésion 2 II. Lexique 2 III. Les dispositions relatives a votre adhésion 2 1) Le contrat auquel vous adhérez 2 2) Les cotisations 3 a) Le montant des cotisations 3 b) Indexation annuelle des cotisations 3 c) Révision des cotisations. 3 d) Paiement et défaut de paiement des cotisations 3 3) Les réclamations 4 4) Le renoncement 4 5) La prescription 4 6) La législation relative au traitement des données à caractère personnel 5 IV. Les conditions d adhésion au contrat 5 1) Les régimes de Sécurité sociale acceptés 5 2) Groupe assuré 5 3) La durée de la garantie 5 a) Le début de la garantie 6 b) La fin de la garantie 6 V. Les dispositions relatives a la garantie frais de santé 6 1) Les bénéficiaires de la garantie 6 a) Définition des bénéficiaires 7 2) Modification des garanties 7 3) Risques couverts Risques exclus 8 a) Délais d attente 8 b) Nos remboursements de frais de santé 9 VI. Les garanties et documents nécessaires au règlement des prestations 10 1) Les prestations 10 2) Quelques informations supplémentaires 14 VII. Tableau des garanties 14 1

3 I. Votre adhésion Cette notice d information décrit les garanties pour lesquelles vous souscrivez à travers cette adhésion. Vous adhérez au contrat groupe souscrit par L Union Générale Interprofessionnelle de Prévoyance Sociale U.G.I.P.S. dont le siège est à Paris (75010) 5, rue du Colonel Fabien Et AXA France Vie S.A. au capital de ,50 euros, RCS Paris dont le siège est à Paris (75009) 26, rue Drouot. Ce contrat peut être demandé par simple demande auprès de l association ou de votre commercial. la Notice d information : Elles exposent l ensemble des dispositions du contrat Frais de santé ; elles précisent la liste des documents nécessaires au règlement de nos prestations. Votre Certificat d Adhésion : Il expose les montants de nos prestations, en fonction des différentes formules proposées, et le montant des différentes cotisations correspondantes. Il peut éventuellement prévoir des dérogations à ce qui est précisé dans la notice d information. II. Lexique Dans ce contrat, nous utilisons régulièrement les termes suivants : L adhérent est vous-même ; les bénéficiaires sont l adhérent et ses ayants-droit définis au chapitre «bénéficiaires de la garantie» ; L assureur est la société d assurance qui garantit le risque souscrit ; il sera le plus souvent désigné par nous. Année ou An : C est la période d une année d assurance de 12 mois entre 2 échéances principales. Par exemple, pour un contrat de date d échéance principale le 1 er mai, c est la période couverte chaque année entre le 1 er mai et le 30 avril suivant. Niveaux : o 1 : Essentiel ; o 2 : Classique ; o 3 : Renforcé ; o 4 : Confort ; o 5 : Sérénité. III. Les dispositions relatives a votre adhésion 1) Le contrat auquel vous adhérez Ce contrat est un contrat d assurance de groupe à adhésion facultative qui engage l association U.G.I.P.S., ses adhérents et nous, société d assurance. Il est régi par le Code des assurances. Notre autorité de contrôle est l Autorité de Contrôle des assurances et des Mutuelles, située 61, rue Taitbout, Paris. 2

4 Ce contrat a pour objet de garantir le remboursement total ou partiel des dépenses de santé décrites dans les pages suivantes et engagées entre la date de début et la date de fin de la garantie. Il est émis dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d assurance complémentaire de santé, dits «contrats responsables» défini aux articles L et L du Code de la Sécurité sociale et décrets correspondants. Ce contrat est souscrit dans le cadre de la loi du 11 février 1994, dite loi Madelin, qui autorise, pour les personnes relevant du régime obligatoire des travailleurs non salariés (TNS), non agricoles, la déductibilité fiscale des cotisations sous certaines limites et conditions. 2) Les cotisations a) Le montant des cotisations Le montant de la cotisation due par l adhérent pour chaque bénéficiaire de la garantie est fixé annuellement. Ce montant, éventuellement fonction de l âge et de la formule, est indiqué au certificat d adhésion. La première année, la cotisation est appliquée au prorata temporis entre la date d effet de l adhésion et l échéance principale. Le troisième enfant de moins de 18 ans, et les suivants jusqu au 5 ième inclu sont exonérés de la cotisation.. Dans le cadre de ce paragraphe est considéré uniquement le nombre d enfants de moins de 18 ans. Les enfants de 19 ans ou plus ne sont pas inclus dans le calcul. En cas de présence d un tarif par âge, les cotisations sont réajustées pour chaque bénéficiaire à compter de chaque échéance en fonction de son année de naissance. L âge est calculé par différence de millésimes. b) Indexation annuelle des cotisations Une indexation annuelle est effectuée à chaque échéance principale en fonction de la moyenne arithmétique des taux d'accroissement annuels de la consommation médicale totale des ménages (C.M.T.) publiée dans le rapport annuel des Comptes Nationaux de la Santé ; cette moyenne est calculée sur la base des taux d'accroissement des deux dernières années recensées dans ce rapport. La cotisation pourra aussi évoluer, compte tenu de la révision prévue au paragraphe ci-après. c) Révision des cotisations. Les cotisations peuvent également être révisées en fonction des résultats techniques du contrat. Les nouvelles cotisations qui en résultent sont applicables dès l échéance qui suit la date de mise en vigueur du nouveau tarif. d) Paiement et défaut de paiement des cotisations La cotisation est payable d'avance par acomptes, soit par Chèque, Carte Bancaire (acomptes mensuels uniquement) ou Prélèvement. Dans le cas où, pour un adhérent, un prélèvement serait refusé par deux fois dans l'exercice, le mode d'appel des cotisations de l'adhérent pourra être modifié en acomptes mensuels, trimestriels ou semestriels sans prélèvement. Vos cotisations incluent les taxes d assurance existantes ou établies postérieurement à la date d effet de votre contrat. Le paiement des cotisations doit être effectué par l adhérent dans les dix jours suivant leur échéance, l'adhésion restant en vigueur pendant ce délai. 3

5 En cas de non-paiement de la cotisation à l'expiration du délai de 10 jours indiqué à l'alinéa précédent, une lettre recommandée de mise en demeure est adressée par l'assureur ou son mandataire, à l'adhérent, lui accordant un nouveau délai de trente jours, à l'expiration duquel l'assurance est suspendue si la cotisation n'a pas été acquittée. L'adhésion est résiliée à défaut de paiement dans les dix jours qui suivent le délai de 30 jours précité, soit 40 jours après l envoi de la lettre recommandée de mise en demeure. De plus, conformément aux dispositions de l'article L du Code des assurances, le souscripteur peut exclure un adhérent du bénéfice du contrat, s'il cesse d'acquitter sa cotisation ou si le lien qui les unit est rompu, dans le respect des conditions prévues par cet article. 3) Les réclamations Les éventuelles réclamations doivent être adressées à votre conseiller. Si elles ne trouvaient pas satisfaction, les cas de litige seraient à adresser à notre Service Qualité - Relations Clientèle à l adresse suivante : AGEO Direct Réclamation AXA Complémentaire Santé 7 rue de Turbigo PARIS Si le désaccord subsistait notre Service Relations Clientèle proposerait alors un recours gratuit au Médiateur et indiquerait les modalités à suivre. Le Médiateur est une personne indépendante qui s engage à formuler un avis motivé dans les 3 mois suivant la date à laquelle il a été saisi. Son avis n engage pas les parties concernées qui restent libres de recourir aux juridictions compétentes. 4) Le renoncement Conformément aux articles L et L112-9 du Code des assurances, si le contrat a été conclu par un moyen de commercialisation à distance ou à domicile, l adhérent peut renoncer à son adhésion par lettre recommandée avec demande d avis de réception pendant le délai de 14 jours qui suit la date de souscription matérialisée par le paiement du comptant ou la signature de la demande d adhésion ou, à défaut, la signature sur le certificat d adhésion. 5) La prescription Le délai de prescription de toute action dérivant de votre contrat est de 2 ans à compter de l événement qui y donne naissance (articles L et L du Code des assurances). Ce point de départ peut être modifié : Si l adhérent prouve qu il a eu connaissance du sinistre à une date ultérieure ; Si l adhérent fait une déclaration du risque fausse, inexacte ou incomplète ; Si son action a pour cause le recours d un tiers à son encontre. La prescription peut-être interrompue : Par une citation en justice, un commandement ou une saisie ; 4

6 Par la désignation d experts à la suite d un sinistre ; Par l envoi d une lettre recommandée concernant le défaut de paiement de la prime ou le règlement de la prestation. 6) La législation relative au traitement des données à caractère personnel Lorsque les demandes d adhésion sont présentées par vos soins, vous vous engagez à communiquer, à nous même ou à notre mandataire, les informations concernant les adhérents dans le strict respect de la législation relative au traitement des données à caractère personnel en vigueur. Ces informations pourront être communiquées à nos réassureurs, aux organismes professionnels habilités, ainsi qu à tous ceux intervenant dans la gestion et l exécution de votre contrat. En retour, les adhérents ont un libre accès aux informations les concernant, conformément à la législation précitée. Pour les consulter, s y opposer, ou demander leur rectification, il leur suffit de se mettre en relation avec notre mandataire ou notre Service Relations Clientèle. IV. Les conditions d adhésion au contrat 1) Les régimes de Sécurité sociale acceptés Les régimes de Sécurité sociale acceptés par le présent contrat sont : Le Régime général de la Sécurité sociale (travailleurs salariés) et les régimes assimilés ; Les Régimes des Travailleurs Non Salariés ; Le régime des Travailleurs agricoles ; Le Régime local d Alsace-Moselle. 2) Groupe assuré Pour adhérer au contrat, vous devez : Répondre aux critères définis au certificat d adhésion ; Remplir une commande fournie par l assureur ; Lors de l adhésion, il peut être proposé à l adhérent plusieurs formules de garanties. Dans ce cas la formule de garantie retenue doit être identique pour tous les bénéficiaires. Elle est mentionnée sur la le certificat d adhésion. Les membres adhérents non salariés pouvant bénéficier du régime fiscal prévu par les articles 24 et 41 de la Loi n du 11 Février 1994, dite Loi Madelin, doivent également justifier qu'ils sont à jour du paiement des cotisations au titre des régimes obligatoires d'assurance maladie et d'assurance vieillesse, en produisant avec leur formulaire d'adhésion une copie de leur carte d'assuré social en cours de validité ainsi que l'attestation délivrée par la Caisse d'assurance Vieillesse. En cas de déclaration inexacte ou de non-respect de cette obligation l'adhésion est entachée de nullité et des peines sanctionnant cette infraction sont encourues par l'adhérent (Article L et R du Code de la Sécurité sociale). 3) La durée de la garantie 5

7 a) Le début de la garantie L assurance prend effet au premier jour qui suit la date de réception de la demande d adhésion par l assureur ou son mandataire. Nous remboursons les soins dont la date figurant sur le bordereau de la Sécurité sociale est comprise entre le début et la fin de la garantie. b) La fin de la garantie L'assurance prend fin pour chaque adhérent : A l échéance principale de l exercice d assurance au cours duquel il ne fait plus partie du groupe assuré ; A l échéance principale de l exercice d assurance au cours duquel intervient la demande de résiliation de l adhésion sous réserve que l adhérent l ait notifiée à l assureur, ou à son mandataire, par lettre recommandée au moins deux mois avant la date précitée. Toutefois l adhérent a la possibilité de résilier son adhésion dès qu il adhère à un régime complémentaire obligatoire d entreprise, sous réserve d en apporter la preuve. La résiliation sera effective au dernier jour du mois au cours duquel l assureur, ou son mandataire, en aura eu connaissance ; A l échéance principale de l exercice d assurance au cours duquel il a atteint son 70ème anniversaire de naissance pour les frais de cures thermales si cette garantie est prévue au certificat d adhésion cette disposition étant également applicable aux bénéficiaires ; En cas de cessation de paiement des cotisations, selon les modalités prévues à l article 4-4 ; En cas de résiliation du contrat. La cessation des garanties pour l adhérent entraîne celle des membres de sa famille, sauf en ce qui concerne le conjoint survivant et ses enfants tels que définis ci-dessous lorsque la cessation des garanties est consécutive au décès de l adhérent et sous réserve que le conjoint survivant acquitte normalement les cotisations correspondant aux garanties qui lui sont maintenues. Pour toute radiation d un ayant droit, l assuré devra justifier le motif de cette résiliation. Motifs de résiliation acceptés : départ à l étranger, changement de régime obligatoire, changement de situation familiale, adhésion à une mutuelle de groupe obligatoire, radiation à l échéance principale ou toute situation particulière acceptée par nous au cas par cas. L échéance principale est indiquée sur le certificat d adhésion et est en général la date anniversaire de la date d effet de l adhésion. V. Les dispositions relatives a la garantie frais de santé Lorsqu un bénéficiaire engage des dépenses de santé pour cause de maladie, de maternité ou d'accident, la garantie prévoit le versement de prestations définies au certificat d adhésion, qui s ajoutent aux remboursements de la Sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire, dans la limite des frais réels engagés. Les prestations de remboursement de frais de santé ont un caractère indemnitaire. Nous pouvons donc exercer toute action contre les tiers responsables de la situation du bénéficiaire pour recouvrer les sommes que nous avons engagées (article L du Code des assurances). 1) Les bénéficiaires de la garantie 6

8 a) Définition des bénéficiaires L adhérent et ses ayants droit inscrits au certificat d adhésion bénéficient de la garantie. Les ayants droit sont les membres de sa famille définis ci-après : Son conjoint non divorcé ni séparé judiciairement et bénéficiant d un régime de Sécurité sociale. Est assimilé au conjoint, dans le cas où la situation de l ayant droit ne correspond pas à celle décrite ci-dessus, son partenaire lié par un Pacte civil de solidarité ou, à défaut, son concubin, ni marié ni lié par un PACS à un tiers, s il bénéficie d un régime de Sécurité sociale. Selon le cas, une copie du Pacte civil de solidarité ou un justificatif de domicile commun devra nous être communiqué (pièce officielle : Facture téléphone, électricité, quittance de loyer libellée aux deux noms) ; Ses enfants et ceux de son conjoint : - S ils sont à leur charge au sens de la Sécurité sociale et sont âgés de moins de 20 ans, - S ils sont âgés de moins de 28 ans et s ils remplissent une des conditions suivantes : Etre affilié au régime de la Sécurité sociale des étudiants ; Suivre des études secondaires ou supérieures ou une formation en alternance ; Etre à la recherche d un premier emploi, inscrit à l ANPE et ayant terminé leurs études depuis moins de six mois ; les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage à l issue de leur formation sont considérées comme primo-demandeurs d emploi ; - Quel que soit leur âge, s ils perçoivent une des allocations pour adultes handicapés (loi du 30 juin 1975), sous réserve que cette allocation leur ait été attribuée avant leur 21ème anniversaire. En cas de changement de situation de famille, il est appliqué les dispositions suivantes : - En cas de mariage, le conjoint a la faculté d'adhérer au contrat, la date d'effet étant fixée au 1er jour du mois suivant la réception de la demande. Si celle-ci est formulée dans les 60 jours qui suivent le mariage, les garanties sont acquises sans délai d'attente. Dans le cas contraire les délais d attente, prévus ci-après, s appliquent. - En cas de naissance d'un enfant de l'assuré, les garanties sont accordées pour cet enfant, à effet de la de naissance de l enfant. Si la notification est effectuée dans les 60 jours qui suivent la date de la naissance, les garanties sont acquises sans délai d attente. Dans le cas contraire, les délais d attente, prévus ci-après, s appliquent. 2) Modification des garanties Lorsqu'il est proposé à l'adhérent plusieurs formules de garanties, celui-ci a la possibilité, à chaque trimestre civil deux fois par année, de modifier la formule retenue, sous réserve que celle-ci reste identique pour tous les bénéficiaires. La demande de changement doit être faite par écrit, au plus tard, DEUX MOIS avant le 1er jour du trimestre semestre civil au cours duquel les modifications sont envisagées. Toute demande de modification doit être présentée avant le jour où l adhérent atteint son 80ème anniversaire, l âge étant calculé par différence de millésime. Toute demande d augmentation de garantie donne lieu à application des délais d attente prévus ci-dessous pour le supplément des garanties demandé. Modification des garanties 7

9 L adhérent peut opter pour deux niveaux supérieurs au maximum (1 à 3 ou 2 à 4 ou 3 à 5). Les délais d attente s appliquent dès qu un module (A, B, C, D, E) supérieur est choisi, la garantie précédente restant en vigueur pour le calcul des prestations en cas de soins pendant ladite période. Les délais d attente s appliquent également en cas de changement d option. L adhérent peut opter deux fois dans la vie du contrat pour un module inférieur. Toute sortie du contrat est définitive. 3) Risques couverts Risques exclus Nous couvrons tous les risques d accident ou de maladie, à l exclusion des risques définis ci-après, étant précisé que ces exclusions ne s appliquent pas aux garanties visées à l article R du Code de la Sécurité sociale, afin de conserver au contrat sa qualité de «responsable» : - Les accidents qui sont le fait volontaire du bénéficiaire du contrat et de ceux qui résultent de mutilation volontaire ; - Les accidents et maladies occasionnes par une guerre civile ou étrangère, insurrection, émeute, complot, mouvement populaire, rixe, actes de terrorisme dans lesquels le bénéficiaire a pris une part active, étant précise que les cas de légitime défense et d'assistance a personne en danger sont garantis ; - Les frais pour les traitements et interventions chirurgicales de caractère esthétique nonconsécutifs à un accident ; - Les conséquences d une maternité non pathologique ; il est toutefois précisé qu au cas ou l accouchement donnerait lieu a un acte chirurgical couvert par le présent contrat, les frais de séjour seraient pris en charge a compter du 1 er jour ; - Les frais engagés pendant les périodes d'attente ; - Les accidents ou maladies dus a la transmutation du noyau de L'atome. Toutefois, les exclusions ci-après s appliquent à toutes les garanties : - Les frais antérieurs de 2 ans à la date de leur présentation ; - les frais dont la date effective des soins est antérieure a la date d'entrée en vigueur ou postérieure a celle de cessation des garanties. a) Délais d attente La prise en charge des frais par l'assureur entre en vigueur pour chacun des bénéficiaires admis à l'assurance : Aucun pour tous les niveaux «Essentiel», «Classique» et «Renforcé» sauf pour les garanties de la catégorie «Actes hors nomenclatures» pour lesquelles les délais d'attente s'applique pour tous les niveaux ; Pour les niveaux «Sérénité» et «Confort» et pour tous les niveaux de la catégorie «Actes hors nomenclatures», le délai d'attente est fixé ci-dessous : o 10 mois pour tous les frais ayant une relation avec l'état de grossesse, l'accouchement et ses complications éventuelles. 8

10 o 6 mois pour les soins et prothèses dentaires, l'orthopédie et les autres prothèses, l'optique et les cures thermales. o 3 mois pour les autres frais, à l'exclusion de ceux prévus au titre des garanties minimales à prendre en charge conformément aux articles L et L du Code de la Sécurité sociale et décrets correspondants (pharmacie, consultations, analyses et examens de laboratoire). Pendant le délai d attente les garanties sont alignées sur le niveau «Renforcé» sauf pour la catégorie «Actes hors nomenclatures» pour lesquels les garanties sont nulles pendant les délais d'attente. Les frais consécutifs à un accident ne sont pas soumis à délais d'attente. Les délais d attente peuvent être abrogés si l assuré bénéficiait déjà des niveaux de garantie souscrits dans sa précédente mutuelle si celle-ci n a pas cessé ses effets depuis plus de 2 mois. Pour cela le tableau des garanties de l ancienne mutuelle doit être fourni ainsi qu un certificat de radiation. En tout état de cause, l abrogation des délais d attente ou non est à l entière discrétion de l assureur. b) Nos remboursements de frais de santé Nous remboursons à l adhérent, en fonction des garanties et limites décrites dans le certificat d adhésion, les frais exposés par les bénéficiaires, s ils font l objet d une prescription médicale. Ces frais doivent avoir donné lieu à un remboursement de la Sécurité sociale ou de tout autre organisme assimilé. Les actes ou dépassements d honoraires qualifiés de hors nomenclature par la Sécurité sociale ne sont donc pas remboursés. Toutefois, certains frais qui figurent dans la nomenclature en vigueur ou dans la liste des produits et prestations remboursables, et qui n ont pas donné lieu à un remboursement de la Sécurité sociale, ouvrent droit à prestation, sous réserve qu ils soient réalisés en France et lorsque la mention en est expressément faite au certificat d adhésion. Nous ne prenons pas en charge les frais ayant fait l objet d un refus administratif de la Sécurité sociale, sauf mention contraire au certificat d adhésion. Le contrat est émis dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats d assurance complémentaire de santé, dits «contrats responsables» conformément aux articles L et L du Code de la Sécurité sociale et à leurs décrets d application. En conséquence : Il prévoit les obligations minimales de prise en charge des prestations liées aux consultations du médecin traitant et ses prescriptions ; Il ne prend pas en charge la minoration du remboursement de la Sécurité sociale et les dépassements autorisés d honoraires pour non-respect du parcours de soins ou refus d accès au dossier médical, ni les participations forfaitaires ; Il prend en charge au moins deux prestations de prévention ; et de manière générale, il respecte les obligations et interdictions de prise en charge définies dans ce cadre législatif et réglementaire. Les garanties de votre contrat sont automatiquement adaptées en cas de modification de celles-ci. Excepté le cas visé ci-dessus, les dépassements d honoraires ou frais excédant les bases de remboursement de la Sécurité sociale sont pris en charge s ils figurent sur le décompte de cette dernière et s ils ont été prévus au certificat d adhésion. 9

11 VI. Les garanties et documents nécessaires au règlement des prestations Dans tous les cas, si son décompte de Sécurité sociale nous est télétransmis, le bénéficiaire n a pas à nous le faire parvenir. Les prestations décrites ci-après ne sont couvertes que si elles sont expressément mentionnées au certificat d adhésion. Nous prenons en charge les frais suivants réalisés entre la date de début et la date de fin de garantie. 1) Les prestations Les prestations Les documents à nous transmettre La médecine courante Les consultations, les visites, les actes techniques médicaux et les actes de chirurgie ; Les actes pratiqués par les auxiliaires médicaux ; L original du décompte de la Sécurité sociale. Les examens médicaux (analyses biologiques, radiographie, actes d imagerie, échographie et doppler). La prévention Les vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale et prescrits par un médecin dans les conditions prévues par leur autorisation de mise sur le marché ; Un examen de dépistage de l hépatite B La prescription médicale. Un détartrage annuel complet sus et sous gingival des dents (en deux séances maximum) ; Les frais de transport La pharmacie Le dentaire Les consultations et les soins courants ; L original du décompte de la Sécurité sociale L original du décompte de la Sécurité sociale (sauf si le bénéficiaire utilise le tiers payant) Facture à fournir pour toute demande dont le montant est supérieur à 600 pour les niveaux 4 et 5 10

12 Les prothèses et inlays onlays pris en charge par la Sécurité sociale ; Les frais d orthopédie dento-faciale (orthodontie) pris en charge par la Sécurité sociale ; Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale cités ci-après et réalisés en France, avec des limites par année et par bénéficiaire : o Parodontie o Scellement de sillon o Piliers de bridge sur dent saine, sur la base d un forfait ; o Les implants dentaires sur la base d un forfait comprenant : La pose de l implant (phase opératoire) ; Le faux moignon implantaire ; La couronne sur implant. Facture à fournir Pour les prothèses et les actes hors nomenclature, l original de la facture détaillée de tous les actes. L optique La monture, Les verres (par paire) (Remboursement limité à une paire de lunettes par année et par bénéficiaire, pour un verre la garantie est réduite de moitié) L original du décompte de la Sécurité Sociale. Pour les lunettes : L original de la facture le devis préalable s il conditionne la prestation. Les lentilles de contact correctrices prises en charge ou non par la Sécurité sociale (remboursement limité par année et par bénéficiaire) L opération de la myopie et de l hypermétropie par laser, prise en charge ou non par la Sécurité sociale (par œil). L auditif Pour les lentilles : L original de la prescription médicale datant de moins de 2 ans (ou une photocopie en cas de renouvellement) pour les lentilles qui ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale et l original de la facture. L original du décompte de la Sécurité Sociale. 11

13 Les prothèses auditives Garantie correspondant à l appareillage d une oreille, dans la limite d un équipement stéréophonique (deux oreilles) tous les quatre ans, par bénéficiaire En cas de dépassement du tarif de la Sécurité sociale, la facture détaillée. Les appareillages et prothèses diverses (Autres que les prothèses dentaires et auditives) L original du décompte de la Sécurité sociale En cas de dépassement du tarif de la Sécurité sociale, la facture détaillée L hospitalisation médicale et chirurgicale Les frais de séjour, y compris les produits de la LPP (Liste des Produits et Prestations) facturables et les spécialités pharmaceutiques ; Les honoraires médicaux et chirurgicaux ; Le forfait journalier ; La chambre particulière ; Le lit d accompagnant d un enfant de moins de 16 ans. Nous prenons en charge les frais, exposés en établissement public ou privé, liés à une hospitalisation médicale ou chirurgicale ayant donné lieu à une intervention de la Sécurité sociale. Les frais exposés pour un traitement ou une surveillance particulière effectués dans le cadre de l hospitalisation à domicile sont également pris en charge. Selon la facturation dont relève l établissement : L original du «bordereau 615 C» acquitté ; L original de la facture ; L avis des sommes à payer, accompagné de l attestation de paiement ; Dans tous les cas, les notes de dépassement d honoraires. L indemnisation : Des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre de séjours pris en charge par la Sécurité sociale et consécutifs à une hospitalisation ; Des frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale ; est limitée à 30 jours par année. Les frais d hospitalisation liés à un 12

14 accouchement sont pris en charge à partir du 6ième jour d hospitalisation, les 5 premiers jours étant pris en charge au titre du forfait maternité. En cas de césarienne, les frais (y compris les dépassements d honoraires) sont pris en charge dès le premier jour au titre de l hospitalisation. La médecine douce Consultations ostéopathes, chiropracteurs, acupuncteurs, diététiciens, dans la limite globale de 3 séances par année et par bénéficiaire. Les cures thermales Les frais médicaux, Les frais de séjour, Les frais de transport. L original de la facture L original : Du décompte de la Sécurité sociale ; Des factures. La maternité Les frais d'accouchement (et des cinq premiers jours d'hospitalisation) d'une bénéficiaire de la garantie, inhérents à une naissance survenue pendant la période d'assurance ouvrent droit à une indemnité forfaitaire, éventuellement limitée aux frais réels, à l'exclusion de toute autre prestation, pour l'ensemble des frais suivants : honoraires médicaux sauf honoraires chirurgicaux en cas d'accouchement sous césarienne, frais de séjour (y compris chambre particulière). Les honoraires chirurgicaux en cas d'accouchement sous césarienne sont indemnisés au titre de l'hospitalisation médicale et chirurgicale. Une copie de l acte de naissance de l enfant Selon la facturation dont relève l établissement : l original du «bordereau 615 C» acquitté ; L original de la facture ; Dans tous les cas, les notes de dépassement d honoraires. Le montant du forfait est doublé en cas de naissances multiples. Étiopathes : Ces consultations ne sont pas garanties. En revanche les consultations d acupuncteurs sont couvertes, sous réserve qu ils soient médecins et inscrits au Conseil de l ordre des Médecins. Chiropracteurs : Les séances de chiropraxie non prises en charge par la sécurité sociale sont garanties sous réserve que les praticiens soient titulaires d un diplôme délivré par une école en France dont la formation est 13

15 conforme aux exigences de l Union européenne de Chiropraticiens ou par un institut en France agréé par l Union européenne de Chiropraticiens et membres de l Association Française de Chiropratique (AFC). Ostéopathes : Ils doivent être titulaires du titre d ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession. Hospitalisation : Les honoraires sont limités à 450% de la BR. Les frais de séjour dans les établissements non conventionnés sont pris en charge à hauteur de 80% et dans la limite de 450% de la BR. Est limitée à 30 jours par année l indemnisation : Des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre de séjours pris en charge par la Sécurité sociale et consécutifs à une hospitalisation ; Des frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale ; Accouchement : Les frais d hospitalisation liés à un accouchement sont pris en charge à partir du 6ème jour d hospitalisation, les 5 premiers jours étant pris en charge au titre du forfait maternité. En cas de césarienne, les frais (y compris les dépassements d honoraires) sont pris en charge dès le premier jour au titre de l hospitalisation. Optique : La garantie est exprimée pour 2 verres Dentaire hors nomenclature : Les postes suivants ne sont pas garantis : Test salivaire ; Vernis fluoré. 2) Quelques informations supplémentaires Nous pouvons être amenés à demander une copie de la pièce d identité en cours de validité du bénéficiaire ou un extrait de son acte de naissance datant de moins de trois mois. Nous conserverons les pièces justificatives que le bénéficiaire nous transmettra. A défaut des pièces justificatives, nous considérons que les dépenses réelles n'ont pas excédé le tarif de la Sécurité sociale. La facture doit comporter la mention " acquittée " et détailler les prestations, le prix et la date à laquelle ces prestations ont été réalisées. Nous pouvons vous demander, si besoin, toute autre pièce, examen ou acte nécessaire à l'application de votre garantie et, notamment, la preuve de la qualité d'ayant droit de l'adhérent. VII. Tableau des garanties Les remboursements présentés incluent ceux de la Sécurité sociale, sauf mention contraire. Nous remboursons certaines prestations même refusées par la Sécurité sociale. Ces cas particuliers sont spécifiés ci-dessous. Nos prestations sont calculées acte par acte et ne peuvent excéder les frais réellement exposés ; elles sont, en tout état de cause, limitées à la différence entre les frais exposés et les prestations correspondantes de la sécurité sociale et de tout autre organisme. 14

16 Regime de base obligatoire plus complémentaire Essentiel Classique Renforcé Confort Sérénité A - Soins de ville Modules Niveau 1 Garantie A-1 Niveau 2 Garantie A-2 Niveau 3 Garantie A-3 Niveau 4 Garantie A-4 Niveau 5 Garantie A-5 Consultations, visites Soins dentaires (Hors Inlay/Onlay) Radiologie, analyses, auxilliaires médicaux, spécialistes Transport accepté par la Sécurité Sociale Prothèses médicales et orthopédie Prothèse auditive (Hors entretien) Pharmacie remboursée par la Sécurité Sociale Tiers payant Actes de prévention Détartrages complets sus et sous gingival (effectués en 2 séances maximum) Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351) B - Hospitalisation Hospitalisation médicale, chirurgicale et obstétrique (*) - Etablissements conventionnés - Etablissements non conventionnés Forfait journalier (*) Chambre particulière (*) Lit d'accompagnant jusqu'à 16 ans (12 jours max) (*) : limité à 45 jours / an pour les adhérents de 70 ans et plus 100% Base de remboursement SS 125% Base de remboursement SS 175% Base de remboursement SS 250% Base de remboursement SS 100% Base de remboursement SS 125% Base de remboursement SS 175% Base de remboursement SS 250% Base de remboursement SS 100% Base de remboursement SS 125% Base de remboursement SS 175% Base de remboursement SS 250% Base de remboursement SS 100% Base de remboursement SS 125% Base de remboursement SS 175% Base de remboursement SS 250% Base de remboursement SS 100% Base de remboursement SS 125% Base de remboursement SS 175% Base de remboursement SS 250% Base de remboursement SS 100% Base de remboursement SS 125% Base de remboursement SS 175% Base de remboursement SS 250% Base de remboursement SS 100% ticket modérateur base TFR 100% ticket modérateur base TFR 100% ticket modérateur base TFR 100% ticket modérateur base TFR Inclus Inclus Inclus Inclus 100% Base de remboursement SS 125% Base de remboursement SS 175% Base de remboursement SS 250% Base de remboursement SS 100% Base de remboursement SS 125% Base de remboursement SS 175% Base de remboursement SS 250% Base de remboursement SS Garantie B-1 Garantie B-2 Garantie B-3 Garantie B-4 100% Base de remboursement SS 150% Base de remboursement SS 200% Base de remboursement SS 300% Base de remboursement SS 100% Base de remboursement SS 150% Base de remboursement SS 200% Base de remboursement SS 300% Base de remboursement SS 100 % des frais réels 100 % des frais réels 100 % des frais réels 100 % des frais réels Non Non Non % ticket modérateur base TFR Inclus Garantie B % des frais réels * 80 % des frais réels * 100 % des frais réels C - Optique Garantie C-1 Garantie C-2 Garantie C-3 Garantie C-4 Garantie C-5 Enfants Adultes Enfants Adultes Enfants Adultes Verres unifocaux Verres multifocaux Monture Lentilles acceptées ( forfait annuel) Lentilles refusées y compris jetables (Forfait annuel) _ Plafond optique par année et par bénéficiaire (Sauf évolution de la correction supérieure à 0,5 ) 1 équipement/ an pour les adultes 2 équipements/ an pour les enfants 1 équipement/ an pour les adultes 2 équipements/ an pour les enfants 1 équipement/ an pour les adultes 2 équipements/ an pour les enfants 1 équipement/ an pour les adultes 2 équipements/ an pour les enfants 1 équipement/ an pour les adultes 2 équipements/ an pour les enfants D - Dentaire Garantie D-1 Garantie D-2 Garantie D-3 Garantie D-4 Garantie D-5 Prothèses dentaires (inscrites à la nomenclature de la Sécurité Sociale): Orthodontie prise en charge par le RO Inlay/Onlay Inlay core Inter de bridge Plafond dentaire première année par bénéficiaire Bonus fidélité : Plafond dentaire deuxième année par bénéficiaire Bonus fidélité : Plafond dentaire deuxième année et suivante par bénéficiaire 100% Base de remboursement SS 200% Base de remboursement SS 300% Base de remboursement SS 100% Base de remboursement SS 200% Base de remboursement SS 300% Base de remboursement SS 350% Base de remboursement SS _ 100% Base de remboursement SS % Base de remboursement SS 100% Base de remboursement SS 150% base de remboursement SS 150% Base de remboursement SS % Base de remboursement SS % Base dce remboursement SS E - Actes hors nomenclature Actes et soins médicaux non remboursés par la Sécurité Sociale Remboursement maximum pour l'ensemble des garanties / an / bénéficiaire: Garantie E-1 Garantie E-2 Garantie E-3 Neant Garantie E Garantie E Ostéopathes,diététiciens, chiropracteurs, : Forfait / an / bénéficiaire Vaccins prescrits dans la limite de Médicaments prescrits (ex: homéopathie, sevrage tabagique, contraceptif ) forfait/ an / bénéficiaire Dentaire _ 20 maxi 3 séances 30 maxi 4 séances 40 maxi 5 séances _ 12% pmss 12% pmss 12% pmss maxi 5 séances 12% pmss 125 Implant racine (acte hors nomenclature) Pilier implantaire (acte hors nomenclature) Nombre d'implants pris par an Parodontie (acte hors nomenclature) forfait / an / bénéficiaire Scellement du sillon/dent forfait / an / bénéficiaire _ _ _ _ Vision Chirurgie de l'œil : forfait / an / bénéficiaire Maternité Forfait _ Cure thermale (jusqu'à 70 ans) Forfait _ * Honoraires limités à 450% de la BR en secteurs conventionné ou non. Frais de séjour limités 450% de la BR en secteur non conventionné